吻合器痔上黏膜環切術治療痔的研究進展

高敏 綜述，朱鵬 審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科，重慶400010）

吻合器痔上黏膜環切術治療痔的研究進展

高敏 綜述，朱鵬 審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科，重慶400010）

痔；縫合技術；外科手術；吻合器痔上黏膜環切術；綜述

痔是一種位于肛門部位的常見疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的說法。痔在任何年齡均可發病，且隨著年齡增長，其發病率逐漸增高，多發人群為婦女及中老年人，危險因素多為便秘、妊娠、飲酒、長期坐立等，主要表現為疼痛、便血以及痔塊脫垂，病情發展會嚴重影響患者的正常生活，給患者帶來巨大痛苦。

吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是目前治療痔的一種主要的微創手術方式，該術式基于肛墊下移學說[1]，利用特制的吻合器，通過對肛管齒狀線以上直腸下端黏膜及黏膜下層組織環形切除并吻合，使下移的肛墊或脫垂的黏膜上移固定，且同時切斷直腸下血管末端分支而減少肛墊血供，使充血肥大的痔核逐漸萎縮。由于該術式保存了肛墊的形態和功能的完整性，又能有效消除痔的癥狀，作為一種肛門微創術式其應用前景非常廣闊。本文就近年來PPH對痔的治療進展作一綜述。

1 理論基礎及機制

20世紀70年代Thomson[2]首次提出“肛墊學說”，他認為肛墊是肛管正常的解剖結構，該結構為位于肛管黏膜下一組特化的血管性襯墊，主要由靜脈、平滑肌、彈性組織及結締組織等結構組成。肛墊具有精細的辨別覺及多種機械性、化學性受體，還有一定的免疫及內分泌功能，可協助肛門括約肌引發保護性肛門反射，對維持正常的排便活動具有極其重要的意義。肛墊內的平滑肌（TReiz肌）對肛墊組織起支持固定作用，調節肛墊血管的舒張，如其發育不全或隨年齡增長而老化松弛或被過度牽拉、撕裂，則對肛墊固定作用減弱，失去對肛墊血管的約束，從而引起肛墊下移，肛墊靜脈曲張，繼而形成痔。基于此學說，20世紀90年代，意大利學者首先提出應用特質吻合器對直腸下端黏膜及黏膜下層組織進行環形切除，并將近遠端黏膜進行吻合，將脫垂的肛墊或黏膜向上提拉；同時由于切斷了供應痔的部分血管，使痔供血量減少，痔逐漸萎縮變小，恢復肛管黏膜的正常解剖。由于該手術能有效消除痔的癥狀，又保存了肛墊結構的完整性，避免了肛門失禁及肛門狹窄等傳統痔手術的嚴重并發癥，與傳統手術相比具有明顯的優越性。

2 PPH的適應證

PPH對重度內痔、混合痔、環狀痔、直腸黏膜脫垂等都有著非常理想的治療效果。其具體適應證如下[3-4]：（1）非手術療法治療失敗的Ⅱ度內痔；（2）Ⅲ度、Ⅳ度內痔；（3）以內痔為主的混合痔，特別是環狀痔；（4）直腸黏膜脫垂。中華醫學會外科學分會肛腸外科學組有關PPH治療痔的適應證為：環狀脫垂內痔；單個痔脫垂以局部切除為宜；排除結直腸其他疾病[5]。需要指出的是當Ⅲ度、Ⅳ度內痔脫垂發生嵌頓時需解除嵌頓、炎癥消退后再行此手術。代述東等[6]研究了PPH治療急性嵌頓性環狀混合痔療效（治療組），并與外剝內扎術（對照組）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而手術時間、創面愈合時間、住院時間及其術后疼痛、肛門功能方面治療組均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示PPH治療急性嵌頓性環狀混合痔安全有效。作者臨床實踐觀察，對此類患者如先行消腫治療再行手術更安全有效，特別是嵌頓性痔有血栓形成或伴感染時行一期手術更應慎重。

3 手術要點

手術基本步驟如下。（1）麻醉與體位：以蛛網膜下腔阻滯、骶管麻醉常用，適當輔以局部麻醉；體位以截石位最常用。（2）擴肛：手指或肛管擴張器擴肛，需在指套或擴張器上涂石蠟油加以潤滑，注意動作要輕柔、避免暴力撕裂肛門。（3）荷包縫合：取出擴張器內栓，固定肛管擴張器，導入縫扎器，在縫扎器引導下用2-0可吸收縫線在齒狀線上3～5 cm做單圈或雙圈荷包縫合，雙圈荷包之間相距約1 cm，荷包縫合達黏膜下層，或帶少許肌層。（4）導入PPH吻合器：取出縫扎器，將特制PPH吻合器旋開至最大程度，將其圓錐形頭部緩慢放入荷包線上方，引線器輔助下將荷包線尾部經吻合器側孔引出。（5）閉合吻合器：調整吻合器使其與肛管縱軸一致，旋動吻合器，同時向外牽拉荷包線，將直腸黏膜擠進吻合器釘槽內，當指針進入安全窗激發范圍后，打開保險栓，迅速擊發，保持閉合狀態45～60 s。需要注意的是當患者為女性時，應將手指放入到陰道內，確定陰道未受到損傷。（6）退出吻合器：部分旋開吻合器，緩慢退出，檢查吻合器內切除的是否為縱長2～4 cm的完整的1圈直腸黏膜。（7）止血：檢查吻合口是否有活動性出血，如有出血，用4-0可吸收線“8”字縫扎止血，指診檢查吻合口是否光滑。（8）放置排氣管：肛管內放入止血材料包裹的排氣管并固定，起局部止血、排氣減壓作用。

4 圍術期處理

術前晚可給予流質飲食，手術當天晨禁食、禁飲，適當給予口服緩瀉劑或肛內注射開塞露清潔腸道，并清洗肛門部，保持手術部位清潔[7]。本手術切除齒狀線以上的部分黏膜組織，該部分組織由交感和副交感神經支配，對疼痛不敏感，所以本手術常因“無痛”而受到患者青睞，但國內外文獻報道，部分患者術后仍有一定程度疼痛感，可能與手術中擴肛、牽拉或在肛周縫扎固定擴張器等原因損傷了肛管皮膚有關[8-9]。文獻報道本手術有一定的復發率[10]，所以術前應做好醫患溝通、避免不必要的糾紛。術后第1天進流質或半流質飲食，以后可進普通飲食；術后應注意觀察有無出血并及時處理，出血多發生在術后24 h內，可能與肛腸吻合器質量差、術中止血不徹底、操作者技術因素、患者本身因素等有關；術后給予軟化大便的藥物和直腸黏膜保護劑，以減少大便對吻合口的摩擦出血；可口服消腫藥物減輕肛門部水腫，術后高錳酸鉀溫水坐浴[11]保持會陰部清潔等。

5 手術優點

PPH與傳統手術相比其優點：（1）PPH不切除肛墊，術后不影響精細控便能力；（2）因在齒狀線以上進行吻合，肛管及肛門部皮膚無創面，肛門外形美觀，且減少了術后肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發癥[12]，這些并發癥在傳統手術中較常見；（3）手術操作簡單，手術時間短、術中出血少；（4）術后恢復快，住院時間短，術后能較快恢復正常工作和生活[13]；（5）手術安全有效[14]。

周錄平[15]報道，PPH治療與傳統外剝內扎術相比效果優勢明顯，且PPH手術操作時間、創面愈合時間、住院治療總時間明顯短于傳統手術，手術不良反應也少于傳統手術，差異均有統計學意義（P＜0.05）。張鵬軍等[16]臨床研究顯示，PPH中出血量少于傳統手術，在術后疼痛、尿潴留、肛門腫脹、便中帶血、術后切口滲血等方面均優于傳統手術，差異均有統計學意義（P＜0.05）。鄧祥韜等[17]、洪益平[18]、吳文宗等[19]也有類似報道。

6 小結

目前，PPH是臨床上治療重度脫垂痔最常用手術方式之一。PPH操作中最重要的步驟是黏膜下荷包縫合，其縫合高度、深度、縫合圈數決定著肛墊提拉效果，也直接影響手術效果。

王網鎖[20]的臨床研究以實驗組在齒狀線上2.5 cm、對照組在齒狀線上4.0 cm分別行荷包縫合，結果顯示，實驗組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后肛門功能和并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示適當降低荷包縫合高度是可行的、有效的。而在齒狀線上2、3、4 cm分別進行荷包縫合，則荷包縫合高度在2～3 cm時痔核消失或萎縮及癥狀改善時間明顯縮短，術后不易發生肛門狹窄等并發癥[21]。中華醫學會外科學分會肛腸外科學組。關于《痔上黏膜環形切除術（PPH）暫行規范》修訂中規定：在齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合。荷包縫合過高，距齒狀線位置越遠，對肛墊的懸吊效果越小；如荷包縫合過低，則不免會切除部分肛墊，雖然提拉肛墊效果明顯，但吻合口出血機會增多，肛門不適感也會越明顯，從而失去了行PPH的意義。由于每一例痔病患者肛管長度不一樣，齒狀線因痔核脫垂、擴肛或使用擴張器等原因其位置發生改變，齒狀線高度不確定，實際操作中常常難以作為定位依據。

荷包縫合的深度關系到切除組織的寬度、完整性，進而影響到提拉肛墊的效果。縫合過深，腸壁肌層易被拉入釘槽內，切割時損傷肌層，且易造成切割不均，引起管腔狹窄甚至吻合口瘺、直腸陰道瘺、直腸憩室[22]、直腸穿孔[23]等；縫合過淺，拉入釘槽組織較少，切除的組織減少，切除范圍不夠。合適的縫合深度應控制在黏膜下層，帶少許肌層。鄧秋香[24]認為，如果縫合組織太薄，牽拉時容易脫落，吻合器切除的黏膜減少，寬度不夠，起不到對肛墊的提升作用。還可導致吻合口過于薄弱、吻合釘腳間組織少，壓力不夠，鈦釘不一定能夠充分地壓迫黏膜下血管而達到止血目的。其采用帶少許肌層縫合法痔核回縮好，長期隨訪痔核脫出明顯減少，取得較好療效。在肛墊血供不可能完全阻斷情況下，加強遠期療效的手段是使肛墊牢固地固定在直腸肌層，使其無法再下移，成為提高遠期療效的重要因素[25]。荷包縫合時帶少許肌層能達到上述目的。

在進行荷包縫合時應注意荷包縫合的平面應與齒狀線保持平行，可行單圈或雙圈縫合，雙圈縫合2圈之間距離要適當，以保證能夠切除足夠的范圍，又不會因拉入釘槽內組織過多造成吻合不良。單荷包縫合僅進行1次荷包縫合，操作相對簡單，手術時間相對較短，黏膜內出血減少，能有效切除一定厚度的黏膜，可確保提拉肛墊效果。雙荷包縫合并未能切除更多的直腸黏膜，操作更復雜，手術時間較長，切除的黏膜未必確保手術效果，而且黏膜下出血機會較多，增加術后出血風險[26]。而張巧蘭[27]認為，雙荷包縫合法與單荷包縫合法相比有更多優點：通過調節兩荷包間距，術者比較容易掌握切除組織寬度；單荷包縫合時牽引力只有一點，容易致使黏膜切除不完整，雙荷包縫合時雙側提拉，切除黏膜環更均勻；第2個荷包位置靠近齒線，使肛墊懸吊更佳。隨著對PPH的研究，近年荷包縫合方式越來越多樣，在眾多的縫合方式中究竟采用何種方式最妥當，作者認為應根據患者具體病情決定，即根據痔脫垂的程度和對稱性等因素來決定。

我國引進PPH至今已有10余年，其臨床應用取得了顯著的效果，被廣大肛腸外科工作者認同和接受，并得到迅速推廣。憑借著其操作簡單、手術時間短、手術出血少、術后恢復快、癥狀改善明顯等優勢，PPH成為治療重度內痔、混合痔、環狀痔、直腸黏膜脫垂等疾病的首選術式之一。隨著對其不斷地研究和認識，PPH得到持續的改進和創新，相信在廣大專家和學者共同努力下，這一技術能得到進一步發展和應用，從而在嚴格掌握適應證及熟練的操作技術前提下達到個體化、針對性治療，為眾多痔病患者帶來福音。

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:A

:1009-5519（2015）05-0693-04

2014-10-29）

重慶市科委自然科學基金資助項目（CSTC2011JJA10106）；重慶市衛生局2010年度醫學科研計劃項目（2010-2-154）。

高敏（1989-），男，四川綿陽人，碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤及肛腸疾病相關研究；E-mail：550261084@qq.com。

朱鵬（E-mail：526679209@qq.com）。