應用腦室鏡治療腦室出血與單純腦室穿刺外引流術的療效比較

李炳森

廣東省開平市中心醫院神經外科，廣東開平 529300

腦室出血是臨床常見的危重癥，起病急、進展快，容易發生顱內高壓、腦積水和腦血管痙攣等并發癥，一旦治療不及時可能危及生命安全[1-2]。腦室出血以繼發性腦室出血占大多數，約占近90%左右，死亡率達到60%~90%[3-4]。手術治療是常用的治療措施，選擇合適的治療方式是我科室研究的熱點問題。本研究通過對我院腦室出血患者臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年12 月~2014 年12 月收治的60 例腦室出血患者的臨床資料進行分析，依據治療措施不同進行分組，對照組30 例，男16 例，女14例，年齡30~76 歲，平均（56.9±10.4）歲，單側腦室出血鑄型19 例，雙側腦室出血鑄型11 例。平均出血量為（30.2±9.4）mL。實驗組30 例，男17 例，女13 例，年齡32~77 歲，平均（57.8±10.3）歲，單側腦室出血鑄型21 例，雙側腦室出血鑄型9 例。平均出血量為（31.3±9.8）mL。兩組腦室出血患者年齡、性別、平均出血量和出血特點差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對照組：采用單純腦室穿刺外引流術治療，根據顱腦CT 對健側或者腦室擴大一側進行腦室額角穿刺，一般在發際線后方2~3cm，穿刺針的方向要對準雙耳假想連線，和矢狀面相平行，深度調整為5.0~5.5cm，將針芯拔出，可見血性的腦脊液流出，通過注射器對血凝塊和腦脊液輕輕的吸出，采用生理鹽水進行沖洗，注意保持引流管的暢通，連接三通開關，然后再接外引流設備，懸掛在床邊，引流管的高度為腦室水平上10~15cm 之間，緩慢引流，保持引流量為200~300mL。

表2 兩組腦室出血患者的臨床療效情況[n（%）]

實驗組：在前額中線旁邊開2~3cm，發際線后方2~3cm 進行定點確認，將頭皮切開長度為3cm，鉆孔的直徑為2cm 的骨窗，對硬腦膜進行十字形切開，向出血側腦室放置腦室鏡，腦室鏡進入腦室血腫腔時，將沖洗通道打開，保持沖洗的壓力在10~15cmH2O，確保腦室不會出現塌陷，對于靠近血腫壁的血塊盡量不要牽拉，防止血管誤傷，血腫腔內的小血管如果出血點較多，可以通過雙極電凝進行止血。在不損傷血腫壁和造成新出血點的前提下，盡可能對血腫進行清除，不需要一次性徹底清除血腫，逐步的清除，從而達到減壓的效果即可。手術過程中經過腦室孔向第三腦室探入對血腫進行清除。對于原發腦實質出血量較大患者，根據CT 現實，選擇血腫面積較大距離腦皮質最近的層面進行手術入路，從而對腦內的血腫進行清除。手術結束后放置引流管，術后24h 內進行頭顱CT 復查，根據復查結果選擇相應的處理措施，血腫量大于10mL，并且沒有明顯出血給予血腫腔內注射尿激酶，2~4 萬單位/次，3 次/d，注射后夾管60 ～120min 后開放，定期復查頭顱CT，爭取早期拔除引流管（引流管放置時間盡量＜1 周）。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組腦室出血患者意識轉清、血腫基本清除率和平均引流時間情況。

1.3.2 觀察兩組腦室出血患者的臨床療效情況 效果評價標準參照1995 年全國第四屆腦血管病學術會議中通過的對于腦室出血患者神經功能缺損程度評分標準[5-6]，基本痊愈：腦室出血患者功能缺損評分減少91%~100%，病理性殘疾程度為0 級；顯效：腦室出血患者神經功能缺損評分減少了46%~90%，病理性殘疾程度為1 級~ 3 級；有效：腦室出血患者神經功能缺損評分減少18%~45%；無效：腦室出血患者神經功能評分減少17%以下；惡化：腦室出血患者患者的神經功能評分增多大于18%。腦室出血患者總有效率=基本痊愈+顯效+有效。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS19.0 建立數據庫，計量資料應用t 檢驗，計數資料應用x2檢驗分析，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦室出血患者意識轉清、血腫基本清除率和平均引流時間情況（表1）

表1 兩組腦室出血患者意識轉清、血腫基本清除率和平均引流時間情況

2.2 兩組腦室出血患者的臨床療效情況（表2）

3 討論

腦室出血是臨床常見的出血性腦血管疾病，其出血原因多是由于側腦室旁腦組織出血進入腦室系統和腦室側壁血管破裂發生出血[7-8]。其具有高致殘率和高致死率的特點，患者往往突發性的劇烈頭痛、頭暈，惡心嘔吐，短時間內可見大量出血，意識障礙、癲癇及雙側的病理反射陽性等，在晚期可能出現腦疝、呼吸衰竭和植物神經功能紊亂等[9-10]。單純腦室穿刺外引流術是腦室出血常用的方法之一，其穿刺后進行引流管的放置，對于可清除血腫塊的清除效率相對較低，積血可能釋放某些化學物，進一步誘發腦組織的不良刺激和損傷，影響了患者術后功能的恢復[11-12]。腦室出血鑄型是腦出血較為嚴重的類型，出血量大、病情危急、位置深在，其形成的原因主要是積血引起腦脊液循環受阻，顱內壓急劇升高，對于腦組織的壓迫較為明顯，從而造成腦細胞死亡較快。另外腦脊液中的紅細胞會釋放一些誘發腦血管痙攣的毒性物質。手術治療的原則是緩解腦組織壓迫，迅速的將腦室內的血凝塊清除，降低腦積水和血腫造成的繼發性腦組織損傷。腦室鏡下治療腦出血是我院目前常用的治療方式，腦室鏡創傷小，腦損傷較輕，穿刺的部位一般選擇在非重要神經功能區域，沒有粗大的腦血管經過，手術風險低，通過腦室鏡觀察可以在直視條件下進行操作，其術野清晰可以有效的對血腫腔內血塊進行清除，避免了腦室壁、血管和脈絡叢的損傷，在血腫清除過程中通過溫度適宜的生理鹽水進行持續壓力的沖洗，不僅可以減少細微毛細血管滲血，起到止血的效果，同時還可以減少因血腫被清除腦室發生塌陷的可能。吸引器負壓調節保持在0.5 個大氣壓力以下，一旦發現止血困難立即噴灑凝血酶，作用更加直接，避免了繼發性的損傷。手術操作過程中要注意對腦室壁、室間孔后緣靜脈的保護，避免吸引器對于腦室管膜的損傷，在進入第三腦室和第四腦室的時候，注意保護好下丘腦。流出道要保持通暢，從而避免顱內壓人為性的增高。腦室鏡下手術后通過引導進行引流管的放置，提高了置管的準確性，降低了脈絡叢對于引流管的阻塞，對腦室內大部分血腫進行有效的清除，縮短了引流時間，避免了引流管放置過久造成的顱內感染的發生，降低了梗阻性腦積水的發生。腦室鏡下沖洗血腫，沖洗效率較高，降低了積血釋放凝血酶、高鐵離子的可能性。

本研究通過分析我院2012 年12 月~2014 年12 月收治的腦室出血患者60 例臨床資料，依據治療措施不同進行分組，對照組30 例和實驗組30 例。其中對照組采用單純腦室穿刺外引流術進行治療，其對于腦脊液引流量相對有限，大塊的積血的清除難度較大，實驗組采用腦室鏡治療腦室出血，通過比較結果表明，實驗組腦室出血患者意識轉清、血腫基本清除率和平均引流時間明顯優于對照組，實驗組腦室出血患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，提示腦室鏡下觀察腦室出血，其具有良好的照明系統，可以準確的清除腦室內的積血，如果血腫清除量較大，腦室鏡下進行手術操作可以降低腦室周圍重要結構的不良刺激和壓迫的發生。綜上所述，應用腦室鏡治療腦室出血血腫清除率高，臨床療效明顯，預后恢復較好，值得臨床推廣應用。

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