血液透析患者并發上消化道出血高危人群的預防性管理

謝巧珍，陳白燕，劉錦霞

上消化道出血是血液透析過程中常見的并發癥之一，常見病因包括消化性潰瘍、胃黏膜糜爛等[1-2]。一旦透析過程中并發上消化道出血，可導致循環功能障礙而加重腎損傷，甚至威脅患者生命，并且處理不當容易造成醫療糾紛。 因此，預防透析過程中并發消化道出血意義重大。 然而，目前有關血液透析過程中并發上消化道出血的預防性管理的報道及經驗較少。 我院血液透析中心對具有上消化道出血危險因素的血液透析患者采取預防性管理措施，效果顯著，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2010 年1 月～2013 年2 月我院血液透析中心進行維持血液透析患者中選擇觀察對象。 納入條件：（1）維持血液透析患者；（2）具有≥1 項以下因素：消化性潰瘍病史或活動性潰瘍、既往有上消化道出血病史、長期上腹痛病史、慢性胃炎伴糜爛病史、肝硬化食管胃底靜脈曲張、幽門螺桿菌陽性病史、糞便潛血陽性、長期服用非甾體類抗炎藥者、長期大量飲酒者；（3）依從性好并自愿加入者。 共有186 例納入研究，根據患者納入研究時間段進行分組， 前13 個月即2010 年1 月～2012 年1月的93 例為對照組，采取常規血液透析護理管理，按照患者病情需求及自身要求進行胃鏡檢查及在消化內科就診，其中男性61 例，女性32 例，年齡36～82(56.6±12.4)歲。 后13 個月即2012 年2 月～2013年2 月納入研究的93 例為觀察組， 在對照組基礎上進行上消化道出血的預防性管理， 其中男性58例，女性35 例，年齡38～78(56.8±12.6)歲。兩組年齡、性別均無顯著差異，具有可比性。 所有患者透析頻率均為2～3 次/w。

1.2 預防性管理措施 對觀察組患者實施針對上消化道出血的預防性護理，首先在透析前安排所有患者進行電子胃鏡檢查，根據胃鏡下表現評估上消化道出血風險。 胃鏡下發現活動性胃或十二指腸潰瘍、胃黏膜糜爛伴出血者為高危人群；胃鏡下表現為重度胃黏膜充血水腫伴糜爛者為中危人群；胃鏡下表現為輕微胃黏膜充血水腫者為低危人群。 對低危患者采用常規血液透析。 對于高危或中危人群，請消化內科專科會診，接受消化內科正規治療，并且在治療過程中采用無肝素血液透析。 消化科專科治療結束后復查胃鏡，如恢復為低危，改用常規血液透析。 如在透析過程中再次出現上腹痛、反酸等消化道癥狀，以及嘔血、黑便等消化道出血表現者，再次安排胃鏡檢查。 其次，所有患者在透析過程中嚴密觀察有無嘔血、黑便表現，常規檢查糞便潛血，如出現上消化道出血表現，給予積極相應治療。同時，在治療期間進行飲食指導及健康教育，囑患者戒煙酒，避免生、冷、硬刺激性飲食，避免暴飲暴食，指導患者控制情緒，避免過于激動或憤怒。

1.3 觀察指標 觀察從納入研究開始1 年內，兩組患者治療過程中上消化道出血的發生情況。

1.4 統計學方法 統計兩組血液透析過程中上消化道出血的發生率，采用SPSS16.0 統計軟件進行χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組在透析過程中發生上消化道出血2 例，發生率為2.2%， 均經內科保守治療后出血停止；對照組發生上消化道出血16 例， 發生率為17.2%，其中14 例經內科治療治愈，2 例因不能有效控制出血導致病情加重而死亡。 兩組相比，觀察組上消化道出血發生率（2.2%）較對照組（17.2%）顯著降低（χ2=10.3948，P < 0.01）。

3 討論

急性上消化道出血的常見病因包括胃或十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、血管病變、非甾體類抗炎藥的應用等[3-4]，另外食管靜脈曲張破裂出血也是肝硬化患者常見的上消化道出血病因。 血液透析過程中并發的上消化道出血以急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍為主[1-2]。 另外，長期飲酒、吸煙、辛辣飲食、暴飲暴食等，也是上消化道出血的危險因素[5]。 血液透析過程中應用大量肝素抗凝，凝血功能下降，毒素長期在體內殘留，破壞胃黏膜屏障，從而容易引起消化道出血[6]。

在本研究的前期階段，我們對于血液透析患者采取常規的護理管理措施，僅按照患者病情需要及患者意愿安排胃鏡檢查。 但是，仍然有較多的上消化道出血發生，發生率為17.2%。為了預防透析過程中并發上消化道出血，本研究認真總結了前期的經驗和教訓，將具有急性上消化道出血常見病因及危險因素的患者視為高危人群， 在常規護理基礎上，采取了預防性管理措施。

對血液透析患者并發上消化道出血患者的預防性管理，首先要對其出血風險程度進行評估，這主要通過胃鏡檢查來實現。 本研究對觀察組患者在出現消化道癥狀時， 于透析前常規進行胃鏡檢查，根據患者胃鏡下表現分為高危、中危、低危人群。 胃鏡檢查不僅能夠觀察上消化道病變，判斷出血的病因， 并且還可對活動性出血進行內鏡下治療，對上消化道出血的診治意義重大[7]。 通過胃鏡檢查，在透析前明確了患者的危險程度，根據危險程度的高低選擇是否應用肝素透析， 并且在透析過程中嚴密觀察有無上消化道出血的表現。 一旦發生上消化道出血，即可及時治療，因此，大大降低了上消化道出血的發生率， 并且提高了上消化道出血的診治效果[8-11]。

本研究結果顯示，在透析過程中，觀察組上消化道出血發生率（2.2%）較對照組（17.2%）顯著降低（P ＜0.01）， 且觀察組發生的上消化道出血均經內科保守治療痊愈，而對照組有2 例因出血不能有效控制導致病情加重而死亡。 表明對于維持血液透析并發上消化道出血高危人群采取預防性管理措施，能夠切實降低出血的發生，并避免嚴重出血導致的嚴重后果。

總之，對血液透析過程中并發上消化道出血的高危人群進行預防性管理能顯著降低上消化道出血的發生。 然而，在管理過程中我們體會其難點在于患者的依從性較差。 由于胃鏡檢查的痛苦和費用等問題，患者往往不愿接受，以致在上消化道出血發生后在不得已情況下行急診胃鏡檢查，此時多為時已晚。 因此，臨床醫護人員在遇到高危險因素的血液透析患者時，應建議患者早期胃鏡檢查，明確出血的風險程度，選擇合適的透析方法，以防患于未然。

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