模擬教學法在全科醫(yī)生臨床技能培訓中的應用

羅家順，黃珊珊，魏仁國，陳艷，向志鋼，黃建軍，杜建林

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院/吉首大學第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

模擬教學法在全科醫(yī)生臨床技能培訓中的應用

羅家順1，黃珊珊2，魏仁國2，陳艷2，向志鋼1，黃建軍1，杜建林1

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院/吉首大學第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

模擬教學法是現(xiàn)代科學技術進步發(fā)展的產物，彌補了臨床技能傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的不足。近幾年來在湖南省湘西自治州的全科醫(yī)生臨床技能培訓中，通過以吉首大學臨床技能實踐教學中心為依托，對全科醫(yī)生臨床技能培訓內容以“模塊化、層次化”的形式進行項目整合，并利用標準化病人（SP）、各類仿真模型以及模擬臨床場景，積極推行模擬教學法，比較好的實現(xiàn)了臨床技能培訓的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化，學生臨床技能水平提升顯著。模擬教學法是全科醫(yī)生臨床技能培訓的一種有效教學方法。

教學方法；臨床工作能力；病人模擬；全科醫(yī)生

臨床技能是全科醫(yī)生崗位勝任力的核心組成部分，也是體現(xiàn)全科醫(yī)生實際工作能力的重要指標之一[1]。當前，我國基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)還是以轉崗培訓為主[2]，其臨床技能培訓多沿用傳統(tǒng)的床旁帶教模式，這種舊模式已不能適應新形勢下的全科醫(yī)生培養(yǎng)要求，迫切需要新的教學方法輔助。模擬教學法是利用模擬技術創(chuàng)設出模擬患者和模擬臨床場景以代替真實患者進行臨床技能教學和實踐的方法，具有無風險、可控性強、可重復性高等優(yōu)勢，彌補了臨床技能學傳統(tǒng)培訓模式的不足[3]。2011年來，本校與第一附屬醫(yī)院合作，承擔湖南省湘西州的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓工作。本文以近3年參加轉崗培訓的全科醫(yī)生為對象，探討和總結模擬教學法在全科醫(yī)生臨床技能培訓中的應用。

1 傳統(tǒng)培訓模式面臨的困難

傳統(tǒng)臨床技能的培訓主要采取床旁帶教模式，學生的實踐對象是真實的患者，學生在上級醫(yī)生的指導下在患者身體上進行相關操作訓練。當前，這種培訓模式面臨以下困難。

1.1 教學資源不足隨著國家對全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視，每年參與培訓的學生數(shù)量劇增，基地醫(yī)院很難在短時間內提供相應數(shù)量的典型患者和操作訓練機會，學生可享受的教學資源明顯減少。

1.2 患者配合程度下降隨著醫(yī)學模式從傳統(tǒng)“生物-醫(yī)學”模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代“生物-心理-社會”模式，醫(yī)患關系也從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導、患者盲從的模式，向醫(yī)患平等、相互尊重的新模式逐步轉變，患者的自我保護意識和維權意識增強，相當一部分患者不配合學生的臨床實踐，醫(yī)院能提供的實踐對象不足。

1.3 醫(yī)療法規(guī)的限制近年來，我國相繼出臺了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)范圍都有明確的規(guī)定。從實際情況來看，參與轉崗培訓的學生多在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)，水平參差不齊，而培訓地點往往是在各地的大型三級醫(yī)院，危急重癥患者集中，醫(yī)院基于醫(yī)療安全考慮，不會完全放手給學生充足的操作訓練機會，嚴重影響了培訓效果。

2 模擬教學法的優(yōu)勢

2.1 彌補教學資源不足模擬教學的核心是運用各種仿真模型和高科技模擬技術，根據(jù)培訓需求，模仿醫(yī)院的空間布局和環(huán)境設施，創(chuàng)設出模擬患者、模擬病房、模擬手術室，甚至模擬醫(yī)院，代替真實患者和臨床場景，讓學生在仿真的環(huán)境中進行實踐學習和操作訓練[4]。模擬教學使用的仿真模型類型多樣，模擬技術高端先進，包括各種基礎解剖模型、局部功能訓練模型、計算機交互式訓練模型、生理驅動型模擬系統(tǒng)和虛擬培訓系統(tǒng)，體現(xiàn)了科學技術進步對現(xiàn)代醫(yī)學教育教學的促進。例如運用心肺聽觸診電子標準化病人（SP）進行心肺觸診、聽診教學，學生可以在模型上反復進行體格檢查訓練，對心肺部一些常見體征如肺部啰音、心臟雜音、摩擦音等也可得到感性認識。學生在實踐操作中增強了動手能力，一定程度上彌補了教學資源的不足。

2.2 降低醫(yī)療風險應用模擬教學，學生可以在模型上進行無風險的學習訓練，直至完全掌握和熟練操作后才在真實患者身上進行相關操作，這既符合醫(yī)學倫理道德要求，保護了患者的權利，也最大限度地降低了醫(yī)療風險，體現(xiàn)了“以患者為中心”的人文關懷。

2.3 其他優(yōu)勢（1）教學可控性強。應用模擬教學易于達到教學目標和教學過程的雙重控制，對學生可以分對象、分階段地進行訓練。（2）訓練可重復性高。允許學生反復多次操作訓練。（3）病例多樣性。能進行常見病例及罕見病例學習。

3 模擬教學法的應用

3.1 構建模擬教育平臺2006年，通過整合本校和第一附屬醫(yī)院的資源，把以前各自獨立的診斷學、外科學、兒科學、婦產科學、傳染病學和醫(yī)學影像學等實驗室進行重整優(yōu)化，組建了吉首大學臨床技能實踐教學中心。中心建筑面積5 000 m2，用于臨床技能模擬教學的各種仿真模型與教學設備共計2 000余件，儀器設備總價值1 200余萬元，專職教師10人。中心下設臨床基本技能臨床專科技能、臨床綜合技能3個教學平臺，共有內科、外科、婦產科、兒科、診斷技能和護理技能等10余個實驗室。在建設布局上，模仿醫(yī)院配置，盡可能與真實的臨床環(huán)境一致。

中心在建設過程中，恪守“立足大湘西，面向大武陵，服務大基層，做出大貢獻”的定位，努力拓展社會服務功能。中心于2012年通過了“湖南省實踐教學示范中心”評估，在此基礎上于2013年建設成首批國家級“臨床技能綜合培訓中心”，成為面向武陵山片區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的多學科融合、多專業(yè)共享的集醫(yī)學生實踐教學、全科醫(yī)生培訓、住院醫(yī)師培訓和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學平臺，為開展全科醫(yī)生臨床技能培訓奠定了基礎[5]。利用這個平臺，中心已經完成了3期共192人的全科醫(yī)生臨床技能培訓任務。

3.2 整合臨床技能培訓內容根據(jù)衛(wèi)生部《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓大綱（試行）》的要求，結合本地全科醫(yī)生臨床技能整體需求以及本校臨床技能實踐教學中心的資源配置，按照“以臨床技能培養(yǎng)為主線，以培訓內容整合為核心”的培訓思路，對臨床技能培訓內容以“模塊化、層次化”的形式進行項目整合，建設形成了常見癥狀鑒別能力、體格檢查能力、輔助檢查判讀能力、醫(yī)療文書書寫能力、基本操作能力、常見疾病診斷處理能力、急診急救能力、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力、人文精神及溝通交流能力等九大類項目模塊，每個模塊下的臨床技能項目再細分為基本技能、專科技能和綜合技能3個層次類型。在此基礎上，根據(jù)學生培訓前的臨床技能摸底考試結果，分析并找出每個學生的不足，按照“大類項目普遍培訓，短板項目重點培訓”的分階段教學原則，為學生針對性地制訂個性化臨床技能培養(yǎng)方案，并配備一對一的指導教師。

3.3 推行分階段模擬教學相較于在校學生而言，參加培訓的學生多已獲得執(zhí)業(yè)（或執(zhí)業(yè)助理）醫(yī)師資格，具備了一定的臨床實踐經驗和臨床思維能力。但是從臨床技能摸底考試情況看，學生的臨床技能整體水平仍然較低，尤其在操作規(guī)范化和標準化方面尤為突出。此外，依據(jù)前期開展的全科醫(yī)生臨床技能需求調查結果分析，結合相關文獻研究[6-8]，發(fā)現(xiàn)學生更看重培訓環(huán)境的真實性和培訓項目的實用性。根據(jù)以上特點，作者通過反復論證和試點教學，積極推行分階段模擬教學。

第1階段為“大類項目普遍培訓”階段。遵循教師在“在做中教”和學生在“在做中學”的教學原則[9]，采取現(xiàn)場集中教學形式，充分利用臨床技能實踐教學中心的SP和仿真模型，模擬醫(yī)院的臨床診療、現(xiàn)場急救、手術操作等場景以及患者的病史、癥狀、體征等情況[10]。教師先進行標準示教或現(xiàn)場示范，然后3～4個學生組成一個學習小組，在教師指導下共同討論診治方案，并分工完成對患者的病史詢問、體格檢查以及由仿真模型來輔助完成的有創(chuàng)性或隱私性檢查或操作，最后做出初步診斷，并提出治療方案。

第2階段為“短板項目重點培訓”階段。指導教師根據(jù)學生的個人培養(yǎng)方案以及第1階段的培訓情況，找準學生的臨床技能不足，對照技能模塊遴選出相對應的技能項目，并進行針對性的培訓。培訓采取教師個別指導、學生強化訓練的形式，通過模擬場景、仿真模型和標準化患者的結合，創(chuàng)設出不同的模擬臨床場景，學生在多個模擬臨床場景中進行技能項目的多次反復訓練，教師在一旁跟蹤指導。此階段培訓更加強調實戰(zhàn)性、系統(tǒng)化和規(guī)范化，并要求在8～10 min內完成。部分學生在初次培訓時存在緊張情緒，甚至顯得手足無措。但經過多次訓練后，學生操作的熟練度、連續(xù)性、規(guī)范化明顯增強，強化效果顯著。

從學生的培訓反饋情況看，通過創(chuàng)設模擬場景、使用SP和仿真模型，推行分階段模擬教學，使得培訓更貼近臨床實際，提高了項目的實用性，激發(fā)了學生的學習興趣和學習主動性。

3.4 完善臨床技能考核方法為了評估模擬教學的效果，采取客觀結構化考核（OSCE）評估學生的臨床技能水平。OSCE能夠提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，是目前公認先進的臨床技能考核和評價方法之一[11]，近年來在我國現(xiàn)代醫(yī)學教育中得到廣泛運用[12]。在總結本校醫(yī)學生OSCE實施經驗的基礎上[13]，結合《湖南省全科醫(yī)生轉崗培訓實踐技能考核流程及評分標準》要求，考核具體設置為4站，分別為體格檢查考核站點（包括輔助檢查結果判讀），操作技能考核站點（包括外科操作、內科操作、兒科操作、婦產科操作、急診操作和康復理療操作），疾病診治能力考核站點（采用SP）和社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力考核站點。學生在每個站點隨機抽取2個技能項目進行考核，每個站點設3名考官共同評分。4站考核總分為100分，60分及以上評判為通過。

近3年來，學生的一次性考核通過率均在92%以上。與培訓前臨床技能摸底考試成績對比分析，發(fā)現(xiàn)學生的臨床技能水平整體提升顯著，尤其在操作技能、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力上進步明顯。應該說，模擬教學法是符合當前基層全科醫(yī)生轉崗培訓實際需求的，不失為一種全科醫(yī)生臨床技能培訓的有效教學方法。

4 小結

模擬教學是現(xiàn)代科學技術進步發(fā)展的產物，為醫(yī)學教育帶來諸多便利，彌補了臨床技能學傳統(tǒng)教學模式的不足。但是模擬教學也存在局限性，其強調的是操作訓練的規(guī)范性和醫(yī)療診治的程序性，不可能模擬全部臨床過程；而且，學生在模型上的訓練與在真實患者身體上的操作是完全不同的主觀感受[14]。因此，模擬教學不可能取代臨床實踐。應當看到，由于培訓周期、醫(yī)療安全及資源配置等諸多原因，學生在培訓中的臨床實踐時間和機會仍然不足，一定程度上影響了學生臨床技能的學以致用，制約了綜合運用能力的提高。

[1]梁萬年，呂兆豐.全科醫(yī)學理論與務實[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：19-20.

[2]國務院.國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[Z].2011-07-01.

[3]蔡巧玲，胡大一.醫(yī)學模擬技術在臨床教學中的應用[J].中華內科雜志，2006，45（5）：357-358.

[4]李曉陽.論醫(yī)學模擬教育平臺的構建與應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2006（7）：68-69.

[5]楊敏，吳忠德，趙靜.臨床技能實驗中心在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面的意義[J].教育教學論壇，2012（19）：67-68.

[6]繆希松，龍世寰，童毅，等.昆明市全科醫(yī)生臨床技能操作培訓情況調查[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（9A）：2924-2926.

[7]方炳，施榕，姜宏，等.浦東新區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生臨床技能操作應用情況調查[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（7C）：2412-2416.

[8]郭華，張俊杰，李聲華，等.江西省基層全科醫(yī)生轉崗培訓需求調查與對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（2A）：415-416.

[9]施楚君，許杰州，楊棉華，等.構建醫(yī)學生臨床技能多元化教學體系探索創(chuàng)新型醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（9）：3010-3011.

[10]黃建軍，石鶯，向志鋼，等.全科醫(yī)學要求背景下臨床技能學教學改革初探[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（12）：1887-1888.

[11]馬肖容，劉原，徐孝軍，等.創(chuàng)新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2013（11）：5-6.

[12]張偉，王海平，袁佳英，等.我國客觀結構化臨床考試（OSCE）的現(xiàn)況分析[J].中外醫(yī)學研究，2013，10：143-144.

[13]羅家順，杜建林.醫(yī)學生臨床技能考核模式改革與實踐—以吉首大學為例[J].當代教育論壇：教學研究，2010（11）：37-38.

[14]高蘋，吳小燕，夏冰，等.醫(yī)學模擬教學在醫(yī)學生臨床技能培訓中的應用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2009，29（3）：96-98.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.057

:B

:1009-5519（2015）05-0774-03

2014-10-08）

湖南省教育科學“十二五”規(guī)劃2012年度立項課題（XJK012BGD023）。

羅家順（1976-），男，湖南花垣人，碩士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事高等醫(yī)學教育工作；E-mail：luojiashun2000@163.com。