不同病程的卵巢扭轉臨床特點及超聲圖像分析

祝彩云 張桂艷

山東省臨沂市沂水中心醫院，山東臨沂276400

卵巢扭轉屬于較少見的婦科急癥，發病易導致扭轉的卵巢缺血性壞死，需要及時正確診斷并給予手術治療[1]。彩色多普勒超聲具有實時、非創傷性等優點，可以為臨床提供有效的診斷依據[2]。本研究收集了近4 年我院經手術病理證實的9 例單純性卵巢扭轉病例，對其聲像圖特征及病情轉歸進行綜合分析，以期為早期診斷和及時手術治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年1 月～2015 年1 月在我院手術并病理證實的卵巢扭轉9 例，年齡15 ～58 歲，平均31 歲。9 例患者均有不同程度的腹痛，7 例腹痛呈劇烈性，2 例呈持續性；3 例伴不同程度的惡心、嘔吐及腹瀉；3 例腹痛時間3 ～6h，3 例腹痛11 ～24h，1 例多囊卵巢促排卵妊娠后28 周左下腹疼痛72h；1 例15 歲患者兩年前腹痛在當地醫院輸液治療后緩解，近期出現左下腹部持續性鈍痛就診；1 例58 歲絕經婦女急、慢性腹痛交替存在，同時伴腹瀉，腸蠕動增速就診。以上9 例患者實驗室血常規檢查結果示3 例出現不同程度的白細胞數及中性粒細胞比例增高，余檢查無明顯異常。

1.2 儀器及方法

使用儀器為PHILIPS IU-22 和GE E8 型彩色超聲診斷儀，采用經腹部超聲檢查為主，必要時經陰道超聲輔助的檢查方法，經腹部探頭頻率2.5 ～3.5MHz，經陰道探頭頻率6 ～9MHz，常規測量子宮及雙側卵巢體積大小，形態及血流情況，在附件區發現異常回聲區時觀察異常回聲區的大小、形態、邊界、包膜、內部回聲及血流信號等，并觀察異常回聲區有無“漩渦征”。如觀察到一側卵巢體積增大，回聲不均勻，卵巢血流減少或缺失，周圍有低回聲團塊或不均質團塊[3]時，動態觀察團塊內“漩渦征”，內部未見血流信號，診斷為單純性卵巢扭轉[4-5]。

2 結果

2.1 手術結果

9 例單純性卵巢扭轉患者，發生在右側5 例，左側4 例，扭轉程度為180°～1080°，其中3 例扭轉＜360°，6 例扭轉＞360°。4 例手術復位后成功保留卵巢，其余5 例卵巢缺血性壞死并切除。

2.2 圖像特點

7 例患側卵巢體積增大（其中2 例卵巢回聲增強，3 例內部見片狀低回聲，2 例卵巢內部為不均質性低回聲）；1 例就診時卵巢無明顯增大，保守治療后增大明顯；絕經后婦女卵巢體積未見明顯增大；15 歲病程較長患者，左側附件區為不均質性包塊與左側盆壁粘連，左側卵巢顯示不清，右側卵巢顯示清晰；5 例患側見形似扭轉的低回聲或不均質回聲團塊，動態掃描內見“漩渦征”；4 例見卵巢周圍少量積液，6 例合并少量腹腔積液。

2.3 血流特點

6 例患側卵巢內未見明顯彩色血流。2 例患側卵巢包膜下見細條狀彩色血流，PW 為高速高阻動脈血流，RI ＞0.75。1 例15 歲慢性病程患者，雙側卵巢顯示不清，左側附件區包塊內見不規則彩色血流。

2.4 特殊病例

1 例多囊卵巢助孕后妊娠28 周患者，左側腹疼72h 就診，超聲檢查：雙側卵巢體積均增大，右側卵巢大小約7.7cm×4.7cm，左側卵巢大小約7.7cm×5.3cm，內部呈多小囊樣改變，回聲均勻，CDFI 右側卵巢見較豐富彩色血流，左側卵巢CDFI及CPA 均未見彩色血流（圖1）。雙側卵巢周圍均未探及明顯包塊及積液。左側下腹部壓痛無反跳痛。因家屬不同意手術，保守治療48h 后復查，左側卵巢體積明顯增大，約11.1cm×7.3cm，內部回聲減低，仍呈多小囊樣改變，囊壁增厚模糊，CDFI 及CPA：卵巢內部未見明顯彩色血流（圖2），盆腔內見深徑約1.9cm 的無回聲區，左下腹壓疼及反跳痛明顯。手術見左側附件扭轉約720°，術后病理示左側輸卵管及卵巢出血壞死并慢炎癥。

圖1 卵巢無血流，呈多小囊樣

圖2 卵巢無血流，進一步腫大，囊壁水腫模糊

3 討論

卵巢扭轉是指卵巢或附件的血管蒂發生的部分性或完全性扭轉，一旦發病，容易引起卵巢缺血壞死、壞疽等嚴重后果，甚至危及生命，因此當發現卵巢扭轉特別是完全性扭轉時，應首選手術治療，以挽救受損的卵巢[1，6]，發病可見于任何年齡，臨床比較少見，但并不罕見，治療后可完全治愈，亦可反復發病[7]，應引起臨床醫生的足夠重視。

雙側卵巢均可發生扭轉，但以右側居多[8]，原因可能為盲腸蠕動劇烈，右側卵巢活動范圍較左側廣而引起卵巢扭轉，本組發生右側5 例，左側4 例，無明顯差異。本病可以發生在正常卵巢，也可見于合并中等大小的卵巢良惡性腫瘤蒂扭轉，卵巢囊性病變蒂扭轉等病理性增大的卵巢。妊娠期易發生卵巢扭轉可能與孕婦子宮明顯增大，卵巢位置發生改變或妊娠期分泌激素作用使韌帶松弛有關[9]；女童及青少年等發病原因可能為活動劇烈，引起過長的系膜扭轉而發病；其他誘發因素為劇烈活動、突然改變體位、排空過度充盈的膀胱、黃體期黃體血腫等引起卵巢重心偏移而發生扭轉。臨床上患者往往以劇烈的下腹部疼痛就診，往往局限于患側，亦可向背部放射性疼痛；體格檢查有壓痛，但無腹壁緊張和反跳痛；部分患者伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉或便秘；婦科檢查可觸及患側腹部包塊及局部壓痛。因本病缺乏典型的臨床表現，生化指標不敏感[10]，對超聲檢查的依賴性相對較強。因此，綜合性分析卵巢扭轉的臨床特點及熟練掌握其聲像圖特征是正確診斷本病的必需條件。為更好地與異位妊娠、附件炎、黃體囊腫、急性胃腸炎等腹部急癥做出更快更準確的鑒別診斷，本文重點研究不同病程的單純性卵巢扭轉。

本組9 例手術證實的卵巢扭轉患者，7 例患側卵巢體積增大，1 例患者就診是卵巢無明顯增大，保守治療后卵巢增大，1 例絕經后婦女卵巢扭轉后體積未增大，與以往資料[11-14]中顯示患側卵巢均有增大有所不同。阿彩等[11]認為發生卵巢急性完全性扭轉患者，卵巢體積均有增大，內部回聲增強或出現片狀低回聲去區、周圍少量滲出性液體積聚，分析原因可能為扭轉早期靜脈回流受阻、動脈血流未完全阻斷，卵巢淤血性增大水腫及小血管斷裂所致[11，15]。該組多囊卵巢助孕后合并妊娠的1 例扭轉患者，疼痛72h 就診時二維圖像卵巢與對側對比無明顯異常改變，CDFI 及CPA 顯示血流缺失，48h 再次就診，卵巢回聲減低，體積增大，其原因可能為初次就診時動脈及靜脈已發生急性完全梗阻，卵巢已處于缺血狀態，但形態學未發生明顯改變，在場就診是組織發生缺血壞死，超聲表現為回聲減低，囊壁增厚模糊；因此超聲檢查過程中，不可忽略CDFI 及CPA 的檢查，卵巢內血流信號完全可作為判斷卵巢是否已發生扭轉缺血的一個確切依據。本組2 例患側卵巢CDFI 及CPA 檢查包膜下見細條狀彩色血流；經手術證實為卵巢扭轉。可見，卵巢內存在血流信號時也不能完全排除卵巢扭轉，可能因卵巢為子宮動脈和卵巢動脈雙重供血有關[16]，1 例15 歲陳舊性扭轉病例表現為患側不均質性包塊并與盆壁粘連，內見不規則彩色血流；聲像圖特征特異性不明顯，經手術證實為卵巢壞死。應結合病史、相關輔助檢查及臨床癥狀及體征綜合分析。本組5 例超聲動態掃描蒂部見“漩渦征”，手術病理診斷月超聲符合，證實“漩渦征”是診斷單純性卵巢扭轉的直接和特異性征象，超聲容易受切面，周圍腸道氣體等的遮擋敏感性降低[12]，必要時需經腹、經陰道超聲配合檢查。

單純性卵巢扭轉因病程不同而具有不同的聲像圖特點：（1）早期聲像圖特征相對單純，可有卵巢增大、內部回聲不均勻及周圍少量液體積聚等特點。（2）慢性病程患者因周圍組織炎癥、粘連等原因，圖像相對復雜，可無特異性。（3）患者卵巢動靜脈如同時完全性扭轉早期二維圖像無變化，應重視CDFI、CPA 的檢查。因卵巢存在雙重供血的特征，如卵巢內存在血流信號，亦不能完全除外扭轉，應盡量找到扭轉的蒂并動態觀察有無“漩渦征”，再結合臨床癥狀及體征進行綜合性分析。（4）在診斷卵巢扭轉時，需要與異位妊娠、子宮內膜異位癥、腹部外傷、急性闌尾炎等鑒別，結合臨床表現和實驗室檢查做出綜合性分析。

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