小兒拇指斷指再植圍手術期的護理

晁建芳，江珉，李維

小兒拇指斷指再植圍手術期的護理

晁建芳，江珉，李維

小兒；拇指；斷指再植；護理

小兒在日常生活中經常會因為家長看護不周而造成一些損害，特別是手外傷在臨床相當常見，其中又以拇指的損傷較常見。在生活中，拇指占到了手功能的40%，拇指的缺損不僅嚴重影響手的功能，而且患者年齡較小，拇指的損傷如若處理不當，將會嚴重影響患兒日后生活質量。隨著顯微外科技術的不斷發展，我科2008年1月～2013年12月行小兒拇指斷指再植12例，術后經過護理人員精心護理，取得較好療效，現將護理要點匯報如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料本組12例，男7例，女5例，年齡3～12歲，平均7歲。損傷原因：門夾傷5例，刀砍傷4例，重物砸傷3例；其中完全離斷4例，不完全離斷3例，遠節離斷3例，中節離斷2例。患者入院后急診行斷指再植術。

1.2 結果12例斷指全部成活，其中3例分別在術后24～72 h發生靜脈危象，報告醫生后及時給予換藥、抗痙攣、抗血栓及小切口放血治療后存活。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 患兒心理護理急性創傷后患兒因疼痛、恐懼，經常哭鬧不止，針對3～6歲的患兒，可由家長懷抱安撫，護士用手輕輕撫摸患兒的頭或臉頰，減輕其恐懼心理；6歲以上的患兒，護士應親切地與之交談，在詢問受傷原因的同時，盡量與患兒談論其感興趣的話題，并向患兒介紹病房的環境，用肢體語言和話語建立與患兒之間的信任，消除其緊張焦慮的心情。

2.1.2 家長心理護理本組患者年齡小，依從性及自主意識較差，對于治療的決定性均由家長決定，因此，做好家長的心理護理，對患兒及時正確的處置有很大的幫助。但由于父母對患兒的意外受傷均有緊張、自責，孩子受傷后家長大多出現過度關心、心痛、手足無措，有的甚至斥責孩子，不僅不能配合治療，還會影響治療。護士應該安慰家屬，告知創傷發生事實的不可否認性，詳細向家屬介紹手術的方法及手術的成功案例，取得家屬信任和配合。

2.1.3 完善術前準備患兒入院后應嚴密監測生命體征，迅速建立靜脈通路，補充血容量，糾正和預防失血性休克；采集血標本，完善心電圖和胸片檢查，并向家屬解釋原因，以取得配合。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理斷指再植術后的患者應絕對臥床休息7～14 d，因患兒年齡小，自我控制意識較差，加之疼痛引起的不適會激起患兒的逆反心理。對于術后煩躁、哭鬧不止的3～6歲患兒，可由母親懷抱安撫或遵醫囑使用冬眠合劑使患兒保持安靜，患肢可用三角巾或前臂吊帶懸吊于胸前；6歲以上的患兒，護士可耐心向其解釋哭鬧及體位的任意性會增加血管痙攣的風險，可采用表揚的方式或樹立卡通英雄的形象鼓勵患兒配合治療。術后麻醉未清醒的患兒應去枕平臥，頭偏向一側，禁食水6 h，持續心電監護及2 L/min氧氣吸入，向麻醉師詳細了解患兒術中的情況，嚴密監測患兒體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度及神志的變化。

2.2.2 陪住管理因患兒年齡小，自主意識及依從性較差，為了避免患兒在院期間因陪護不當造成再植指損傷及保證再植指的成活，我科設計《患兒家屬陪護告知書》交予家長簽署，并向家長詳細交代相關注意事項，以保證患兒住院期間的安全和再植指的成活率。

2.2.3 飲食護理術后患兒因疼痛及不能自主活動，可能出現厭食或拒絕進食等現象，責任護士要與家長共同制定食譜[1]。根據患兒的喜好進食粗纖維、高蛋白、高熱量的清淡、易消化的飲食，多吃新鮮的蔬菜水果。禁食或少食牛奶、糖類、豆類等產氣食物，禁食咖啡、濃茶、碳酸飲料。

2.2.4 維持有效靜脈通路因患兒年齡小，穿刺困難，反復穿刺易增加患兒的疼痛及增加醫患糾紛。但為保證再植指的成活率，患兒術后需間斷輸液，故本組術后常規給予深靜脈置管。因深靜脈置管留置時間長，我科設計了《深靜脈置管觀察表》，用于深靜脈置管的觀察和記錄。此表的觀察項目包括：深靜脈置管的位置、置管的長度、是否更換貼膜及是否U型固定等。深靜脈置管班班交接，觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等，無菌貼膜隔日更換1次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換。同時用安爾碘或75%酒精環形消毒穿刺點周圍皮膚，并用無菌紗布包裹深靜脈置管，用別針固定在患兒的衣領，避免患兒在活動時牽拉、壓迫、折疊管道。

2.2.5 高壓氧治療的護理

2.2.5.1 心理護理高壓氧治療可以改善傷區血氧供應，增加血管通透性，減輕水腫，改善局部循環，促進組織再生，故我科斷指再植術后常規行高壓氧治療。治療前護士應該詳細向家屬介紹高壓氧治療的意義，以取得家屬的理解和配合。親切與患兒交流，并在行高壓氧治療前1 d給予患兒面罩吸氧1 h，緩解患兒緊張恐懼的心理，指導家長正確帶面罩的方法，教會家長觀察患兒在治療過程中可能出現的不適及解決方法[2]。

2.2.5.2 高壓氧治療準備患兒更換寬松純棉衣褲，防止在艙內穿脫衣服產生靜電火花而發生火災；冬季注意保暖，預防感冒[3]。入艙前囑患兒排空大小便，清空引流液并妥善固定引流管。治療結束后，嚴密觀察敷料滲血及再植指循環情況。

2.2.5.3 高壓氧并發癥護理指導家屬協助患兒做咽鼓管調節動作,以調節中耳壓力,如捏鼻鼓氣、吞咽唾液、張口呼吸、下頜左右移動或嚼口香糖[2]。

2.2.6 再植指的護理

2.2.6.1 一般護理術后將患兒置于舒適、安靜、通風良好的房間休息，可根據患兒的喜好在房間懸吊氣球或張貼其喜歡的卡通圖片，可在窗臺上擺放小魚缸，消除患兒空間陌生感，減輕其恐懼緊張心理，對預防血管痙攣起著重要的作用。室溫要求保持在20～25℃，每天用空氣消毒機消毒病室2次。在再植指上方30～40 cm處用60W的側光燈局部保暖，交代患兒家屬及其同病房的家屬禁煙，保證患者處于一個無煙環境。

2.2.6.2 再植指的觀察采用我科設計的《末梢循環觀察表》，對斷指進行全程的觀察和記錄。此表的觀察指征包括：皮瓣顏色(分為紅潤、淡紅、蒼白、青紫、灰暗、紫紅、紫黑、花斑)、皮溫、張力、毛細血管充盈時間、腫脹程度[4]。在觀察期間，3例斷指在術后24～72 h發生靜脈危象，斷指顏色青紫、明顯腫脹，毛細血管充盈時間小于1 s，皮溫高。報告醫生給予換藥，并遵醫囑按摩再植指指腹，從遠心端向近心端按摩，每15 min按摩1次，5～10 min/次，促進靜脈回流；靜脈推注地塞米松5 mg，2次/d，減輕炎性反應；罌粟堿30mg肌肉注射，4次/d，解除血管痙攣；必要時行小切口放血。4 d后，解除靜脈危象，再植指顏色轉紅，皮溫及毛細血管充盈時間恢復正常，再植指存活。

2.2.6.3 小切口放血的護理根據再植指情況，遵醫囑行小切口放血，每15～30min 1次。嚴格執行無菌操作，放血時用噴有淡肝素的棉簽去除切口周圍的血痂。如若切口出血，可不必用針頭搔刮；若無出血，可用5 ml無菌注射器連接皮試針頭輕輕搔刮切口內側面，切不可反復強行搔刮切口深部組織，不利于小切口的保護。每次放血需更換針頭，淡肝素的有效期為4 h，小切口放血顏色由暗紅轉為鮮紅，且再植指顏色轉為正常為放血有效。放血結束后，用無菌紗布覆蓋小切口，減少小切口暴露。

2.2.6.4 術后疼痛的護理我科采用長海痛尺對患者術后疼痛進行評估，評估結果結合患者對疼痛的敏感程度對患者進行全程的疼痛管理。在此基礎上，嚴密觀察患兒的面部表情，如若患兒哭鬧不止、滿頭大汗，應報告醫生，根據個體差異，堅持個體用藥原則。劑量由小到大，定時限量給藥，醫護人員必須定期、反復評估疼痛程度，及時調整給藥劑量。對于多模式鎮痛,可減少每一種藥物劑量，用量從推薦劑量1/3～1/2開始，再遞增至有效[5]，力爭在最佳鎮痛劑量、最小并發癥和最低費用間找到一個平衡點。有研究表明，提前給藥能使血清中藥物濃度維持在一個穩定的狀態，而且止痛效果明顯。而當患者主訴疼痛時，此時要給予雙倍的止痛藥才可以取得滿意效果[6]。本組術后常規使用PCA泵，并教會患兒家屬PCA的正確使用方法，大大降低了再植指因疼痛致血管痙攣而引起的壞死風險。

3 小結

手是兒童接觸外界物體首當其沖的重要器官，由于天性活潑，好奇心強，缺乏生活知識及對外界的防御能力，或家長疏于看管[7]，手外傷在兒童外傷中發生率較高，其中又以拇指的損傷較為常見。拇指的缺失不僅嚴重影響手的功能，且患者年齡小，拇指外傷處理不當不僅影響手的功能和美觀，還會嚴重影響患者日后的生活質量。而且當代小孩多為獨生子女，家長對孩子的健康尤為重視，斷指再植的心情也尤為迫切。但因患兒年齡小、依從性差，疾病的發生帶來的疼痛使得患兒的依從性更差，增加了護理的難度。護士在小兒斷指再植術后不僅要加強觀察，還應該與患兒及家屬建立良好的醫患關系，避免因患兒不配合增加再植指壞死的風險。

[1]許飛珠,李潔,陳玉梅.小兒肱骨髁上骨折微創手術的護理[J].護士進修雜志,2009,2(4):325.

[2]宋獻麗,許立民,孔磊,等.高壓氧治療小兒病毒性腦炎的療效觀察及護理[J].護士進修雜志,2011,10(20):1913.

[3]歐惠娟,蘇小蓮,馮秀梅,等.116例斷肢(指)再植術后高壓氧治療的護理[J].現代臨床護理,2004,3(6):32.

[4]江珉,陳雪松.游離穿支排腸神經營養血管皮瓣修復手背軟組織缺損的術后護理[J].解放軍醫藥雜志,2011,23(4):177.

[5]周筠,郭穗霞,范曉軍,等.小兒術后鎮痛用藥情況分析[J],廣州醫藥,2008,39(6):37.

[6]鈴木惠子,陳淑英.現代護理學[M].上海:上海醫科大學出版社,1992:272-277.

[7]高慧秋,傅玉紅,陳麗萍.小兒斷指再植的不利因素分析及護理對策[J].實用醫學雜志,2012,28(9):1557.

R 473.6

A

1004-0188（2015）08-0891-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.030

2014-04-13）

661600云南開遠，解放軍59醫院創傷顯微外科