非藥物鎮靜結腸鏡檢查研究進展

章云 楊幼林

在中國，人口老齡化日益嚴重，隨著年齡的增長，大腸癌的發生率也在增長，結腸鏡檢查在大腸癌的篩查中起著重要作用[1]。由于腸鏡成像技術改進，鏡下治療如內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡下黏膜剝離術(ESD)等的開展，每年腸鏡檢查的需求也急劇增長。然而，腸鏡檢查是侵入性檢查，常常伴隨著患者的不適和痛苦，令患者感到焦慮而不能配合完成操作，甚至從此拒絕必要的腸鏡檢查。為了減輕患者不適感，提高檢查成功率，我們應該首先了解哪些因素會影響患者腹部不適感，增加腸鏡檢查操作難度和失敗率。

一、腸鏡檢查腹痛的來源

腸鏡檢查所致的疼痛屬于內臟痛。內臟痛常由機械性牽拉、腸道平滑肌痙攣、缺血和炎癥等刺激所致，會引起不愉快的情緒活動，并伴有惡心、嘔吐和心血管及呼吸活動改變。首先，腸鏡檢查過程中為提供有效視野需要往腸腔注入氣體使腸管擴張，然而過量氣體的注入使腸腔過度膨脹受到牽張，刺激神經末梢產生疼痛。第二，結腸在腹腔內相對游離，當鏡身通過彎曲的腸管對腸系膜機械牽拉產生疼痛。第三，腸鏡檢查過程中對腸管的刺激導致腸壁平滑肌痙攣也可產生疼痛[2]。因此，當腸腔過量注氣、結腸過度彎曲、腸管過度痙攣時，患者腹痛越明顯，任何引起腸道痙攣、增加腸腔注氣量和腸道彎曲度的因素都可增加患者腹痛程度。當結腸彎曲角度銳利或結腸游離度大使腸鏡鏡身成袢時都會增加對腸管的牽拉，增加患者腹痛和操作難度。研究表明腸鏡檢查腹痛在乙狀結腸更加明顯，可能由于乙狀結腸相對游離且成角相對銳利[3]。

二、腸鏡檢查過程中疼痛、焦慮和恐懼關系

侵入性檢查會引起患者的疼痛、尷尬、緊張、焦慮，這些情況被Morrison等[4]定義為“不舒服”。這種“不舒服”可以來源于檢查操作過程中保持不適的體位的或長時間制動，也可來源于對暴露隱私的尷尬，對疼痛經歷的焦慮和恐懼，對惡性診斷的緊張和害怕。操作過程中疼痛的強度根據患者依從性的不同而不同，同時也受很多因素的影響，如既往對疼痛的經歷、緊張或害怕的情緒、操作的持續時間和類型、對疼痛的預期值等[4-5]。疼痛、疼痛的感知和心靈之間有著嚴格的界限，身心醫學則正是研究疼痛產生時大腦、心靈、身體和行為之間的相互作用[6]。心靈指有意識和無意識的思維模式，包括圖片、認知、目的等，它產生于分布在大腦和身體之間神經功能網，用于維持人的自我意識和情感體驗之間的穩態。邊緣系統(特別是杏仁核)有向上或向下調節疼痛的情緒反應的能力[7]。

恐懼是面對威脅正常的情緒反應，是個體對腸鏡檢查和相關疼痛的真實反應。相反，焦慮卻是非正常的心理狀態，伴隨著懷疑和不確定的感受，常與植物神經系統癥狀相關如心動過速、高血壓、呼吸急促、震顫等，使人陷入病理的不安狀態。

疼痛會直接導致長期的傷害效應。急性疼痛會引起物理、情感、行為、認知一系列的反應，包括恐懼、焦慮、憤怒、攻擊行為、注意力不集中、尷尬、拒絕進一步檢查、對醫療組的不信任等。由于這些原因，最近疼痛管理建議使用抗焦慮及鎮痛藥物管理醫療操作相關疼痛，同時，建議在操作全程中使用非藥物治療法[8]。

患者的感受是醫療操作一個重要方面，尤其是內窺鏡技術。患者更愿意接受有經驗的內鏡醫生的醫療建議，對于經驗不足的醫生，患者的依從性可能相對較差。有系統回顧表明，對于患者來說，首要問題是減輕腸鏡檢查的不適和疼痛。良好的醫患溝通可以降低患者對腸鏡檢查在認知上的負擔，從而取得患者更好的依從性[9]。

三、影響腸鏡檢查腹部不適和操作困難的因素

1.性 別

研究表明腸鏡檢查成功率和腹痛程度存在顯著的性別差異，女性腸鏡檢查成功率較男性低而腹痛程度較男性高[3，10-11]。Elphick等[3]根據疼痛數字評價量表(NRS)在腸鏡檢查術后和腸鏡檢查過程中腹痛最高值分別給予評分，結果無論是術后腹痛評分平均值(女性4.0vs.男性5.2，P＜0.01)還是腹痛最高值評分(女性8vs.男性7，P＜0.05)，女性患者均較男性高且差異有統計學意義。Takahashi等[10]也發現女性患者腹痛程度比男性高(P=0.001)，更容易出現插管困難(P＜0.001)。Koido等[11]則發現女性與腸鏡檢查失敗率顯著相關(P=0.0002)。推測與女性患者結腸相對較長，更容易彎曲成角有關，腸鏡通過彎曲時對腸管的牽拉增加患者腹痛程度，同時過度成角也增加了進鏡難度。研究表明男性與女性的結腸在解剖學上存在差異，女性的橫結腸平均比男性長8cm，出現橫結腸脫垂的情況也更加頻繁[12]。另外，女性骨盆較男性相對圓潤，可能增加腸鏡在乙狀結腸成袢機會。同時女性腹部肌肉比男性少，不能給鏡身提供有效支撐以防止成袢[10]。盡管內鏡醫生給出了各種可能推測，但目前尚無定論。

2.年 齡

老年是腸鏡檢查進鏡困難一個獨立的危險因素，但年齡與腹痛的關系尚存在爭議。Park等[14]發現，年齡＜40歲的患者腹痛評分越高(P=0.002)。Takahashi等[10]也發現年輕的患者更可能經歷腹痛。他認為對于年輕患者的挑戰是由于年輕患者的腸系膜相對較緊，對腸系膜的輕微牽拉便會使患者產生痛苦。然而，韓國一項前瞻性研究發現年齡與患者腹痛無明顯相關[13]。這2個實驗都證實老年患者與腸鏡檢查進鏡困難明顯相關[10，13]。最近日本研究發現，年齡 ＞60歲的患者腸鏡檢查成功率明顯降低(OR=1.38，95%CI:1.17～1.64，P=0.0002)，是腸鏡檢查操作困難一個獨立的風險因素[11]。可能由于老年患者胃腸道蠕動緩慢，便秘發生率高，影響腸道準備，老年患者依從性相對較差;老年患者結腸相對較長，腹壁肌肉相對松弛使導致腸管游離，這些都可能增加進鏡難度[10-11，13]。

3.BMI

大量研究表明BMI越低的患者腹部不適越明顯，腸鏡檢查更加困難[10，13-15]。Park等[14]通過視覺模擬評分法(VAS)對腸鏡檢查患者不適給予評分，數據統計結果發現BMI＜18.5 kg/m2組的患者腹痛不適所占百分率最高(76.5%，P＜0.01)。Chung等[13]研究發現低BMI(＜23 kg/m2)與患者腹痛和腸鏡檢查操作困難都顯著相關。推測可能與患者內臟脂肪缺乏或腹腔容量相對較小導致腸管彎曲增加所致，尤其是乙狀結腸相對冗長的患者。Takahashi等[10]研究數據表明，BMI越低的患者腹痛越明顯，且盲腸插管時間越長。相對BMI，腰圍是反映內臟脂肪含量更好的指標。然而在這項研究中卻發現患者腰圍大小與腸鏡操作的困難程度和患者的腹痛程度無明顯相關。最近，韓國一項關于內臟脂肪分布對盲腸插管時間影響的研究結果結果表明:低的內臟脂肪分布和低BMI與盲腸插管時間延長相關[16-17]。然而在區分性別后的多因素分析中卻發現女性低內臟脂肪分布與盲腸插管時間延長之間無顯著差異[17]。目前內臟脂肪分布與盲腸插管時間關系的研究尚有所欠缺，日后需要更多的相關實驗加以論證。Saunders等[18]則認為腹壁肌肉的增加可以為進鏡提供支撐力、防止成袢，可能是鏡身容易通過腸管的主要原因。

4.盆腹部手術史

關于盆腹部手術史對腸鏡檢查影響的研究日益增加。盆腹部手術根據術后導致腹腔腸管黏連程度不同可分為2組:黏連風險較高組包括廣泛的下腹部或盆部手術如子宮切除術、前列腺切除術等;黏連風險較低組如膽囊切除術、闌尾切除術、疝氣修補術。研究表明盆腹部手術史與患者腹痛程度相關且增加腸鏡檢查操作困難程度[10-11，15]。推測手術后導致的腸管黏連、固定，腸管成角銳利是導致患者腹痛及增加腸鏡檢查操作困難的原因。一項關于初學者腸鏡檢查插管失敗影響因素分析的研究中發現胃部手術史與腸鏡初學者檢查失敗相關[15]。在行胃全切或次全切除手術時需解剖大網膜，而大網膜與胃和橫結腸相連，這可能會導致術后黏連和橫結腸解剖變異，成為腸鏡檢查操作困難的原因。然而，目前胃部手術對腸鏡檢查影響的相關研究有所欠缺，需要更多實驗加以驗證。另外，很多研究表明子宮切除術是腸鏡檢查增加患者腹痛和操作困難的獨立危險因素[11，19]。一項關于子宮切除術對腸鏡檢查成功率影響的薈萃分析表明相對于無盆腔手術史的患者，存在子宮切除手術史的患者腸鏡檢查成功率明顯降低，同時腹痛發生也明顯增加[19]。然而子宮切除手術不能排除女性因素的干擾，因此子宮切除術對腸鏡檢查的影響仍存在一定爭議。

5.腸道準備情況

研究表明腸道準備情況與患者腹部不適及腸鏡檢查困難程度相關，腸道準備越差盲腸插管時間越長，腸鏡檢查失敗率越高[10-11，16]。Bowles等[20]報道有19.6%的患者因為腸道準備差而不能完成腸鏡檢查。腸道準備情況對腸鏡檢查的影響主要是影響進鏡視野，可見充分的腸道準備是完成腸鏡檢查的必要條件。英國一項回顧分析中，316例老年腸鏡檢查成功率只有69%，主要由于腸道準備不佳和憩室[21]。另一項前瞻性研究則比較高齡組和非高齡組腸鏡檢查成功率，結果顯示高齡組較非高齡成功率顯著減低，主要歸因于腸道準備質量[22]。因此，腸道準備情況對腸鏡檢查的影響在老年患者中可能更為突出。

6.便 秘

便秘也是增加腸鏡檢查操作難度的因素之一[10]。便秘對腸鏡檢查的影響常與腸道準備情況有關，Church[23]就曾發現便秘與腸鏡準備情況顯著相關(P＜0.05)。同時便秘患者影響腸鏡操作難度也可能由于便秘患者結腸相對冗長有關[23]。結腸相對過長或升降結腸腸系膜松弛都可以影響腸鏡檢查在近端結的操作難度[24]。

7.IBS

大量研究表明IBS患者與腸鏡檢查腹痛程度明顯相關[2-3，25]。IBS患者行腸鏡檢查較正常對照患者經歷腹痛更加明顯，這也是到目前為止很少有爭議的一個問題。內臟感覺過敏是IBS病理機制一個重要組成部分，是鑒別IBS與其他功能性胃腸病的一個標志，可能也是IBS患者行腸鏡檢查時腹痛更加明顯的原因[25]。Kim等[25]研究發現在結腸鏡檢查過程中，IBS組患者疼痛程度明顯高于非IBS組患者，結腸鏡檢查對確定IBS的診斷是有用的。張超等[2]的研究結果同樣顯示IBS患者腹痛疼痛感知水平明顯高于非IBS的功能性胃腸病患者，結腸鏡檢查腹部疼痛評分可以作為評價IBS患者內臟敏感性的指標，用以輔助診斷IBS。

四、非藥物鎮靜法減輕患者腹部不適提高腸鏡檢查成功率的方法

1.注水式結腸鏡檢查

注水式結腸鏡檢查是指在腸鏡檢查進鏡時將注氣閥關掉，進鏡過程中用注水法代替注氣擴張腸管確定腸腔方向，直到抵達回盲部，退鏡時仍采用注氣法。1984年美國的Falchuk和Griffin初次報道了對于6例腸道多發憩室的患者，應用傳統的注氣式結腸鏡檢查失敗時，應用注水的方式幫助尋找腸腔走行，有利于內鏡順利通過憩室段。

目前大量相關研究表明注水式結腸鏡能夠顯著減輕患者腹部不適。Pohl等[26]比較注水組和注氣組腹痛評分情況結果顯示注水組腹痛評分明顯低于注氣組(2.8±1.9vs.4.2±2.3，P=0.011)。張鳴青等[27]在注水法減輕腸鏡檢查腹痛的隨機對照研究同樣發現注水組腹痛評分明顯低于注氣組。2012年，Rabenstein等[28]對溫水灌注行結腸鏡檢查的薈萃分析結果發現溫水注入比空氣注入痛苦少，能減少患者對鎮靜鎮痛藥物的需要，提高病人對結腸鏡檢查耐受性。

注水式結腸鏡能夠提高初學者盲腸插管成功率。初學者由于對腸腔方向判斷能力相對較差，因而操作時間相對較差，以至腸道過度充氣導致腸鏡檢查失敗。蘇軍凱等[29]對初學者應用注水式腸鏡檢查的實驗表明:第2個月，初學者10分鐘到達回盲部成功率注水組明顯高于注氣組(60.4%vs.37.0%，P=0.020)，溫水灌注是改善初學者結腸鏡檢查學習曲線的簡單有效的方法。有研究表明，有經驗的腸鏡檢查醫生，注水組腸鏡檢查成功率明顯高于傳統注氣組[30]。然而，Pohl等[26]的研究卻發現注水組盲腸插管成功率低于注氣組，分析可能是由于注水導致腸腔變渾濁影響視野所致。注水法對盲腸插管成功率的影響仍存在一定爭議。

2.不同口徑內窺鏡的應用

為了提高腸鏡檢查的成功率，減輕患者的腹痛及對鎮靜藥物的需求，研究人員們對各種類型的腸鏡檢查設備做出研究和改進。腸鏡口徑越纖細，鏡身越柔軟靈活，往往更容易通過左半結腸、減輕患者腹部不適感[31-32]。兒科結腸鏡、可變硬度結腸鏡、胃鏡、雙氣囊小腸鏡等內窺鏡由于口徑比標準結腸鏡小，目前被很多學者應用于腸鏡檢查中。Sato等[32]一項關于小口徑內窺鏡益處的前瞻性研究中，通過VAS分別記錄患者在腸鏡操作全程中疼痛評分和腸鏡檢查過程中疼痛最高值評分。結果顯示小口徑組患者無論全程疼痛評分均值(15vs.26，P=0.01)還是疼痛最高值評分均值(25vs.45，P＜0.01)都明顯低于標準組。Morini等[33]一項關于2次結腸鏡操作失敗的患者的回顧性研究中29例標準腸鏡檢查失敗的患者，其中有15例(51.7%)通過標準胃鏡完成了操作。然而由于小口徑內窺鏡轉軸更加柔軟，往往需要結合翻身、腹部按壓等技巧，對內鏡醫生的要求也更高。

3.二氧化碳氣體的應用

腸鏡檢查進鏡過程中注入空氣對腸壁的壓力是患者產生腹痛的原因之一。自1974年起，人們開始了解二氧化碳注入的安全性。與空氣相比二氧化碳能更快的被腸壁吸收，緩解氣體對腸管造成的壓力，減輕患者術中術后疼痛[34]。最近一項系統回顧和一項薈萃分析表明，在沒有嚴重肺部疾病的患者中二氧化碳注入是安全的，它能夠減輕腸管壓力和術后腹痛[35-36]。Wu等[36]研究表明二氧化碳也能減輕腸鏡檢查術中的腹痛。然而，由于費用等原因導致二氧化碳并沒有普遍應用于臨床。

五、小 結

目前為止腸鏡檢查引起患者腹部不適是不可避免的。充分的了解影響腸鏡檢查腹部不適和操作難度的因素有利于腸鏡檢查工作的開展，但我們的目的絕不僅限于此。在明確影響因素的同時有針對性的提出有效解決方法，達到在非藥物鎮靜的條件下使患者腹部不適感得到減輕甚至消失的同時縮短盲腸插管時間、提高腸鏡檢查成功率才是最終目的。

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