邵銘教授運用八味降酶湯治療慢性肝炎

韓 啥，袁 征，邵 銘通信作者：邵 銘，男，主任醫師，電話－395666659，電子信箱－Jsgr＠63.com（.南京中醫藥大學，南京009；.江蘇省中醫院，南京009）

·經驗傳承·

邵銘教授運用八味降酶湯治療慢性肝炎

韓 啥1，袁 征2，邵 銘2*通信作者：邵 銘，男，主任醫師，電話－13951666659，電子信箱－Jsgr＠163.com
（1.南京中醫藥大學，南京210029；2.江蘇省中醫院，南京210029）

邵銘教授認為，慢性肝炎病因可從內外因兩方面考慮，外因主要為濕熱疫毒浸淫，飲食不節，內因主要責之先天稟賦不足，情志內傷等，病理因素以濕熱邪毒侵襲為主。并根據肝脾之間的病理生理之聯系，秉承古人“肝病及脾”的觀點，在治療慢性肝炎時，始終注重顧護脾胃，扶正以祛邪。并自擬以清熱解毒利濕藥物為主、輔以健脾藥物的“八味降酶湯”，治療臨床以轉氨酶升高為主，又有肝膽濕熱內蘊者。

慢性肝炎；八味降酶湯；濕熱內蘊型；邵銘

慢性肝炎往往是各種類型急性肝炎遷延不愈演變而來，為臨床常見病。多由急性肝炎治療不及時或治療不徹底，致濕熱留滯，阻礙氣機、血瘀不暢，肝脾兩傷、傷及氣血，日久而成。本病包括病毒性肝炎中的乙、丙型肝炎，以及自身免疫、藥物、酒精性肝炎。我國慢性肝炎患者多為乙肝，如急性期久治不愈，時間大于6個月～1年，即轉為慢性肝炎［1］。邵銘教授，跟隨名老中醫徐景藩學習多年，從事臨床工作數十載，在治療慢性肝炎方面，有著豐富的臨床經驗。介紹如下。

1 病因病機

我國古典醫籍無肝炎這一病名，根據發病特點、臨床表現，可歸納為“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇，但古代醫家對肝病的病、脈、證方面早有論述。如《素聞·平人氣象論》說：“溺黃赤，安臥者，黃疸”。歷代醫籍中，積聚亦稱為“疒徵瘕”，如《諸病源候論·疒徵瘕病諸候》指出：“其病不動者，名為疒徵；若病雖有結瘕而可推移者，名為瘕，瘕者假也”。《丹溪心法·鼓脹》指出“七情內傷，六淫外邪，飲食不節，房勞致虛……熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿”。這些對肝病癥狀和病理的描述和臨床所見與慢性肝炎患者所表現的脅痛腹脹，疲勞相符，為臨床診斷提供了重要依據。

邵銘教授認為，慢性肝炎病因可從內外因兩方面考慮，外因主要為濕熱疫毒浸淫，飲食不節，內因主要責之先天稟賦不足，情志內傷等，病理因素以濕熱邪毒侵襲為主。慢性肝炎病情復雜，臨床癥狀多變，在疾病不同時期又可兼有肝郁、血瘀、水濕等病理因素；又可見虛實夾雜，但其致病因素以濕熱邪毒為基礎。楊永福［2］亦認為慢性乙型肝炎的發病原因分為內因與外因，機體感受濕熱疫毒之邪是其外因，內因為正氣不足，病位主要在肝、脾、腎，可影響全身氣血。侯天武［3］認為慢性肝炎病程較長，病位在肝，涉及脾、腎兩臟；病機多為脾弱陽虛、正虛邪戀，在治療上主張“肝病治脾”，健脾溫陽，扶正祛邪。劉勝東［1］認為慢性肝炎盡管臨床表現復雜多樣，但總的病機不外乎正虛邪實，治療上兼顧祛邪而不傷正。黎衛昌［4］認為本病主要病機是正虛邪留，邪毒羈留侵及營血。其病因主要為濕熱邪毒，羈留日久，傷及肝脾腎及氣血陰陽。董振華［5］認為慢性肝炎的外因為濕熱疫毒內侵、情志不暢、飲食勞傷，而其發病的內在因素為正氣虧損。基本病機考慮為濕熱邪毒稽留，從而導致肝郁脾虛腎虧，氣血俱虛。洪廣祥［6］教授也認為慢性肝炎的基本病因為“濕熱”為患，病機復雜，虛實夾雜，治療上以“扶正祛邪”為治則貫穿治療的全過程，注重護脾胃正氣。尹枝茂［7］辨證治療2例濕熱型慢性肝炎患者，指出扶正與祛邪需辨證運用。李秀全［8］運用“治肝實脾”理論治療慢性活動性肝炎以治肝為主，治脾為輔；而慢性遷延性肝炎則反之。宋來成等［9］認為慢性肝炎的病機為濕熱毒邪內侵，正氣虧虛，氣血不和，并指出濕熱為本病的主要病因，且伴隨疾病始終。以上眾多醫家在慢性肝炎的病因病機認識上大相徑庭，認為濕熱為主要病因，病機主要為正虛邪實，虛實夾雜。導師邵銘教授認為慢性肝炎的治療應在清熱解毒利濕的基礎上，祛邪兼顧扶正，配合健脾培土，肝脾同治。濕熱內蘊治以清熱解毒利濕，肝郁脾虛當疏肝健脾，脾虛濕困需健脾利濕，瘀血內結當活血化瘀，脾虛水泛宜健脾利水，肝腎陰虛則不宜大補滋膩之品，治以平補滋陰之物。治療慢性肝炎時需始終重視顧護脾胃。同時導師又認為不應用過于寒涼的藥物，如龍膽草、黃芩、梔子之類，雖濕熱可除，但苦寒敗胃。遂自擬“八味降酶湯”治療慢性肝炎之濕熱內蘊，臨床多取良效。組方：鬼針草15 g，垂盆草30 g，蒲公英15 g，石見穿15 g，土茯苓15 g，烏梅10 g，五味子15 g，升麻20 g，苦參15 g，板藍根20 g。

2 病案舉例

王某，女，52歲，2013年8月15日初診。發現乙肝表面抗原陽性3年余，訴右脅肋部疼痛，乏力，胃脹氣，胃納一般，寐差，大便干。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦滑。辨證為濕熱內蘊證。8月7日查乙肝五項：HbsAg、HbeAb、HbcAb陽性，腹部B超：肝臟回聲增粗，考慮肝損害可能；膽囊切除。肝功能：AST/ALT 119/91，A/G 45.6/31.1，ALP/GGT 64/34，TB/DB 18.2/3.17，HBV-DNA 1.03E＋07 IU/mL。處方：1）建議抗病毒。2）八味降酶湯加減：石見穿15 g，蒲公英15 g，五味子（打碎）20 g，烏梅10 g，垂盆草30 g，板藍根30 g，升麻20 g，鬼針草15 g，田基黃15 g，金錢草30 g，酸棗仁30 g，紅景天20 g，炒萊菔子15 g，炒谷芽、炒麥芽各15 g，皂角刺 10 g，雞骨草 15 g。14劑，水煎服，1劑/d，上午9：00－10：00，下午3：00－4：00分2次口服。未服用其他藥物。9月17日2診：訴右側脅肋部疼痛好轉，易感乏力，偶感雙目視物不清，雙下肢酸，納食一般，寐欠佳，大便2～3 d一行。舌質偏紅，苔薄白，脈細弦。辨證為濕熱內蘊證。復查肝功能：AST/ALT 53/64，A/G 44.3/33.2，ALP/GGT 82/78，TB/DB 18.6/6.4。腹部B超：慢性肝損害，膽囊切除。予原方去升麻、蒲公英、板藍根、升麻、鬼針草、田基黃、雞骨草、皂角刺、金錢草，加生石膏（先下）15 g，寒水石15 g，六一散（包）12 g清熱利濕，加當歸15 g，赤芍30 g，川芎15 g，地龍9 g，桃仁15 g養血活血，通便，加百合、蘆根、茅根各15 g，麥冬15 g養陰柔肝通便安神，加絞股藍20 g補益肺氣助通便，加炒枳殼15 g，炒白術15 g理氣和胃。用法同上。10月5日3診：訴無明顯脅肋部疼痛，體力精神可，納寐可，二便調，仍偶感雙目視物模糊。舌質紅，苔薄白，脈細弦。辨證為肝腎陰虛證。10月3日查肝功能：AST/A LT 28/45，A/G 45.0/30.0，ALP/GGT 90/42，TB/DB 17.5/6.9。予1診方去苦參、板藍根、鬼針草、酸棗仁，加白芍15 g，麥冬15 g養陰柔肝。14劑，服法同前。后每半月隨診1次，隨診3月，肝功能均無明顯異常。

按：本例患者形體偏胖，面色少華，近因生活瑣事情志不遂，1診主訴右脅疼痛，乏力、胃脹氣，胃納一般，寐差、大便干。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦滑。辨證為慢性肝炎濕熱內蘊型。患者素體脾虛，痰濕內生，脾失健運，水谷精微輸布失常，故面色少華，胃納減少、胃脹氣、乏力，痰濕阻滯經絡，復情志不遂，經絡不通，郁久化熱，故右脅疼痛，又復感外邪，濕熱交織，久而耗傷陰液，大腸失津，失以傳導之力，故便干；患者老年女性，年過五八而腎氣衰，腎陰不能上乘以制約心陽，而致水火不交，故寐差。治療以清熱解毒利濕為大法，投以八味降酶湯加減；2診患者右脅疼痛較前好轉，仍易感乏力，偶感雙目視物不清，雙下肢酸，納食一般，寐欠佳，大便2～3 d一行，質干。舌質偏紅，苔薄白，脈細弦。患者經1診清熱解毒利濕，肝經濕熱得緩，故右脅疼痛好轉；肝開竅于目，腎藏精，“五臟六腑之精皆上注于目”，肝腎陰液不足，不能濡養四肢經脈，故雙下肢酸，不能上輸以濡養目睛，故出現雙目視物模糊。另患者1診以清熱解毒利濕為大法，多投以寒涼之品，雖邪去，而正未復，故而納食一般。治療側重清熱養陰柔肝。此外，臨證中因寒涼之品損傷脾胃，又應防邪戀于脾胃中焦，氣機升降失常，故佐以理氣和胃之品，使驅邪而不傷正。慢性肝炎病因病機繁雜，病程綿長，考慮“久病入絡”及“久病多瘀”，且濕熱之邪久蘊，貫于本病始終，如《金匱要略·肺癰篇》謂“熱之所過，血為之凝滯”，另有“血受熱則煎熬成塊”之說，所以涼血活血藥應成為必用之藥［10-11］。該患者雖暫無血瘀及絡阻的典型表現，但仍不可忽視化瘀通絡對本病治療的重要性。3診患者肝膽濕熱之象漸消，肝腎陰虛漸顯，又有“肝病忌溫補”之說，遂減少清熱解毒之品份量，增加養陰柔肝藥物的份量。最終取得良效，雖然患者HBV-DNA指數并未轉陰，但肝功能恢復正常，生存質量明顯提高。

3 結語

導師運用八味降酶湯治療慢性肝炎收效頗豐。皆因其主張在治療慢性肝炎時始終要顧護脾胃，扶正以驅邪。脾胃為后天之本，氣血化生之源，輸布精微，脾臟喜燥而惡濕，若濕邪內蘊，郁久化熱，濕熱交蒸，困厄脾陽，脾虛運化無力，水液輸布失常，痰飲水濕內生，又可加重濕邪內阻，濕為陰邪，易傷陽氣，脾主運化，升清降濁，得陽始運；濕熱困脾，致脾失健運；肝體陰而用陽，喜條達，惡抑郁；體內濕熱蘊蒸，阻礙氣機，肝失疏泄條達之性，致氣機疏泄不利；肝氣郁滯，又可乘脾，肝病及脾，以致脾虛肝郁，脾失健運，肝脾同病。導師認為在慢性肝病初期尚無明顯脾虛癥狀，可適當投之健脾之品，以配合清熱解毒法的運用［12］。病程日久，濕熱交蒸日久，困厄脾氣，耗傷脾陽；熱為陽邪，日久煉陰，損耗胃陰；又肝郁可克脾，故而脾胃愈加虛弱。脾氣虛弱，食少納呆，生化之源缺乏，氣血生化不足，更會加重病情。健脾益氣藥可以改善消化系統的消化、吸收功能，氣血充足，促進肝病愈合。故導師遵循“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，無令得受肝之邪”之訓，肝脾同治。

藥理研究表明，方中鬼針草、石見穿、垂盆草、蒲公英、土茯苓、烏梅、五味子、升麻、苦參、板藍根等藥具有保肝利膽，增強免疫力、抗炎、抗氧化等作用。

［1］劉勝東.慢性肝炎的中醫辨證施治［J］.中醫臨床研究，2012，4（15）：66-67.

［2］楊永福.中醫辨證治療慢性肝炎的臨床效果觀察［J］.中醫臨床研究，2014，6（7）：127-128.

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［4］黎衛昌.淺談慢性肝炎的中醫辨證治療［J］.中外醫療，2010，29（26）：121，123.

［5］董振華.慢性肝炎與肝硬化的中醫診治［J］.中國臨床醫生雜志，2008，36（11）：8-10.

［6］洪廣祥.論慢性肝炎的中醫治療［J］.中醫藥通報，2009，8 （2）：9-11.

［7］尹枝茂.探討中醫治療濕熱型慢性肝炎的辨證治療［J］.中國保健營養（中旬刊），2013（9）：570-571.

［8］李秀全.“肝病實脾”的理論在治療慢性肝炎中的應用［J］.西南軍醫，2009，11（6）：1099-1100.

［9］宋來成，汪穎秋.汪從獻治療慢性肝炎的經驗介紹［J］.中醫藥臨床雜志，2010，22（7）：614-616.

［10］陳增潭，孟憲益，王靈臺，等.慢性乙型肝炎的中醫治療［J］.中醫雜志，1989，13（3）：44-49.

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［12］車軍勇.邵銘主任醫師治療慢性乙型肝炎經驗［J］.云南中醫中藥雜志，2007，28（1）：5-6.

Application of Jiangmei decoction with eight flavor in the treatment of chronic hepatitis by professor ShaoM ing

HAN Sha1，YUAN Zheng2，SHAOMing2*
（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；
2.Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210029，China）

Professor SHAOMing considered that the etiology of chronic hepatitis dues to two aspects-internal cause and external cause.External cause wasmainly for the immersion of heat and humid poison，improper diet.Internalwasmainly caused by inadequate natural endowment，sentiment and will injury，etc，and the pathological factorswere given priority to the immersion of heat and humid poison.On clinical treatment，according to pathological physiological link between liver and spleen，professor SHAOMing adhered to the point of“liver and spleen”of the ancients，and in the treatmentof chronic hepatitis，he always paid attention to protecting the spleen and stomach，righting to eliminate pathogenic.Therefore，since the plan to eight kinds ofmedicine in clearing－away heat and detoxicating and unblocking is given priority to，complementary with spleenmedicine“BaWei JiangMei”decoction，its curative effect is remarkable in clinical treating patientswith elevated transaminase and embodied with heat and humid.

chronic hepatitis；eight kinds of Jiangmei decoction；damp-heat accumulation type；SHAOMing

book=256,ebook=42

R256.4

A

2095－6258（2015）02－0256－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.013

2014－09－25）

江蘇省中醫藥管理局基金項目“養肝澳平合劑抗肝纖維化的臨床和相關機制研究”（LZ13042）。

韓 啥（1988－），女，碩士研究生，主要從事中醫內科肝膽病研究。