一過性病理性Q波的臨床表現及治療分析

葛振嶸，徐風燕，姜述斌，帕爾哈提·吐爾遜，李 嵐，李秀芬

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·臨床診療提示·

一過性病理性Q波的臨床表現及治療分析

葛振嶸，徐風燕，姜述斌，帕爾哈提·吐爾遜，李 嵐，李秀芬

目的 分析一過性病理性Q波的臨床表現及治療方法。方法 回顧性分析2009年1月—2014年5月新疆醫科大學附屬中醫醫院收治的13例出現一過性病理性Q波患者的臨床資料，分析其臨床表現、持續時間、治療方法。結果 13例患者表現為胸悶或胸痛等不適，部分患者伴有惡心、頭暈、乏力，10例患者心電圖一過性病理性Q波表現為V1～V6導聯，3例患者心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，均持續1～2 h。給予替羅非班治療后，患者一過性病理性Q波均消失。結論 病理性Q波臨床表現為胸悶、胸痛等不適，出現早期給予替羅非班治療可使Q波消失。

一過性病理性Q波；替羅非班；治療

葛振嶸，徐風燕，姜述斌，等.一過性病理性Q波的臨床表現及治療分析[J].中國全科醫學，2015，18(6)：677-679.[www.chinagp.net]

Ge ZR，Xu FY，Jiang SB，et al.Clinical manifestations and treatment methods of the transient pathological Q-waves[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：677-679.

心電圖中病理性Q波通常代表心肌壞死，隨著心電圖的發展，臨床上發現非心肌梗死性病理性Q波的原因也有很多[1-4]，包括冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血栓形成等，但報道不多。替羅非班為抗血栓形成藥，是特效血小板纖維蛋白原受體(GPⅡb/Ⅲa)拮抗劑，其與肝素聯用，治療冠狀動脈內血栓形成效果良好。本文回顧性分析出現一過性病理性Q波患者的臨床資料，探討其臨床表現及治療方法。

1 一般資料

收集2009年1月—2014年5月新疆醫科大學附屬中醫醫院出現一過性病理性Q波的患者13例，其中男10例，女3例；年齡33～75歲?；颊呷朐簳r均經心肌酶、肌鈣蛋白T及心電圖檢查診斷，其中5例診斷為急性下壁ST段抬高型心肌梗死[5]，5例診斷為不穩定型心絞痛，3例診斷為急性前壁心肌梗死?；颊叱霈F一過性病理性Q波具體情況見表1?；颊呔o予替羅非班0.04～0.05 μg·kg-1·min-1治療，使用2～5 d，病理性Q波均在使用1～2 h后消失。

2 典型病例

患者1，女，73歲，胸痛1 d入院，既往高血壓病史10年，未規律服藥，無煙、酒等不良嗜好，無心腦血管疾病家族史，入院時體格檢查未見異常，入院后查心電圖，示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，錯過了急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時間，按內科藥物保守治療給予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素、瑞舒伐他汀等藥物，后完善相關檢查，補充診斷2型糖尿病，實驗室檢查低密度脂蛋白(LDL)：2.45 mmol/L，超敏C反應蛋白：51.8 mg/L。2 d后患者出現胸悶，心電圖示V1～V6導聯出現病理性Q波，ST段弓背向上抬高約0.2 mV，T波倒置，考慮冠狀動脈內血栓形成，患者拒絕行冠狀動脈造影，立即給予替羅非班0.04 μg·kg-1·min-1，1 h后復查心電圖，V1～V6導聯恢復，持續使用替羅非班2 d，患者未再出現上述情況。入院后第7天行冠狀動脈造影，結果顯示：前降支近段、中段可見管壁鈣化致管腔彌漫狹窄病變，中段狹窄最重處達80%，第一對角支近段可見約70%管狀狹窄，回旋支中段、中遠段均可見80%～90%局限狹窄，右冠狀動脈開口完全閉塞。患者病理性Q波發作前、發作時和發作后心電圖見圖1。

表1 13例出現一過性病理性Q波患者的一般資料

患者9，男，33歲，胸痛6 h入院，既往無心腦血管疾病病史，吸煙15年，平均20支/d，無飲酒等不良嗜好，入院后心電圖示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，Ⅲ度房室傳導阻滯，常規給予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素，并加用替羅非班0.05 μg·kg-1·min-1，于急診時行冠狀動脈造影，結果顯示，右冠狀動脈近端完全閉塞，擴張后見有血栓，予以抽吸血栓，并靜脈注射替羅非班10 ml；前降支60%狹窄，于右冠狀動脈近端安置支架1枚，術后4 h出現消化道出血，追問病史，既往有消化性潰瘍病史，停用阿司匹林、替格瑞洛和替羅非班，第2天晚上出現胸悶，心電圖示V1～V6導聯病理性Q波，ST段弓背向上抬高約0.2 mV，T波倒置，患者拒絕行冠狀動脈造影，考慮前降支血栓形成，立即給予替羅非班0.05 μg·kg-1·min-1，1 h后復查心電圖恢復。持續使用替羅非班5 d，患者病情穩定，未再出現上述情況。患者病理性Q波發作前、發作時和發作后心電圖見圖2。

3 討論

通常冠狀動脈閉塞后20～30 min，受其供血的心肌即有少數壞死，開始急性心肌梗死的病理過程。1～2 h后絕大部分心肌壞死，心電圖出現不可逆病理性Q波。心電圖一過性病理性Q波形成臨床上不多見，如早期不及時治療有可能進展為壞死性心肌梗死。

一過性病理性Q波又稱暫時性Q波，目前，由于人們認識不足，認為其發病率很低。事實上，一過性病理性Q波臨床上并非少見，如在不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、早期溶栓、冠狀動脈旁路移植術后、運動引起缺血或冠狀動脈痙攣之后。目前臨床診斷一過性病理性Q波主要基于以下兩方面：(1)心肌灌注顯像顯示心肌灌注正常，而僅有局限性室壁運動異常；(2)心肌收縮儲備試驗：小劑量多巴酚丁胺靜脈滴注測定存活心肌，若心肌收縮力可以被正性肌力藥物刺激改善，說明心肌功能障礙是可逆的。心肌損傷標志物可用于鑒別診斷。一過性病理性Q波出現的機制尚未十分明確。Barold等[6]認為，一過性病理性Q波是由于氧自由基損傷、鈣超載-收縮蛋白降解，損傷心肌細胞膜及其離子通道，導致鈣離子平衡失調，出現電靜止所致。在急性缺血時相，發生的機制是急性血栓形成或動力性狹窄[7-9]，這種現象多持續數分鐘或數周不等，發作時如冠狀動脈再通[10-12]、側支循環建立或痙攣緩解則可免于組織壞死，異常Q波隨之消失。冠狀動脈造影顯示，相對應的冠狀動脈常存在嚴重狹窄。Banerjee等[7]報道，疑似急性心肌梗死患者心電圖出現短暫的病理性Q波，而心肌酶正常，隨后心導管顯示出現嚴重的近端冠狀動脈疾病。Benchimol等[9]報道了1例變異性心絞痛，出現在勞力性心絞痛2個月之后，除了V2導聯ST段抬高，胸導聯出現了一過性病理性Q波，并在數分鐘之內消失，數小時后，心電圖變化為急性前間壁心肌梗死的圖形，4 d后，V2導聯出現R波，12 d后心電圖完全恢復正常，隨后冠狀動脈造影顯示，前降支嚴重狹窄，回旋支中度狹窄。

注：A為發作前，B為發作時，C為發作后

圖1 患者1病理性Q波發作前、發作時和發作后心電圖表現

Figure 1 ECG of patient 1 with pathological Q-waves before the attack，during the attack，and after the attack

注：A為發作前，B為發作時，C為發作后

圖2 患者9病理性Q波發作前、發作時和發作后心電圖表現

Figure 2 ECG of patient 9 with pathological Q-waves before the attack，during the attack，and after the attack

本研究觀察13例出現一過性病理性Q波的患者，冠狀動脈造影均顯示冠狀動脈存在重度狹窄。替羅非班是GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，強效抑制血小板功能，用于不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者及PCI中預防心臟缺血事件的發生。對于治療冠狀動脈內血栓形成效果良好，可預防和治療與冠狀動脈突然閉塞有關的心臟缺血并發癥[13-18]。本研究通過使用替羅非班后心電圖迅速恢復，推測本研究中的一過性病理性Q波形成是冠狀動脈內血栓形成導致，與Benchimol等[9]觀點相似。

急性心肌梗死后心電圖出現一過性病理性Q波提示冠狀動脈不穩定，冠狀動脈內血栓形成，及早給予替羅非班治療能減少心血管事件的發生。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Manifestations and Treatment Methods of the Transient Pathological Q-waves

GEZhen-rong，XUFeng-yan，JIANGShu-bin，etal.

CCU，TraditionalChineseMedicineHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830000，China

Objective To analyse the clinical manifestations and treatment methods of the transient pathological Q-waves.Methods 13 patients with transient pathological Q-waves were admitted to Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from January 2009 to May 2014，the clinical data，such as the clinical manifestations，the duration time，and the treatment method were analyzed retrospectively.Results 13 patients were characterized by chest tightness or chest pain，some patients also had nausea，dizziness，and lack of power，the ECG transient pathological Q-waves of 10 patients occurred on V1-V6leads，the transient pathological Q-waves of 3 patients occurred on Ⅱ,Ⅲ and aVF leads，the duration for all patients was 1-2 h.The transient pathological Q-waves disappeared after the patients were treated with tirofiban.Conclusion The clinical manifestations of transient pathological Q-waves are chest tightness or chest pain，the pathological Q-waves may disappear when the patients are treated with tirofiban in the early time.

Transient pathological Q-waves；Tirofiban；Therapy

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬中醫醫院CCU

姜述斌，830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬中醫醫院CCU；E-mail：13565852840@139.com

R 540.41

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.016

2014-02-23；

2014-09-26)