川崎病并發胰腺炎診治分析并文獻復習

王珍全，金佳蕙，仇慧仙，張園海，吳蓉洲，陳 其

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·臨床診療提示·

川崎病并發胰腺炎診治分析并文獻復習

王珍全，金佳蕙，仇慧仙，張園海，吳蓉洲，陳 其

目的 提高對川崎病并發胰腺炎臨床診斷特點的認識。方法 報道1例川崎病合并胰腺炎患兒的診治過程，并綜合回顧文獻。結果 男性，4歲，因“頸部腫塊、腹痛、嘔吐”入院。入院后出現發熱、皮疹、結膜充血、指端脫皮，查體淋巴結腫大、楊梅舌，診斷為川崎病；有腹痛、嘔吐表現，血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶水平明顯升高，且腹部B超提示胰腺腫大，診斷胰腺炎。回顧文獻，包括本例共11例，其中男9例，女2例；年齡3～18歲。1例患兒胰腺炎的表現早于川崎病出現；4例晚于川崎病；其余6例患兒入院時同時具有川崎病、胰腺炎表現。結論 川崎病并發胰腺炎臨床上非常少見。在川崎病的整個診療過程中，尤其是發病2個月內的患兒，如有腹痛、嘔吐、黃疸等表現，需警惕并發胰腺炎可能。

黏膜皮膚淋巴結綜合征；胰腺炎；病例報告

王珍全，金佳蕙，仇慧仙，等.川崎病并發胰腺炎診治分析并文獻復習[J].中國全科醫學，2015，18(6)：669-672.[www.chinagp.net]

Wang ZQ,Jin JH,Qiu HX,et al.Diagnosis and treatment of Kawasaki disease complicated with pancreatitis and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：669-672.

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種急性全身性中、小動脈炎，可累及全身各個系統,心血管最常受累[1-2]。胰腺的血管豐富，因此亦可受累，但發病機制目前尚不明確。國內外川崎病并發胰腺炎的報道較少。現將本院收治的1例川崎病并發胰腺炎患兒的診治、隨訪過程及相關文獻進行總結分析，報道如下。

1 病例簡介

患兒，男，4歲。因“右頸部腫塊3 d，腹痛、嘔吐1 d”于2014-02-16入院。患兒3 d前無明顯誘因出現右頸部腫塊，較硬，表面無紅、熱，無皮膚破潰，觸痛明顯，進行性增大，無發熱，無咳嗽，無流涕、打噴嚏，無嘔吐、腹瀉，無尿頻、尿痛，無面色蒼白，未予重視，1 d前出現腹痛，臍周明顯，陣發性，較劇，伴嘔吐，1次，嘔吐胃內容物，無腹瀉，無血便，病程中發熱1次，38 ℃，遂來本院就診，擬“頸部淋巴結炎、胃腸炎”予“頭孢噻肟針、布拉酵母菌(億活散)、磷酸鋁凝膠(潔維樂)”等治療，腫塊無縮小，腹痛仍明顯，為求進一步治療，收住入院。入院后第1～6天均有發熱，體溫39～40 ℃；入院后第2天出現皮疹、結膜充血、楊梅舌；入院后第10天出現指端少許脫皮。入院體格檢查：體溫37.1 ℃，脈搏110次/min，呼吸頻率24次/min，血壓95/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質量18 kg，意識清楚，精神可，全身皮膚未見皮疹出血點，眼瞼無水腫，右頸部可觸及融合腫大淋巴結，3 cm×2 cm大小，質硬界尚清，皮溫正常，觸痛明顯，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，楊梅舌(±)，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心音中，腹軟，臍周壓痛明顯，反跳痛(-)，肝肋下3 cm，劍突下3 cm，質中，邊銳，脾肋下未及，全腹未及腫塊，雙下肢無水腫。實驗室檢查：第1天：氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP) 3 120 ng/L；腎功能、電解質、血氣分析、血氨正常；D-D二聚體 1.5 mg/L(參考范圍≤0.5 mg/L)；紅細胞沉降率29 mm/1 h(參考范圍≤15 mm/1 h)。第3天：血鈉131 mmol/L(參考范圍135～145 mmol/L)，腎功能正常；腦脊液正常；乳酸1.8 mmol/L(參考范圍0.6～2.2 mmol/L)，EB病毒抗體、支原體抗體陰性；頸部及腹部+胃腸道B超示右側頸部多發淋巴結腫大,腹腔多發淋巴結腫大；胸部X線片示兩肺、心、膈未見明顯異常X線征象；腹部B超示肝大，膽囊壁水腫，胰腺輕度腫大，腸管積氣，腹腔少量積液；第4天：尿常規正常；第8天:腹部CT示腸系膜及腹膜后多發淋巴結顯示，小腸積氣積液。第15天：肝膽脾胰腎未見異常回聲，心臟彩超未見異常；第19天：磁共振胰膽管造影(MRCP)肝內外膽管未見明顯異常。第40天：心臟彩超未見異常。第74天：心臟彩超未見異常。其他實驗室指標見表1。

治療予大劑量靜脈丙種球蛋白針(2 g/kg)封閉抗體，阿司匹林抗感染治療，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染，異甘草酸鎂注射液(天晴甘美)保肝降酶，脂溶性維生素針、清蛋白針營養支持，維生素C針營養心肌，注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)抑酸，注射用生長抑素(思他寧)、醋酸奧曲肽注射液(善寧)抑制胰酶，靜脈補液支持治療；飲食方面，從禁食逐漸過渡到低脂低蛋白飲食。患兒發熱、腹痛、嘔吐等癥狀逐漸好轉；血、尿淀粉酶及脂肪酶逐漸下降。住院19 d病情好轉出院，門診隨訪20 d，血、尿淀粉酶及血脂肪酶逐漸降至正常，心臟彩超未見冠狀動脈擴張。

2 文獻復習

國內報道川崎病并發胰腺炎1篇[3],PubMed中進行搜索,資料完整共7篇[4-10]，10例患兒。包括本例共11例，其中男9例，女2例；年齡3～18歲。1例患兒因胰腺炎表現入院，4 d后出現川崎病表現，隨后診斷為川崎病；4例患兒診斷為川崎病，隨后于10～30 d后出現胰腺炎；其余6例患兒入院時同時具有川崎病、胰腺炎表現。8例患兒予大劑量丙種球蛋白針、阿司匹林片及對癥治療后，體溫于24～36 h內降至正常，病情逐漸好轉；3例患兒1次大劑量丙種球蛋白治療無效，其中1例再使用1次丙種球蛋白針好轉；1例使用1劑免疫抑制劑(英夫利昔)好轉；1例再使用1次丙種球蛋白針亦無效后，予大劑量甲潑尼龍針30 mg/kg沖擊治療后，病情好轉。3例患兒病程中出現冠狀動脈擴張，但于隨訪中恢復正常。

3 討論

本例患兒，男，4歲，因“右頸部腫塊3 d，腹痛、嘔吐1 d”入院。發熱時間>5 d，查體：雙眼結膜稍充血，右頸部可觸及融合腫大淋巴結，約2 cm大小，質硬，界尚清，有觸痛，咽充血，楊梅舌(+)，有皮疹，肢端稍腫脹，指端見脫皮，符合川崎病診斷標準[11]。

胰腺炎診斷標準：至少滿足3條標準中的2條[12]：(1)典型臨床癥狀或體征(腹痛、嘔吐或腸梗阻)；(2)血清淀粉酶活性增高≥參考范圍上限3倍或脂肪酶高于參考范圍；(3)腹部超聲和CT提示胰腺形態改變(水腫、炎癥、出血或壞死)，排除其他疾病者。本例患兒有腹痛、嘔吐表現，血淀粉酶370 U/L(參考范圍30～110 U/L)，尿淀粉酶、血脂肪酶水平明顯升高，且腹部B超提示胰腺腫大，故胰腺炎診斷成立。兒童胰腺炎的常見病因是全身性疾病、創傷、藥物誘導、膽管系統疾病和感染，但尚有大約30%的患兒病因不明[13]。在本例中,患兒無創傷史、無特殊用藥史、MRCP提示患兒無膽管疾病，故考慮是全身血管炎癥——川崎病的并發癥。

表1 川崎病并發胰腺炎患兒實驗室檢查指標動態變化

注：WBC=白細胞計數,PLT=血小板計數,CRP=C反應蛋白,ALT=丙氨酸氨基轉移酶，ALB=清蛋白,TB=總膽紅素，DBIL=直接膽紅素，UAMY=尿淀粉酶，AMY=血淀粉酶，LPS=脂肪酶；-為未檢測

尸檢報告證實了川崎病并發胰腺炎的可能。Amano等[14]對37例川崎病合并冠狀動脈損害的患兒尸體解剖發現，22%存在胰腺炎，53%存在胰管炎癥。Rowley等[15]對14例川崎病合并心血管并發癥死亡的患兒研究發現，IgA漿細胞浸潤在胰腺組織中，分布在胰腺管道的周圍；并且1/3的患兒存在胰腺動脈細小分支脈管炎。

川崎病并發胰腺炎的發病機制仍在探索中。病理基礎可能是全身中小血管炎波及胰腺，使其毛細血管完整性受到破壞，血管活性物質釋放，血管通透性增加，胰腺組織水腫，同時血管相對狹窄，致胰腺供血不足而引發炎癥。有學者認為：可能與某些微生物的產物使T細胞激活，異常活化的T細胞和單核細胞釋放大量的細胞因子和炎性遞質，產生級聯放大效應[16-18]；細胞因子的異常釋放，進一步導致全身血管內皮細胞乃至血管全層炎癥損傷，進而血管壁上的膠原暴露，使血小板黏附并活化。活化的血小板釋放多種縮血管物質，加上炎性遞質作用，可使胰腺血流灌注減少，引起微循環障礙，導致缺血缺氧和缺血后再灌注損傷。Brown等[19]對急性期死亡的10例川崎病患兒進行研究，發現3例患兒的胰腺組織及斷裂的胰島浸潤有CD8+淋巴細胞及巨噬細胞，但浸潤的程度與脈管炎的輕重無關聯。Norman等[20]發現，浸潤的巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子α(TNF-α)，與胰腺炎的嚴重程度相關。由此推測，感染導致巨噬細胞大量增多，進而釋放TNF-α，或許是并發胰腺炎的一個原因。

川崎病并發胰腺炎的原因不明，出現癥狀的時間亦不明確。11例患兒中1例在川崎病之前診斷胰腺炎，4例在其之后診斷，6例入院時同時診斷。可見胰腺炎的表現可以出現在川崎病之前，也可以在之后或同時出現。Amano等[14]發現，發病30 d內死亡的患兒，有40%的概率并發胰腺炎；31～61 d死亡的患兒，有17%的概率并發胰腺炎；61 d以后沒有發現胰腺炎的患兒。以上提示川崎病發病2個月內并發胰腺炎的概率較高。因此，在川崎病的整個診療過程中，尤其是發病2個月內，如有腹痛、嘔吐、黃疸等表現，需警惕并發胰腺炎的可能。

所有文獻中，并發胰腺炎的患兒年齡均在3周歲以上。可見大年齡的患兒更容易并發胰腺炎。但尸檢中發現嬰兒亦有胰腺損害[14]，這可能與嬰兒癥狀表現不典型，而忽視了胰腺炎的存在；或是嬰兒如合并胰腺損害，屬于危重病例，可能迅速導致死亡。

川崎病合并胰腺炎的患兒可能以嘔吐、腹痛、黃疸等為首發表現而就診，容易被誤診。Zulian等[21]報道，10例以急腹癥為首發表現的川崎病患兒，9例被診斷為膽汁淤積引起的膽囊炎、麻痹性腸梗阻、小腸梗阻或者是闌尾炎而行開腹手術。本例患兒入院的初步診斷為腹痛待查：胃腸炎、闌尾炎、腹腔淋巴結炎，頸部淋巴結炎；入院后體溫反復，1 d后出現皮疹、結膜充血，實驗室檢查發現肝功能損害、膽紅素升高及淀粉酶升高等一系列表現，隨后才被診斷為川崎病、胰腺炎。因此，在以急腹癥為表現，同時伴有多系統累及的發熱性疾病時，需警惕川崎病的可能。

另外，在川崎病中，淀粉酶作為診斷胰腺炎的標準或許應該重新認識。川崎病患兒常會出現口唇皸裂、楊梅舌，甚至牙齦腫脹，以致進食、飲水少，導致口腔內干燥的環境，從而有可能使唾液腺分泌增加，血液中淀粉酶升高。有研究對138例川崎病患兒檢測血淀粉酶，發現無癥狀的血淀粉酶升高12例(8.6%)，在對其同工酶進行分析后，發現有4例源自唾液腺，只有1例診斷為胰腺炎[22]。因此，川崎病中血淀粉酶水平升高，部分是唾液腺的分泌，診斷胰腺炎需結合臨床癥狀及影像學檢查。本例患兒不僅有血、尿淀粉酶水平升高，還有脂肪酶水平明顯升高、嘔吐、腹痛等癥狀，B超胰腺腫大，因此診斷明確。而在病因學上來看，川崎病中淀粉酶水平升高，可能不是由于病毒和/或細菌對胰腺或者唾液腺的直接感染，而是源自川崎病本身的血管炎性反應，或是治療藥物的不良反應，比如奧塞米韋[22-23]。本例患兒未使用胰腺損害藥物，故考慮是川崎病并發胰腺炎。

治療方面，患兒均在大劑量丙種球蛋白針、阿司匹林片治療的基礎上，增加對胰腺炎的治療，包括禁食、補液、抗感染、抑制胰酶等。8例患兒予丙種球蛋白及阿司匹林片治療后，病情好轉；3例患兒雖然丙種球蛋白無反應，但再次予丙種球蛋白針或是免疫抑制劑或是大劑量甲潑尼龍針治療后，病情均好轉。3例患兒出現一過性冠狀動脈擴張，隨訪中恢復正常。由此可見，從報道的病例來看，治療效果較理想。本例患兒經治療后，病情恢復正常，隨訪無冠狀動脈損害。

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(本文編輯：陳素芳)

Diagnosis and Treatment of Kawasaki Disease Complicated with Pancreatitis and Literature Review

WANGZhen-quan,JINJia-hui,QIUHui-xian,etal.

DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospital&YuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000,China

Objective To raise awareness about the clinical characteristics and diagnosis of Kawasaki disease complicated with pancreatitis.Methods To report a patient with Kawasaki disease complicated with pancreatitis,and to review the literature.Results A four years old boy was hospitalized with neck mass，abdominal pain and vomit.Rash,fever,conjunctival hyperemia and finger desquamate occurred after admission.Lymph node enlargement and strawberry tongue were found by examination.So the case was diagnosed with Kawasaki disease.According to the clinical manifestation of abdominal pain and vomit,increased levels of serum amylase,urine amylase and serum lipase,and pancreatic enlargement suggested by abdominal ultrasound,the case was diagnosed with pancreatitis.By reviewing the literature,11 cases(9 cases of male,2 cases of female;age from 3 to 18 years old) with Kawasaki disease complicated with pancreatitis,including this case,were reported.For 1 case,symptoms of pancreatitis appeared earlier than those of Kawasaki disease;for 4 cases,symptoms of pancreatitis appeared later than those of Kawasaki disease;for the other 6 patients,symptoms of pancreatitis and Kawasaki disease appeared at the same time.Conclusion Kawasaki disease complicated with pancreatitis is rare.During diagnosis and treatment process of Kawasaki disease(especially within 2 months of onset),if abdominal pain,vomit and jaundice appear,pancreatitis should be considered.

Mucocutaneous lymph node syndrome；Pancreatitis；Case reports

325000浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬第二醫院 育英兒童醫院心血管科

張園海，325000浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬第二醫院 育英兒童醫院心血管科；E-mail:zyh265@126.com

R 725.512.4 R 725.761

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.014

2014-04-25；

2014-10-20)