我國老年患者術后譫妄危險因素的系統評價

袁曉麗，江智霞，宋凌霞，楊 莉，何 英，羅公印

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·醫學循證·

我國老年患者術后譫妄危險因素的系統評價

袁曉麗，江智霞，宋凌霞，楊 莉，何 英，羅公印

目的 探討我國老年患者術后譫妄的危險因素，為臨床制定干預措施提供依據。方法 檢索萬方數據資源系統、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普信息資源系統(VIP)，收集建庫至2013年12月公開發表的關于老年患者術后譫妄危險因素研究文獻，按納入和剔除標準進行篩選，采用RevMan 5.2軟件對病例對照文獻進行Meta分析，對病例總結文獻統計各危險因素的發生率。結果 共納入16篇文獻，其中病例對照8篇，病例總結8篇。病例對照文獻累計病例353例、對照2 008例。老年術后譫妄各因素合并OR值(95%CI)分別為：低氧血癥2.58(1.59，4.18)、合并肺部感染4.76(1.36，16.67)、合并高血壓2.16(1.20，3.89)、合并冠心病1.50(0.82，2.73)、術后疼痛3.18(1.63，6.20)、全身麻醉3.64(0.94，14.11)、手術時間32.30(-37.67，102.27)、高齡(≥70歲)0.99(-0.46，2.45)。Meta分析結果顯示，低氧血癥、合并肺部感染、合并高血壓、術后疼痛是老年患者術后譫妄的危險因素(P<0.05)。病例總結文獻累計病例共404例，其中低氧血癥、合并高血壓的發生率較高，分別為62.6%(253例)、55.9%(226例)。結論 術前合并高血壓、肺部感染，術后低氧血癥、疼痛是老年患者術后譫妄的危險因素。

老年人；譫妄；危險因素；系統評價；Meta分析

袁曉麗，江智霞，宋凌霞，等.我國老年患者術后譫妄危險因素的系統評價[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1197-1202.[www.chinagp.net]

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譫妄是一種急性器質性腦綜合征，是老年人術后常見和重要的并發癥，其發生率為8%～78%。術后譫妄不但會增加壓瘡、肺部感染、跌傷及靜脈血栓等的發病率和死亡率，而且能引發患者抑郁或自殘，延長患者的住院日。由于學術界對術后譫妄的發病機制、流行病學狀況、診斷、治療等尚無統一的認識[1-2]，其危險因素的研究結果也不盡相同。2000年前希波克拉底將譫妄定義為急性的精神混亂狀態，明顯的認知與注意的全面損害[3]；《國際疾病分類》第10版(ICD-10)將其精煉為精神運動紊亂、睡眠覺醒周期紊亂以及情感障礙；美國《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM-IV)將譫妄定義為短暫的急性波動的意識紊亂狀態，伴隨著注意力、認知功能和對外界感知能力的下降。本研究采用系統評價對病例對照研究進行定性和定量的評價，并對病例總結及病例報道進行統計，探討老年患者術后譫妄的危險因素。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索萬方數據資源系統、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普信息資源系統(VIP)，收集老年患者術后譫妄的影響因素。采用主題詞與自由詞相結合的方式，經反復預檢后確定檢索詞為老年/高齡、患者/病人、術后譫妄、影響因素/相關因素。檢索過程輔以參考文獻追溯法，檢索年限為建庫至2013年12月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 病例對照文獻納入與排除標準 (1)國內公開發表的關于年齡≥60歲老年患者術后譫妄危險因素的研究性文獻；(2)對疾病診斷及研究因素的定義基本相似，譫妄的診斷符合美國DSM-IV譫妄診斷標準；(3)有開展研究的具體時間、地點；(4)研究設計方法及樣本量明確；(5)剔除文獻質量差、重復發表的文獻，原始數據不完整而無法利用的文獻。

1.2.2 病例總結文獻納入與排除標準 (1)符合美國DSM-IV譫妄診斷標準的病例；(2)或有高度懷疑的病因，且有明確的描述；(3)剔除病因描述不清，診斷證據不足的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。提取內容包括：文獻第一作者、發表時間、研究對象年齡分布、總樣本量、老年患者術后譫妄的發生率、譫妄組例數、對照組例數、老年患者術后譫妄各影響因素的名稱、相關原始數據等。

1.4 方法學質量評價 采用Wells等[4]提供的文獻質量評價標準紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入文獻從研究人群的選擇方法、組間可比性、暴露因素的測量3個方面進行質量評價，滿分為 10 分，≥8分為高質量文獻，7分為較高質量文獻，6分為中等質量文獻，≤5分為低質量文獻。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.2軟件進行統計分析，對符合納入標準的文獻進行異質性檢驗，計算其合并的OR值及相應的95%CI，當各研究結果之間具有同質性，則選擇固定效應模型，反之則選擇隨機效應模型。若合并分析后P<0.05，考慮因素與老年患者術后發生譫妄相關。通過改變數據分析模型進行敏感性分析，若改變模型前后合并效應量變化不明顯，說明合并結果較為穩健可信，反之則可信度不高。對于病例總結及病例報道文獻，則對老年患者術后譫妄中各危險因素的發生比例進行分析，比較高危因素的發生情況。

2 結果

2.1 納入文獻概況 共檢索到相關文獻59篇，剔除重復報道或信息量不全的文獻后獲得44篇，通過閱讀題目和摘要后，初篩獲得文獻36篇，進一步閱讀全文，根據納入和排除標準進行篩選，最終納入本研究文獻16篇。文獻篩選流程及結果見圖1。其中，病例對照文獻8篇，病例總結文獻8篇。兩類文獻共研究了26個危險因素(見表1、2)。

2.2 文獻的質量評價 按照NOS質量評價標準對納入的16篇文獻進行評價，8篇病例對照文獻總體質量較高，其中高質量文獻2篇、較高質量文獻3篇、中等質量文獻2篇、低質量文獻1篇。8篇病例總結研究文獻總體質量較低，其中較高質量文獻1篇，中等質量文獻3篇，低質量文獻4篇。

2.3 病例對照文獻的Meta分析結果

2.3.1 各危險因素對老年患者術后譫妄發生的影響

2.3.1.1 低氧血癥 共3篇文獻[5，7，10]報道了低氧血癥對老年患者術后譫妄發生的影響，通過異質性檢驗，提示同質(I2=0，P=0.46)，采用固定效應模型，合并OR值為2.58〔95%CI(1.59，4.18)〕，Meta分析結果顯示低氧血癥是老年患者術后譫妄發生的高危因素(P<0.05，見圖2)。

2.3.1.2 術前合并肺部感染 共2篇文獻[7，9]報道了術前合并肺部感染對老年患者術后譫妄發生的影響，由于異質性的存在(I2=67%，P=0.08)，采用隨機效應模型，合并OR值為4.76〔95%CI(1.36，16.67)〕，Meta分析結果顯示術前合并肺部感染是老年患者術后譫妄發生的高危因素(P<0.05，見圖3)。2.3.1.3 術前合并高血壓 共2篇文獻[7，9]報道了術前合并高血壓對老年患者術后譫妄發生的影響，通過異質性檢驗，提示同質(I2=0，P=0.80)，采用固定效應模型，合并OR值為2.16〔95%CI(1.20，3.89)〕，Meta分析結果顯示術前合并高血壓是老年患者術后譫妄發生的高危因素(P<0.05，見圖4)。

表1 納入病例對照文獻的基本特征

表2 納入病例總結文獻的基本特征

注：CNKI=中國期刊全文數據庫，VIP=維普信息資源系統

圖1 文獻篩選流程及結果

Figure 1 Screening process of literature and results

圖2 低氧血癥與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 2 Meta-analysis forest plots of hypoxemia and elderly patients with postoperative delirium

圖3 術前合并肺部感染與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 3 Meta-analysis forest plots of preoperative pulmonary infection and elderly patients with postoperative delirium

2.3.1.4 術前合并冠心病 共2篇文獻[7，9]報道了術前合并冠心病對老年患者術后譫妄發生的影響，通過異質性檢驗，提示同質(I2=0，P=0.37)，采用固定效應模型，合并OR值為1.50〔95%CI(0.82，2.73)〕，Meta分析結果顯示術前合并冠心病對老年患者術后譫妄發生的影響無統計學意義(P>0.05，見圖5)。

圖4 術前合并高血壓與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 4 Meta-analysis forest plots of preoperative hypertension and elderly patients with postoperative delirium

圖5 術前合并冠心病與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 5 Meta-analysis forest plots of preoperative coronary heart disease and elderly patients with postoperative delirium

2.3.1.5 全身麻醉 共2篇文獻[7，9]報道了全身麻醉對老年患者術后譫妄發生的影響，通過異質性檢驗，提示同質(I2=0，P=0.98)，采用固定效應模型，合并OR值為3.64〔95%CI(0.94，14.11)〕，Meta分析結果顯示全身麻醉對老年患者術后譫妄發生的影響無統計學意義(P>0.05，見圖6)。

2.3.1.6 年齡≥70歲 共4篇文獻[7-9，11]報道了年齡≥70歲對老年患者術后譫妄發生的影響，由于異質性的存在(I2=56%，P=0.08)，采用隨機效應模型，合并OR值為0.99〔95%CI(-0.46，2.45)〕，Meta分析結果顯示年齡對老年患者術后譫妄發生的影響無統計學意義(P>0.05，見圖7)。

圖6 全身麻醉與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 6 Meta-analysis forest plots of general anesthesia and elderly patients with postoperative delirium

圖7 年齡≥70歲與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 7 Meta-analysis forest plots of age ≥70 years old and elderly patients with postoperative delirium

2.3.1.7 術后疼痛 共2篇文獻[7，10]報道了術后疼痛對老年患者譫妄發生的影響，通過異質性檢驗，提示同質(I2=0，P=0.63)，采用固定效應模型，合并OR值為3.18〔95%CI(1.63，6.20)〕，Meta分析結果顯示術后疼痛是老年患者譫妄發生的高危因素(P<0.05，見圖8)。

2.3.1.8 手術時間 共2篇文獻[8，11]報道了手術時間對老年患者術后譫妄發生的影響，由于異質性的存在(I2=100%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型，合并OR值為32.30〔95%CI(-37.67，102.27)〕，Meta分析結果顯示手術時間對老年患者術后譫妄的影響無統計學意義(P>0.05，見圖9)。

2.3.2 敏感性分析結果 由于文獻量納入過少，本研究通過改變數據分析模型進行敏感性分析，對上述危險因素變換效應合并模型后，合并效應值均非常相近，說明其分析結果穩健可信(見表3)。

圖8 術后疼痛與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 8 Meta-analysis forest plots of postoperative pain and elderly patients with postoperative delirium

圖9 手術時間與老年患者術后譫妄發生的Meta分析森林圖

Figure 9 Meta-analysis forest plots of operation time and elderly patients with postoperative delirium

表3 敏感性分析結果

注：RR-Fixed與RR-Random分別代表固定效應模型與隨機效應合并值

2.4 病例總結文獻分析結果 8篇病例報道文獻累計總結了404例術后發生譫妄的老年患者，涉及18個危險因素，其中低氧血癥、合并高血壓的發生率較高，分別為62.6%、55.9%(見表4)。

表4 病例總結文獻統計分析(n=404)

3 討論

3.1 老年患者術后譫妄危險因素 譫妄的流行病學研究始于19世紀40年代，最早由Engel和Romano進行，以后有不少學者進行過這方面的調查，但由于研究方法、患者選擇、診斷標準等方面有很大差異，因此結果各不相同[1]。本研究通過8篇病例對照文獻的Meta分析及8篇病例總結文獻統計，得出術前合并高血壓、肺部感染，術后低氧血癥、疼痛是發生譫妄的高危因素。

老年人伴隨年齡的增長，各項生理功能尤其是大腦功能發生退化，使中樞神經遞質乙酰膽堿的合成降低，可能是譫妄發生的一個重要原因。有對比性研究顯示,>65歲的老年患者術后譫妄發生率較年輕人高 4～10倍,>75歲患者則較65～75歲患者高3倍[21]。本研究病例對照文獻[7-9,11]認為高齡(≥70歲)是術后譫妄發生的危險因素，但文獻[9]顯示年齡增加并不是術后譫妄的危險因素。本研究將其合并分析，未得出高齡(≥70歲)是老年術后譫妄危險因素的結論，且病例總結文獻中≥70歲病例老年術后譫妄的發生率僅為16.6%。

由于長期高血壓不僅影響了患者的記憶力及抽象推理能力，使其注意力減退，且高血壓患者腦血管自動調節功能受損，壓力-血流曲線右移，對血壓變化更為敏感，當血壓下降時容易造成腦缺血、缺氧，從而導致譫妄。肺部感染時患者因有效通氣量減少，影響腦部供血供氧,也易發生譫妄。Oh 等[22]研究表明，血清中血糖水平與譫妄的發生呈正相關，控制血糖可以降低譫妄的發生率。在病例對照研究中，文獻[7]認為術前合并肺心病、肺部感染是發生術后譫妄的獨立危險因素，文獻[9]認為術前合并高血壓、糖尿病也是老年患者發生術后譫妄的獨立危險因素，而文獻[8]并未發現術前合并疾病是譫妄的顯著性危險因素。由于僅1篇文獻涉及糖尿病為老年患者術后譫妄的危險因素研究，故未對其合并分析。將術前合并肺心病、肺部感染、高血壓危險因素進行合并分析，得出術前合并高血壓、肺部感染在老年術后譫妄危險因素中是非常重要的。病例總結文獻中，低氧血癥、合并高血壓病例老年術后譫妄發生率均較高，分別為62.6%、55.9%。

有研究對麻醉藥分析認為苯二氮類和丙泊酚對中樞神經系統的氨基丁酸受體有高度親和力,可能通過氨基丁酸的擬態性效應而引起多種神經遞質的改變,促使譫妄的發生[23]。另有研究顯示全身麻醉與術后譫妄發生有關，麻醉導致腦代謝減低，可能是譫妄發生的原因[24]。但也有研究認為全身麻醉與術后譫妄的發生無關[25]。本研究病例對照文獻[7]顯示，全身麻醉為老年患者發生術后譫妄的獨立危險因素，而文獻[9]認為不同的麻醉方式對老年術后譫妄的發生無明顯影響。本研究將其合并分析，結果顯示全身麻醉對老年術后譫妄的影響無統計學意義。從總結文獻數量及病例數(33.7%，136/404)來看，全身麻醉是導致老年術后譫妄的前三位危險因素之一，由此，全身麻醉作為老年術后譫妄的高危因素有待進一步探索。

疼痛屬急性應激反應，應激狀態下血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增加，導致腦血流加速、氧耗增加，影響腦細胞的代謝功能，使細胞相互交換信息的能力下降，術后疼痛是機體對傷害性刺激的反應，可導致神經內分泌功能改變，尤其是血清皮質醇過度分泌可抑制海馬皮層，導致認知功能障礙[26],從而導致譫妄。此外，術后疼痛可嚴重影響患者的睡眠，致使睡眠周期紊亂，睡眠剝奪也可促使譫妄的發生。病例對照文獻[10]認為術后疼痛是譫妄發生的危險因素，而文獻[7]并沒得到相同結論。本研究將其合并分析，結果顯示術后疼痛是老年術后譫妄非常重要的危險因素。

老年患者術后因呼吸功能下降或術后心腦血管疾病引起的腦血流障礙均可引起低氧血癥,低氧血癥與術后譫妄有顯著的相關性，并且是術后早期大腦功能失調的一種促發因子[27],Roeeaberg等[28]研究認為術后缺氧是引起精神障礙的重要因素，認為充分吸氧可以預防術后譫妄。另一項92例手術患者的研究發現，有42%的患者發生譫妄，最常見于術后第2天，主要與術后第1天的缺氧程度有關[29]。病例對照文獻[5,7,10]將低氧血癥納入老年患者術后譫妄的危險因素分析，結果均顯示低氧血癥是老年患者術后譫妄的危險因素。且從總結文獻數量及病例數(62.6%，253/404)來看，結論均一致。

3.2 老年患者術后譫妄的干預措施 譫妄的處理關鍵在于預防，要盡量去除可能誘發譫妄的危險因素[30]。但由于譫妄的特點為急性起病，通常在數小時內或數日內發生，病情波動大，癥狀常在24 h內出現、加重、減輕或消失，有明顯的波動性，在日常臨床工作中術后譫妄易被低估，很大一部分譫妄被漏診[9]。針對以上危險因素，醫務人員應制定有效的干預措施：(1)術前對高齡患者各器官功能進行全面、準確的評估，并對合并疾病積極治療，改善全身狀況，降低譫妄的發生率或減輕術后譫妄的嚴重程度。(2)術中、術后密切監測血氣、電解質，維持水電解質酸堿平衡，保持循環穩定。(3)預防性鎮痛，注意對疼痛的控制，減少相應的神經遞質釋放，預防譫妄的發生。慎用大劑量激素類和嗎啡類鎮痛藥物。(4)將預防性氧療列為常規，防治肺部感染、低氧血癥發生。(5)對已出現譫妄躁動、幻覺等患者采取安全防護措施，加強巡視，確保患者安全。嚴格按照醫囑給予鎮靜、鎮痛藥物治療，做到準確、有效。密切觀察患者生命體征、意識、精神變化，正確評估病情的好轉與惡化。(6)將譫妄每日評估納入術后護理常規，提升醫務人員對譫妄患者的早期預防和識別能力，從而降低譫妄的發生率。

3.3 本系統評價的局限性及對今后的啟示 本研究通過系統評價，綜合得出術前合并高血壓、肺部感染，術后低氧血癥、疼痛是老年患者術后發生譫妄的高危因素。但由于我國目前關于老年患者術后發生譫妄多因素流行病學研究報道不多且質量不高，能夠納入研究的文獻數量相對較少，對于估計發表偏倚意義不大，故筆者未對失效安全數進行估計，這可能導致檢驗效能偏低，影響系統評價的真實性，尚需更多大樣本、高質量隨機對照進行驗證。

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(本文編輯：崔沙沙)

Risk Factors of Postoperative Delirium in Elderly Patients in China:A Systematic Review

YUANXiao-li,JIANGZhi-xia,SONGLing-xia,etal.

NursingDepartmentofZunyiMedicalCollegeAffiliatedHospital,Zunyi563003,China

Objective To systematically review the risk factors of postoperative delirium of elderly patients,which provides the evidence for making the intervening clinic measures.Methods Such databases as Wanfang,CNKI and VIP were electronically searched to collect research literatures from the database building to December 2013 about the risk factors of postoperative delirium of elderly patients,which were screened according to the inclusion and elimination criteria.Then,meta-analysis was performed by RevMan 5.2 Software to analyze the prevalence of high risk factors for postoperative delirium of elderly patients.Results 16 literatures were involved including 8 case-controls(involving 353 cases and 2 008 controls) and 8 case-series.TheOR(95%CI) values of risk factors of postoperative delirium were as follows：Hypoxemia 2.58(1.59，4.18),with lung infection 4.76(1.36，16.67),with hypertension 2.16(1.20，3.89),with coronary heart disease 1.50(0.82,2.73),postoperative pain 3.18(1.63，6.20),general anesthesia 3.64(0.94，14.11),operation time 32.30(-37.67，102.27) and older ages(≥70) 0.99(-0.46，2.45).The results of meta-analysis showed that hypoxemia,lung infection,hypertension and postoperative pain were the high risk factors of postoperative delirium,with significant difference(P<0.05).The results of 404 cumulative cases showed that the incidences of hypoxemia and complication with hypertension were 62.6%(253 cases) and 55.9%(226 cases),which were relatively higher than others.Conclusion Preoperative hypertension and lung infection and postoperative hypoxemia and pain are the high risk factors of delirium.

Aged;Delirium;Risk factors;Systematic review;Meta-analysis

貴州省國際科技合作計劃項目(黔科合外G字[2010]7033號)；遵市科合社字(2014)65號

563003貴州省遵義市，遵義醫學院附屬醫院護理部

江智霞，563003貴州省遵義市，遵義醫學院附屬醫院護理部；E-mail:jzxhl@126.com

R 473.74

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.024

2014-11-08；

2014-12-25)