經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后出血的護理體會

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經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后出血的護理體會

作者單位:430010 武漢,解放軍161醫院泌尿外科

李小捷,趙海賢,余麗娜,張麗鵬,湯秀利

[關鍵詞]經皮腎鏡；彈道碎石；出血；護理

經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術是泌尿外科治療上尿路結石、尤其是腎結石的首選方法[1]。與常規開放性手術相比,經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術具有創傷小、并發癥少、恢復快、可重復性好等優點。但術后仍存在結石殘留、感染、出血等并發癥。出血不僅引起患者血容量降低,還會誘發感染,甚至導致膿毒癥休克[2]。因此,探討并總結經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后出血護理要點具有重要臨床意義。

1資料與方法

1.1病例資料以我科2010年1月~2014年6月收治的接受經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術治療的205例患者為研究對象,其中男性131例,女性74例,年齡19~63(37.2±8.9)歲；左腎結石94例,右腎結石100例,雙腎結石11例；單發結石66例,多發結石114例,復雜型腎結石(鹿角形或鑄型)25例。所有患者術前均經B超、腹部泌尿系平片(KUB)、CT或靜脈腎盂造影等檢查確診為腎結石,其中92例既往接受過體外沖擊波碎石(ESWL)治療。

1.2方法所有患者均在全麻下行經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術。術后囑患者臥床休息,避免術后出血。術后5 d復查KUB平片,若無大的結石殘留則可拔除腎造瘺管。

1.3治療結果本組205例均順利完成手術,平均手術時間為(76.5±11.8)min。術后5 d復查KUB,結石清除率為89.3%。9例術后出現出血并發癥,發生率為4.4%,出血量為500~1000 ml,其中8例經止血、抗感染及制動等對癥處理后出血得到有效控制；1例患者出血量較大,對癥處理后未見明顯好轉,在抗休克治療同時行腎動脈栓塞治療,經過積極綜合治療和護理,生命體征恢復平穩。所有患者均康復出院。

2護理方法

2.1常規護理術前護理人員應給予患者及家屬充分的健康宣教,使患者對該微創手術治療的優越性及圍手術期配合要點有充分的認知。雖然經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術具有微創、恢復快等特點,但仍有清除不干凈、出血、感染等風險存在。護理人員也應讓患者對術后并發癥的發生及預防措施有一大概了解,以取得患者配合。必要時可給予患者心理干預,消除其思想顧慮,幫助患者積極調整心態,以最佳狀態接受手術治療。術后常規給予患者心電監護,密切監測生命體征變化,觀察并記錄患者腎造瘺管及導尿管引流液的量、顏色、性質等。

2.2術后出血護理

2.2.1生命體征監測出血作為經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后常見的并發癥,多出現在術后1~3 d。術后24 h內應密切關注患者的生命體征變化,當出現血壓下降、心率加快、面色蒼白及煩躁等休克早期表現時,應高度懷疑有活動性出血。此時應立即給予患者吸氧、臥床、制動,并及時報告醫生,遵醫囑補液、使用止血藥物、輸血等對癥處理,必要時也可用氣囊擴張器壓迫止血或夾閉腎造瘺管來止血。

2.2.2控制感染感染是經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后常見的并發癥之一,也是造成患者術后出血的重要原因之一。護理人員應在手術前后做好患者會陰部的清潔衛生,術后每日對尿道外口消毒2次,減少并發感染風險。保持敷料的干燥衛生,注意觀察造瘺口滲出情況,出現滲血、滲液時及時更換,防止出現感染,繼發術后出血。

2.2.3管道護理術后注意妥善固定導尿管及造瘺管,防止因固定不牢固導致管道脫落,引起出血。避免管道折疊受壓,以減輕膀胱內壓力,防止尿液反流導致逆行性感染。鼓勵患者多飲水,每天保持2500 ml左右,以利于殘存小結石及代謝廢物的排出,也可促使血凝塊的排出,防止繼發感染。經常檢查引流管,如殘存小結石或血塊導致引流不暢,可使用一次性注射器抽吸少量生理鹽水沖洗引流管。術后1 d,患者造瘺管無明顯出血時,即可適當下床活動。若存在出血跡象,則適當延長臥床時間,待出血控制后適當下床活動。拔除造瘺管過程中,動作應盡量輕柔,而后使用無菌凡士林紗布填塞造瘺口,避免出現造瘺口通道出血或漏尿。

3討論

經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術是治療上尿路結石,尤其是復雜性腎結石的重要手段。理想的工作通道是提高取石率的關鍵[3],可以方便術者對各組腎盞進行檢查和處理,在最小創傷下盡可能將結石全部清除,對于減少圍手術期出血,提高結石清除率具有重要意義。超聲聯合氣壓彈道碎石取石系統將氣壓彈道碎石、超聲碎石及負壓吸附系統有效結合,術中結石位置易固定,與單獨氣壓彈道碎石或超聲碎石相比效率更高、安全性更強,降低了單一方法清除后結石殘留及感染等并發癥發生的幾率。既往研究[4-5]證實,經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術對腎結石的清除率高達83.3%~92.0%,具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。本研究中,所有患者均順利完成手術,術后5 d復查KUB,結石清除率為89.3%(183/205)。

雖然經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術近年來在臨床得到廣泛認可,但術后出血的發生仍不容忽視。錢瑋等[7]的研究發現,雖然術前經過充分的宣教及抗感染,術中謹慎操作,但仍有約4.8%(8/168)患者術后出現出血并發癥,其中1.9%(3/168)患者出現休克癥狀,需轉急診手術止血處理。術中出血多發生在通道擴張及碎石清石過程中,主要與工作通道建立的位置及術者操作技術密切相關[6]。出血較大時,護理人員應積極配合手術醫生及時終止操作,放置相應口徑的腎造瘺管并關閉,多數患者可有效達到止血目的。感染也是造成經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后出血的重要原因之一[7-8],因此,預防并積極控制感染是防止術后出血的重要措施,術前應使用敏感抗菌藥物控制泌尿系感染,防止術中細菌因灌注壓過高造成播散。護理人員在術后應加強對患者生命體征的監測,密切觀察管道引流情況。當患者出現休克時,在征得患者及家屬知情同意情況后,配合醫生做好抗休克及腎動脈栓塞治療。栓塞術后應嚴密檢測患者生命體征及有無再出血發生,穿刺肢體制動12 h,穿刺點壓迫止血。本研究中9例術后出血患者中,8例經保守治療后出血得到有效控制,1例出血量較大,對癥處理后未見明顯好轉,行腎動脈栓塞治療。經過積極綜合治療和護理,患者生命體征均恢復平穩。

總之,術后重視患者早期生命體征的變化,并配合綜合護理對降低經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后出血,減少并發癥發生具有重要意義。

【參考文獻】

[1]Mariappan P,Tolley DA.Endoscopic stone surgery:minimizing the risk of post-operative sepsis[J].Curr Opin Urol,2005,15(2):101-105.

[2]張麗萍,文艷,方莉萍.經皮腎鏡取石術后尿膿毒癥休克的觀察與護理[J].中華護理雜志,2014,49(3):279-281.

[3]Mariappan P,Smith G,Bariol SV,et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy:a prospective clinical study[J].J Urol,2005,173(5):1610-1614.

[4]張貴福,楊劍兵,招云亮,等.超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統治療復雜性腎結石的療效觀察[J].中國內鏡雜志,2012,18(3):332-333.

[5]李建興,田溪泉,牛亦農,等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石[J].中華外科雜志,2006,44(6):386-388.

[6]郭和清,周高標,潘廣新,等.B 超引導經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(11):852-853.

[7]錢瑋,陶偉,單玉喜.經皮腎鏡下超聲聯合氣壓彈道碎石取石術后出血的護理[J].江蘇醫藥,2014,40(5):614-615.

[8]何永忠,劉建河,曾國華,等.微創經皮腎鏡取石術后出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(6):371-373.

(收稿日期:2014-11-17)

文章編號1004-0188(2015)03-0319-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.034

中圖分類號R 692.4/473.6

文獻標識碼A