胰腺炎后區(qū)域性門靜脈高壓1例

湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德

短篇·個(gè)案

胰腺炎后區(qū)域性門靜脈高壓1例

湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德

區(qū)域性；門靜脈高壓；脾靜脈;血栓；胰腺炎；胃底靜脈曲張

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R 657.51

B

1004-0188（2015）08-0928-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.049

2015-01-26）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科（湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德）；成都軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心（湯善宏）

曾維政，E-mail:zengweizheng@163.com

病例男，39歲，主因“黑便3 d、嘔血2次”入院。入院前2 w不明誘因出現(xiàn)黑便，2～3次/d，量多，之后出現(xiàn)嘔鮮紅色新鮮血2次，第1次嘔血約100 m l；第2次嘔血伴有血凝塊，約300 m l。無(wú)畏寒、肢端發(fā)涼，偶有呃逆，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)腹痛、腹脹。急癥到外院就診，給予補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療，療效欠佳，遂來(lái)我院就診，門診以“消化道出血”收入我科。既往史：7年前曾患胰腺炎，治愈；5年前因高熱住院時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大；2年前出現(xiàn)黑便時(shí)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)靜脈曲張，未行相關(guān)治療。家族史與其他個(gè)人史無(wú)特殊情況。入院查體：體溫37.3℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓107/68 mmHg，身高170 cm，體重64 kg，體表面積1.7 m2。專科情況：急性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹，無(wú)肝掌。腹平軟，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，有肌緊張；肝肋下未觸及，脾肋下約4橫指；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍6次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.43×1012/L(↓)，血紅蛋白濃度79 g/L(↓)；大便隱血陽(yáng)性；肝功、凝血4項(xiàng)、腎功等均未見(jiàn)異常；胃鏡見(jiàn)胃底靜脈曲張（IGV2），并在內(nèi)鏡下行組織膠注射治療。腹部CT示：肝臟形態(tài)大小正常，門靜脈基本正常，脾大，脾靜脈未顯影，周圍側(cè)支循環(huán)形成，胰尾未見(jiàn)顯示，其周圍間隙紊亂。診斷：脾靜脈血栓；區(qū)域性門靜脈高壓。經(jīng)內(nèi)鏡下注射組織膠治療后，黑便停止，癥狀好轉(zhuǎn)，向患者及家屬交代脾靜脈血栓形成行脾切除或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可以治愈，但遭患者與家屬拒絕后安排出院。出院后10 d，患者再次出現(xiàn)黑便、嘔血，情況較上次嚴(yán)重，遂再次急診來(lái)院，在普外科接受脾切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)脾大，淤血腫脹，與周圍臟器粘連，經(jīng)分離周圍組織后成功將脾切除。見(jiàn)胰腺形態(tài)大體正常，可觸及胰腺，質(zhì)地較硬。術(shù)后2年電話隨訪，患者一般情況佳，嘔血、黑便均未再出現(xiàn)，能正常生活與工作，提示患者已治愈。

討論脾靜脈血栓形成導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓是臨床罕見(jiàn)病例，是能治愈的門靜脈高壓疾病之一。據(jù)報(bào)道有多達(dá)37種原因可導(dǎo)致該疾病[1]，其中胰腺炎是最常見(jiàn)原因之一[2]。該疾病由于反復(fù)胰腺炎的刺激，脾靜脈血管內(nèi)皮受損，血小板易聚集，久而久之形成慢性脾靜脈栓塞，使脾動(dòng)脈血液回流障礙，導(dǎo)致脾臟淤血腫大、相應(yīng)側(cè)支循環(huán)形成。該類疾病一般肝功能正常，以脾大、胃底靜脈曲張為主要特點(diǎn)，由于其罕見(jiàn)性，臨床醫(yī)生容易誤診。對(duì)于該類患者，應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，如有胰腺炎病史，在有條件的醫(yī)院應(yīng)行腹部增強(qiáng)CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，注意脾靜脈是否有血栓形成，使該類疾病能夠得到及時(shí)診斷。我們前期研究顯示，其他原因相關(guān)門靜脈高壓致胃底靜脈曲張破裂出血在內(nèi)鏡下組織膠注射止血效果較好[3]，但該類疾病組織膠注射效果欠佳，病情發(fā)展迅猛，如不及時(shí)治療，患者會(huì)很快因曲張靜脈破裂大出血死亡。目前其有效治療方法為脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[4]或脾切除術(shù)[5]，可治愈。

本例有胰腺炎病史，且5年前發(fā)現(xiàn)脾大及胃底靜脈曲張，查血示肝功能正常，腹部增強(qiáng)CT示肝臟大小、質(zhì)地均未見(jiàn)異常，但脾靜脈未顯影，可能是胰腺炎后脾靜脈血栓形成，但血栓形成過(guò)程較慢，脾靜脈尚有血液回流，使胃底曲張靜脈壓力增高程度較輕。但隨著脾靜脈栓塞程度加重，經(jīng)脾臟回流至胃底血流量增加，突破胃底靜脈曲張代償能力后會(huì)導(dǎo)致破裂出血；隨著脾靜脈血栓進(jìn)一步加重，病情會(huì)迅速惡化。該患者經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射后10 d，再次出現(xiàn)上消化道大出血，接受脾切除術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后2年隨訪已治愈。本例提示，臨床上遇到不明原因孤立性胃底靜脈曲張出血患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)胰腺疾病相關(guān)病史，必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，以盡早明確診斷。