鼻內(nèi)鏡下治療蝶竇囊腫術(shù)后大出血1例體會(huì)

鄧岡，李大芬

（萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，重慶404000）

鼻內(nèi)鏡下治療蝶竇囊腫術(shù)后大出血1例體會(huì)

鄧岡，李大芬

（萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，重慶404000）

鼻竇；囊腫；鼻出血；內(nèi)窺鏡檢查；手術(shù)后并發(fā)癥

鼻竇囊腫是耳鼻喉科常見病，多發(fā)生于篩竇，其次為額竇，上頜竇較少，原發(fā)于蝶竇者極少。由于蝶竇位置較深，周圍分布許多較大的血管，術(shù)中容易損傷，同時(shí)如果患者對(duì)術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)未引起重視，可能會(huì)導(dǎo)致鼻腔出血。目前鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔后端活動(dòng)性鼻出血是鼻腔填塞失敗后的首選治療方法之一，具有操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)將本科收治的1例蝶竇囊腫術(shù)后大出血患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，因“反復(fù)頭昏頭痛3年”于2014年3月18日入院。患者有高血壓病史10年，自行間斷服用降壓藥。入院查體：血壓150/80 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），外鼻無(wú)明顯畸形，鼻前庭皮膚無(wú)癤腫、無(wú)皸裂，鼻腔阻塞，鼻腔黏膜色暗紅，雙側(cè)下鼻甲充血、腫大，1%麻黃素棉片收斂欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)未見膿性分泌物，鼻中隔呈棘突樣偏曲，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。副鼻竇CT顯示：（1）右側(cè)蝶竇囊腫；（2）鼻中隔偏曲；（3）雙側(cè)下鼻甲肥大。入院后予以抗炎、止血、降壓等對(duì)癥治療，并積極完善相關(guān)檢查，確認(rèn)無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證后，于3月20日在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)聯(lián)合右側(cè)蝶竇囊腫摘除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)中可見蝶竇下壁有一大小約0.3 cm×0.6 cm囊性新生物，用息肉鉗將其完整摘除后送病理檢查，手術(shù)順利，術(shù)中出血約180 mL。術(shù)后予以吸血海綿填塞雙側(cè)鼻腔止血，并予以抗炎、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后第2天取出雙側(cè)鼻腔填塞物后鼻腔未見活動(dòng)性出血，患者術(shù)后第5天回家洗澡返回醫(yī)院后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔活動(dòng)性出血，量較少，約50mL，予以1%麻黃丁卡因棉片前鼻孔填塞后活動(dòng)性出血停止，但仍有間斷少量滲血，予以觀察處理。于當(dāng)天17：30患者出現(xiàn)右側(cè)鼻腔大出血，量約700 mL，予以明膠海綿及膨脹海綿行前鼻孔填塞后血仍不止，待患者病情稍穩(wěn)定后送入手術(shù)室，患者鼻腔活動(dòng)性出血停止，在鼻內(nèi)鏡下檢查見蝶竇切口周圍少許滲血，考慮為出血的主要部位，給予等離子局部燒灼后蝶竇切口周圍滲血停止，并用明膠海綿填塞右側(cè)蝶竇口，同時(shí)予以抗炎、止血、輸血等對(duì)癥治療。2 d后患者再次出現(xiàn)右側(cè)后鼻孔活動(dòng)性出血，量約120 mL，立即送入手術(shù)室，在鼻內(nèi)鏡下吸盡血性分泌物后見蝶竇前壁下方有活動(dòng)性出血，考慮為蝶腭動(dòng)脈鼻后內(nèi)側(cè)支破裂出血，立即予以等離子局部燒灼處理后出血停止，并用紅霉素眼膏及明膠海綿填塞燒灼部位，患者住院期間未再出血，病情穩(wěn)定后出院。病理結(jié)果回示：右側(cè)蝶竇黏液囊腫。隨訪2個(gè)月患者未再出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血。

2 討論

蝶竇囊腫是耳鼻喉科發(fā)病率很低的疾病，在臨床工作中不易早期發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都是在行副鼻竇CT檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，其最常見的臨床癥狀為頭痛，一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)進(jìn)行越早，預(yù)后越好。目前手術(shù)治療是唯一且最有效的治療方法，其治療原則為通過手術(shù)使囊腫與鼻腔有較大通路，以利引流，盡可能分離并完整切除囊腫，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。最常見并發(fā)癥有腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、眶內(nèi)血腫、鼻出血等，其中術(shù)后鼻出血是蝶竇囊腫手術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。

為了術(shù)中盡可能避免損傷蝶腭動(dòng)脈及其分支，在爭(zhēng)取把囊腫徹底摘除干凈的同時(shí)，要盡可能縮小蝶竇前壁開口，下界至少應(yīng)距后鼻孔后緣10 mm，同時(shí)要求術(shù)者動(dòng)作輕柔，在有條件的基礎(chǔ)上，盡量選擇動(dòng)力系統(tǒng)切削竇口及其周圍黏膜，以防損傷血管壁及其周圍黏膜。

本例患者術(shù)后第5天回家洗澡返回醫(yī)院后出現(xiàn)出血，充分說明了術(shù)后有效的護(hù)理健康指導(dǎo)對(duì)預(yù)防術(shù)后鼻出血的重要性。首先要求護(hù)理人員術(shù)前要做好健康指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)宣傳，說明其重要性，爭(zhēng)取更多患者理解和配合。其次術(shù)后告知患者術(shù)后鼻腔可能有較多的滲液滲出，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量壞死組織，導(dǎo)致鼻塞不適，不要用力擤鼻。囑患者臥床休息，不宜過早外出活動(dòng)及洗熱水澡。密切觀察鼻腔滲出液的性質(zhì)、量、顏色，并做好記錄，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)、高蛋白質(zhì)、高纖維素飲食，忌食辛辣刺激性的食物，戒煙戒酒。對(duì)于合并高血壓的患者還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于反復(fù)出血患者，通常會(huì)有緊張、焦慮的情緒，有的還會(huì)易怒、煩躁不安，因此，耐心的心理疏導(dǎo)對(duì)消除患者緊張消極的情緒是非常有必要的[2]。

鼻腔出血后予以前鼻孔填塞，鼻腔仍有間斷少量滲血時(shí)，說明出血點(diǎn)不在鼻腔前段，要考慮為鼻腔后端動(dòng)脈性出血，此時(shí)應(yīng)選擇鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，并作相應(yīng)止血處理，防止患者出現(xiàn)大出血。鼻內(nèi)鏡檢查具有視野清晰寬廣、角度多、管徑細(xì)、可同時(shí)進(jìn)行其他操作等優(yōu)點(diǎn)[3]，克服了以往耳鼻咽喉科檢查設(shè)備只能觀察到鼻腔前端出血的缺點(diǎn)，在直視下給予有效的止血措施。但鼻腔大出血后，患者血壓會(huì)下降甚至?xí)霈F(xiàn)休克，出血也會(huì)隨之明顯減少，甚至有的會(huì)停止出血，此時(shí)在鼻內(nèi)鏡下止血，不一定能夠準(zhǔn)確地找到出血點(diǎn)，可采取從下到上的原則，吸盡鼻腔內(nèi)淤血，并順著血凝塊尋找，出血點(diǎn)可表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，對(duì)于可疑出血的部位可采取激惹試驗(yàn)，用鈍性吸引器頭輕觸可疑點(diǎn)，若為出血點(diǎn)則又會(huì)出現(xiàn)明顯的活動(dòng)性出血[4]。確定出血點(diǎn)后，在有條件的情況下，應(yīng)首選低溫等離子射頻消融治療鼻出血。等離子射頻治療鼻出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）消融溫度低，患者痛苦小；（2）局部消融后形成偽膜而不形成血痂，從而避免了因痂皮脫落造成的繼發(fā)性出血；（3）術(shù)后水腫輕，不良反應(yīng)小；（4）損傷小，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)快，效果好；（5）針對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)，消融后創(chuàng)面不易結(jié)痂，并能有效止血；（6）低溫等離子燒灼范圍局限，不會(huì)誤傷深部組織，同時(shí)等離子探頭細(xì)長(zhǎng)，可以伸入狹窄部位，直接凝固出血點(diǎn)[5-6]。

對(duì)于同時(shí)作鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的患者，當(dāng)有其他較好辦法止血時(shí)，盡量不要首選后鼻孔填塞。因鼻腔填塞時(shí)間較長(zhǎng)，易造成鼻中隔黏膜相對(duì)缺血，同時(shí)填塞物壓迫鼻腔，可使患者出現(xiàn)頭昏、頭痛及呼吸不暢等不適癥狀，導(dǎo)致患者血壓處于很高水平，不易控制，取出鼻腔填塞物后鼻腔又易再次出血。另一方面，填塞后會(huì)使患者精神飲食差，患者不愿意進(jìn)食食物，無(wú)法保證身體正常所需營(yíng)養(yǎng)，易造成術(shù)后鼻中隔穿孔[7]。當(dāng)出血量較大，其他方法不能有效止血時(shí)，還可采取鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是鼻腔填塞失敗后有效、安全處理鼻出血的方法[8]。

綜上所述，雖然蝶竇囊腫手術(shù)后發(fā)生鼻腔大出血的概率很低，但是應(yīng)引起高度重視，因一旦發(fā)生，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害。同時(shí)在臨床工作中應(yīng)該以預(yù)防為主，治療為輔，在重視手術(shù)的同時(shí)，不要忽略術(shù)后護(hù)理的重要性。所以，一方面，醫(yī)生術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)操作流程進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，盡量選擇用動(dòng)力系統(tǒng)切削竇口及其周圍黏膜，以防損傷血管壁及其周圍黏膜造成術(shù)中或術(shù)后出血。另一方面，護(hù)士在密切觀察患者生命體征及病情變化的同時(shí)更要做好患者術(shù)后的健康指導(dǎo)，讓患者能夠更好配合，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)后鼻腔出現(xiàn)出血時(shí)，首選在鼻內(nèi)鏡下盡快準(zhǔn)確地去尋找出血點(diǎn)，一旦確定出血點(diǎn)后，首選低溫等離子射頻消融治療鼻出血。因鼻內(nèi)鏡下視野大，照明好，低溫等離子溫度低，鼻腔局部損傷小，且操作簡(jiǎn)單，效果顯著，故鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融應(yīng)作為鼻腔后端活動(dòng)性出血止血的首選方法。

[1]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：109.

[2]謝師師.82例鼻出血患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012，27（1）：59-62.

[3]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：182-183.

[4]李文中.鼻竇內(nèi)窺鏡下治療隱蔽性鼻出血38例臨床分析[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（1）：53-54.

[5]張建波，鄧力山，趙鑫.鼻內(nèi)鏡下等離子射頻治療難治性鼻出血51例[J].人民軍醫(yī)，2012，55（3）：260-261.

[6]吳慶蓮，舒暢，王芳.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療鼻出血[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：242-243.

[7]鄧岡.鼻中隔偏曲矯正術(shù)后并發(fā)穿孔1例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2014，28（3）：94.

[8]Home DJ，Wazir U，Skinner DW.Outcomes of endoscopic sphenopalatine artery ligation for epistaxis：a five-year series from a single institution[J]. Ear Nose Throat J，2012，91（21）：70-72.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.066

:C

:1009-5519（2015）05-0796-02

2014-08-31

2014-11-12）

鄧岡（1978-），男，貴州遵義人，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉臨床工作；E-mail：13370772125@163.com。

李大芬（E-mail：denggangwz@163.com）。