部隊基層醫(yī)院對外非營利性醫(yī)療服務試點的探索研究

部隊基層醫(yī)院對外非營利性醫(yī)療服務試點的探索研究

作者單位:402760 重慶，解放軍77126部隊醫(yī)院(魏福春，姚建忠)；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科(洪曉俊)

魏福春，洪曉俊，姚建忠

[關鍵詞]非營利性；醫(yī)療服務；軍隊

為加強部隊衛(wèi)生機構衛(wèi)勤保障能力建設，有效解決當前部隊衛(wèi)勤保障能力不足問題，作為成都軍區(qū)基層衛(wèi)生機構開展對外非營利性醫(yī)療服務試點單位，我院嚴格按照總部、軍區(qū)的指示，著眼切實提高部隊衛(wèi)勤保障能力，深入探索提高部隊衛(wèi)生人員醫(yī)技水平的方法，提高基層部隊衛(wèi)勤保障水平的有效途徑，以提高臨床診療能力、服務駐地群眾就醫(yī)為目的，堅持非營利性和安全性原則，立足現(xiàn)有編制和醫(yī)院基礎設施、醫(yī)療設備條件，開展對外非營利性醫(yī)療服務。本文就如何解決對外非營利性醫(yī)療服務試點中的相關問題，破解實踐中的矛盾進行探索研究。

1存在的困難和問題

1.1醫(yī)療風險控制能力不足當前，人民群眾健康意識、維權意識和法律意識越來越強，對醫(yī)療服務行業(yè)也提出了更高要求，而基層醫(yī)院在技術水平、設施設備、管理規(guī)范等方面與上級醫(yī)院還有較大差距，無論是在技術準入、項目選擇、技術提升方面，還是質量控制方面，都缺乏專業(yè)化水平，控制醫(yī)療風險、防范醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的經(jīng)驗和能力明顯不足。如地方醫(yī)院有購買醫(yī)療機構保險，有處理醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的專業(yè)人員和機構及經(jīng)濟實力，而這些我們都沒有。

1.2人才缺乏，技術力量不足近年來，因為多種原因，部隊醫(yī)療機構衛(wèi)生人才流失嚴重，導致技術力量不足，人才結構失調。同時，部隊外訓時間較長，多處于夏秋季節(jié)，正是醫(yī)院門診、住院人數(shù)增長較多的時間，如2014年6~10月部隊外訓期間，我院收治地方門診及住院人員占全年的50%，由于醫(yī)院人員大部外出訓練，導致醫(yī)院管理、臨床收治負擔較重，存在安全隱患。

1.3醫(yī)療設備落后，缺乏競爭優(yōu)勢[1]一方面，基層醫(yī)院的醫(yī)療設備、藥品器材等大都為上級衛(wèi)生部門計劃下?lián)芑蚪?jīng)申報批準后下?lián)埽绦驈碗s，有時急需的藥品器材不能及時到位，而到位的則可能不適用，造成醫(yī)療物資的浪費。另一方面，基層醫(yī)院設備更新不及時，許多設備陳舊過時，而配發(fā)的先進醫(yī)療設備也可能因為人才或技術原因而不能得到充分利用。因此與同級別地方醫(yī)療機構相比，在疾病診斷的全面性、準確性和治療的有效性上，都沒有競爭優(yōu)勢。如我院在檢驗設備上沒有自動生化分析儀，在影像設備上沒有DR等，相比地方醫(yī)院而言輔助檢查能力偏弱。

1.4醫(yī)保報銷金額受限，影響病員收治量的增長重慶市居民醫(yī)保從2013年開始實行總額預付方式，即根據(jù)前3年的醫(yī)保支付額度來確定當年的支付金額。因我院前幾年病員數(shù)量少，醫(yī)保支付額小，2014年實行試點工作后，病員量增加，但總額預付額度無法增加，仍然維持在以前的水平，到當年10月份額度已用完，超支部分需要醫(yī)院自己墊付，給病員收治造成困難。

1.5績效評估機制不完善，缺乏長遠發(fā)展的內在動力近年來醫(yī)院的建設形勢向好，官兵出于榮譽感所激勵，士氣高昂，憑著一腔熱情和較高的個人素質與覺悟，各項任務都完成得出色，但是這種憑熱情干事的狀況，短時間可以，長時間卻不行。醫(yī)生只有責任沒有權益，醫(yī)院和醫(yī)生都缺乏承擔風險的能力，久而久之必然會影響工作的積極性。在部隊高度關注安全管理的形勢下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療差錯或醫(yī)患糾紛，醫(yī)生可能面臨承擔賠償、身受處分和影響個人成長進步的風險，醫(yī)院可能面臨受上級處理、影響單位建設、甚至關門歇業(yè)的風險。在沒有利益只有風險的情勢下，很容易產(chǎn)生“干多干少一個樣”、“干得越多風險越大”等消極保安全的思想，影響對外醫(yī)療服務工作的長遠實施，也難以達到增加醫(yī)療實踐以提高技術水平的目的。

1.6幫帶制度不完善，作用不明顯年初我院與體系醫(yī)院簽訂了幫帶協(xié)議，幫帶醫(yī)院表現(xiàn)出了極大的熱情，在設備支持、設施建設、技術交流等方面給予了不少的幫助，還贈送了一批醫(yī)療設備，幫助建設外科手術室，派出3名代職干部等。但因缺乏相對完善和長效的配套制度，幫帶內容與基層現(xiàn)實需求有較大差距，導致以上帶下的作用和效果不明顯。

2對策措施

2.1加強人才培養(yǎng)力度，營造拴心留人的良好環(huán)境

2.1.1加強軍地協(xié)調，發(fā)揮各方面的力量充分利用醫(yī)院周邊教學醫(yī)院、體系醫(yī)院資源優(yōu)勢，分批選送技術骨干到教學醫(yī)院進修學習，與體系醫(yī)院、教學醫(yī)院簽訂對口掛鉤幫帶協(xié)議，明確科室?guī)徒ā⒓夹g幫帶、人才培養(yǎng)、雙向轉診、遠程會診等具體內容，互派技術骨干“雙向代職”[2]，從對外非營利性醫(yī)療服務的臨床實際出發(fā)，根據(jù)臨床所需確定代職人員的專業(yè)需要，使前來代職的專業(yè)技術人員能擔任相關專業(yè)的學科帶頭人，從而有效地改善了我院不合理的人才結構，為提高我院的技術水平提供了有力的保證。

2.1.2加強定向交流，規(guī)范人才培養(yǎng)根據(jù)2009年召開的全軍師級以下部隊衛(wèi)生干部培養(yǎng)提高和管理使用座談會提出的，要通過健全完善政策，加強師以下衛(wèi)生干部輪轉、計劃選調、訓練培養(yǎng)的精神[3]，我們集中各團衛(wèi)生隊、師直屬隊衛(wèi)生所部分衛(wèi)生技術人員到師醫(yī)院進行崗位輪換，發(fā)揮我院在非營利性醫(yī)療服務試點中的平臺作用。建立健全基層衛(wèi)生人才定向交流制度，通過人才定向交流，挖掘基層衛(wèi)生人才內部潛力，激發(fā)現(xiàn)有基層衛(wèi)生人才活力，加強了全師衛(wèi)生技術人員的流動性、提高了醫(yī)技人員的積極性，形成良性循環(huán)，以點帶面，全面提升部隊技術水平和衛(wèi)勤保障能力。

2.1.3加強集中培訓，發(fā)揮骨干帶動作用積極完善衛(wèi)生員培養(yǎng)模式，通過試點，多次舉辦全師衛(wèi)生骨干集訓培訓班，為全師各團培養(yǎng)了戰(zhàn)救技術骨干、防疫檢疫骨干、訓練傷康復理療師。通過選送相關人員到第三軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院學習急救技術，針對臨床急救技術舉辦培訓班，切實發(fā)揮骨干帶動作用，合理整合衛(wèi)生員隊伍，為對外非營利性醫(yī)療服務提供人才保障。

2.1.4加強軍醫(yī)任職教育，完善軍醫(yī)的職業(yè)規(guī)劃結合醫(yī)院實際，針對軍醫(yī)技術能力較弱、不能緊跟最新醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀，多次邀請教學醫(yī)院、體系醫(yī)院專家到我院進行授課，引入新思想、新技術，為切實提高部隊衛(wèi)勤保障能力提供了有力保障。同時大力開展任職教育和遠程醫(yī)學教育，廣泛采取“模擬訓練+病例討論”的組訓方式、“遠程教育+住校學習”的訓練模式，提高軍醫(yī)的業(yè)務水平，同時以對外非營利性醫(yī)療服務試點為契機，引導他們規(guī)劃職業(yè)生涯。

2.1.5建立激勵競爭機制，打造成長平臺[4]建立全師衛(wèi)生人才考核評價標準，定期對衛(wèi)生管理干部、衛(wèi)生技術干部、衛(wèi)生士兵的崗位任職、定向交流和雙向代職情況進行跟蹤考核評價，對連續(xù)兩年考核優(yōu)秀者在職務職稱晉升、培養(yǎng)深造等方面，予以優(yōu)先考慮。把激勵競爭機制引入衛(wèi)生人才建設，營造有利于基層衛(wèi)生人才成長的氛圍，鼓勵優(yōu)秀基層衛(wèi)生人才脫穎而出和正常流動，形成能者上、庸者下的良好局面。

2.2積極完善硬件條件，加強醫(yī)療信息化建設

2.2.1逐步啟用新門診樓以對外非營利性醫(yī)療服務試點為契機，醫(yī)院逐步啟用新門診樓，對外開展醫(yī)療服務。同時從對外有償服務收益中拿出20萬元，衛(wèi)生事業(yè)費拿出10萬元，共計30萬元，為醫(yī)院新門診大樓添置了部分辦公和醫(yī)療設施，進一步改善醫(yī)療就診環(huán)境。

2.2.2建設全科醫(yī)學和特色專科對照《部隊衛(wèi)生機構業(yè)務工作規(guī)則》，以“突出全科，兼顧特色”[5]的原則為指導，對科室進行規(guī)范建設。除內科、外科外，發(fā)揮醫(yī)院傳統(tǒng)技術優(yōu)勢，重點建設眼科、耳鼻喉科、康復理療科。同時，在體系醫(yī)院的幫帶下，依托師防疫所建立師訓練防護指導站和師訓練傷康復治療中心。

2.2.3加強配套設施建設協(xié)調營房科對醫(yī)院新門診樓營房設施進行改造，增添住院病房呼叫系統(tǒng)。通過信息管理系統(tǒng)，為傷病員建立健康檔案，以掌握健康狀況，實時預警或跟蹤保障，確保傷病員身心健康。信息系統(tǒng)也可實現(xiàn)醫(yī)院各項統(tǒng)計、報表、藥品庫存及盤點、門急診等工作的自動化，以減輕醫(yī)護人員的工作量。醫(yī)生開具的各種檢查項目申請單和藥品記錄等，也可實行無紙化管理，電子記錄還能避免檢查、發(fā)藥、化驗等差錯的發(fā)生，提高醫(yī)療服務質量。

2.3建立健全管理機制，降低醫(yī)療風險

2.3.1建立健全對外醫(yī)療管理辦法按照戰(zhàn)訓一致的要求，合理利用現(xiàn)有醫(yī)療條件，將急癥處置、外傷救治和駐地常見病、多發(fā)病診療作為重點，同時發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)療優(yōu)勢，通過“以強帶弱、以點拓面”的方式，逐步帶動其他科室業(yè)務，接診人數(shù)逐步增大，醫(yī)護人員臨床實踐機會逐步增多，部分業(yè)務由不敢做到敢做、不能做到能做、做不好到做好做精，技術水平逐步提高。積極開展對外便民醫(yī)療服務，研究制定落實軍區(qū)對外醫(yī)療服務“兩嚴、六不”要求的具體措施辦法。合理上報師醫(yī)院衛(wèi)生裝備、經(jīng)費需求計劃和醫(yī)療項目收費標準，申請核發(fā)了《部隊衛(wèi)生機構對外非營利性醫(yī)療服務許可證》和醫(yī)療收費票據(jù)及票控器具。

2.3.2建立健全醫(yī)保管理制度[6]加強與璧山區(qū)醫(yī)保中心協(xié)調，建立定期的聯(lián)系，讓其充分、及時地獲得我院服務質量和價格信息，將醫(yī)院納入醫(yī)保定點單位，提升醫(yī)保限額。同時推行承諾制、契約化管理，促進我院的自我監(jiān)管和約束，樹立自身良性品牌，形成良性激勵機制。最終建立一種基于品牌、品質的可持續(xù)發(fā)展模式，提高社會醫(yī)療保險基金的使用效率，提高“新農(nóng)合”和“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”限額。通過與璧山區(qū)交管部門協(xié)商，將醫(yī)院納入交通事故定點收治醫(yī)院，進一步擴大醫(yī)院對外服務影響力，成為當?shù)蒯t(yī)保的中間力量。

2.3.3完善醫(yī)院內部管理制度根據(jù)總后《部隊衛(wèi)生機構開展對外非營利性醫(yī)療服務管理辦法(試行)》，結合軍地衛(wèi)生政策規(guī)定和醫(yī)院實際，制定《師醫(yī)院對外非營利性醫(yī)療服務管理實施細則》，對醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療管理、經(jīng)費管理、物資采購、人員管理、訓練管理、安全管理等內容進行規(guī)范，如：制定醫(yī)療質量管理措施和監(jiān)控方案以及地方傷病員管理規(guī)定；明確師團衛(wèi)生人員集中輪訓教育管理要求；嚴格“經(jīng)費收支兩條線”，指定專人負責醫(yī)院財務工作，每月將收支情況和下月經(jīng)費預算提交師黨委常委會審議；藥材采購堅持軍區(qū)主渠道，部分設備耗材按《師物資集中采購管理規(guī)定》進行集中招標或詢價議價等，確保管理秩序正規(guī)、對外醫(yī)療服務有序、安全管理有效。

2.3.4提高醫(yī)療質量，防范醫(yī)療風險[7]成立由軍務、干部、組織、紀檢、財務、軍需、衛(wèi)生等機關人員組成的對外非營利性醫(yī)療服務監(jiān)督小組，定期對醫(yī)院開展對外非營利性醫(yī)療服務情況進行監(jiān)督檢查，制定符合本院實際的《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛防范預案》和《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理預案》，預防醫(yī)療事故的發(fā)生和盡量減輕醫(yī)療事故的損害，及時查找和糾正存在的問題隱患，群策群力解決工作中遇到的難題和困難，確保醫(yī)院對外醫(yī)療服務符合政策法規(guī)、落實制度規(guī)定、提升質量效益、利于醫(yī)院長遠發(fā)展和衛(wèi)勤保障能力提高。

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(收稿日期:2015-01-15)

文章編號1004-0188(2015)04-0441-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.040

中圖分類號R 197.32

文獻標識碼A

通訊作者:洪曉俊，E-mail:yaojz2003@aliyun.com