老年2型糖尿病肺結核患者合并醫院獲得性肺炎的危險因素研究

郭文霞

·論著·

老年2型糖尿病肺結核患者合并醫院獲得性肺炎的危險因素研究

郭文霞

目的 探討老年2型糖尿病肺結核患者合并醫院獲得性肺炎(HAP)的危險因素，為臨床防治肺部感染提供參考。方法 選擇2011年2月—2014年2月邢臺市第二醫院收治的老年2型糖尿病肺結核合并HAP患者92例作為病例組，采用1∶2配對的病例對照研究方法，選取同期收治的未合并HAP的老年2型糖尿病肺結核患者184例作為對照組。制定統一表格，收集兩組患者入院時臨床資料、影像學資料、痰抗酸桿菌涂片及血清抗結核抗體檢測情況、感染前紅細胞沉降率(ESR)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、營養狀況(血紅蛋白及血清清蛋白)及住院時間等，并分析病例組患者病原菌分布情況。老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的危險因素分析采用單因素分析及二分類Logistic回歸分析。結果 病例組患者分離出104株病原菌，其中革蘭陰性桿菌占63.4%、革蘭陽性菌占22.1%、真菌占14.4%。二分類Logistic回歸分析結果顯示，年齡>70歲〔OR=1.738，95%CI(1.578，4.256)〕、肺結核病程>5年〔OR=2.114，95%CI(1.370，4.211)〕、空洞數量≥3個肺野〔OR=2.267，95%CI(2.015，7.232)〕、有合并癥〔OR=2.310，95%CI(2.145，5.452)〕、餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L〔OR=1.335，95%CI(1.182，1.894)〕是老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的危險因素。結論 年齡>70歲、肺結核病程>5年、空洞數量≥3個肺野、有合并癥及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的獨立危險因素，臨床上應針對以上危險因素加強感染控制措施以降低HAP發生率。

糖尿病，2型；肺；結核；醫院獲得性肺炎；危險因素

目前，我國人口老齡化速度呈逐年加快趨勢，糖尿病患病率也日益增高。由于老年人免疫器官發生退行性變及長期糖代謝紊亂削弱了機體的免疫抵抗力[1]，導致老年人群肺結核發生率明顯增高。張青等[2]研究報道顯示，8.7%的肺結核患者合并糖尿病，且肺結核與糖尿病相互影響，加之老年患者組織器官功能退化、營養代謝紊亂而導致免疫細胞功能及免疫防御系統進一步削弱，使住院患者易發生肺部感染，不僅增加患者治療費用，還極大地影響了患者的預后。本研究旨在分析老年2型糖尿病肺結核患者合并醫院獲得性肺炎(HAP)的危險因素，為臨床防治感染、改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2014年2月邢臺市第二醫院收治的老年2型糖尿病肺結核合并HAP患者92例作為病例組。納入標準：年齡≥60歲，符合中華醫學會糖尿病學分會制定的“中國2型糖尿病防治指南(2010年版)”[3]、中華醫學會結核病學分會制定的“肺結核診斷和治療指南”及原衛生部修訂的2001年版“醫院感染管理規范”[4]中的診斷診斷；排除標準：合并肺部腫瘤、肝腎功能不全、血液疾病、入院前合并感染患者。其中男62例，女30例；年齡60～83歲，平均(67.5±7.2)歲；肺結核病程3個月～31年，平均(5.4±1.4)年；初治者18例，復治者74例。采用1∶2配對的病例對照研究方法，選取同期收治的未合并HAP的老年2型糖尿病肺結核患者184例作為對照組。

1.2 研究方法 制定統一表格，收集患者病歷及實驗室檢查資料，內容包括患者入院時一般臨床資料、影像學資料、痰抗酸桿菌涂片及血清抗結核抗體檢測情況、感染前紅細胞沉降率(ESR)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、營養狀況(血紅蛋白及血清清蛋白)及住院時間等。一般臨床資料包括年齡、性別、合并癥〔高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、矽肺等〕及肺結核病程；影像學資料包括病灶范圍及空洞數量。并分析病例組患者病原菌分布情況。

1.3 統計學方法 應用Excel軟件錄入數據并建立數據庫，采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組患者病原菌分布情況 病例組患者共分離出104株病原菌，其中革蘭陰性桿菌占63.5%、革蘭陽性菌占22.1%、真菌占14.4%，見表1。

表1 病例組患者病原菌分布

2.2 老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的單因素分析 兩組患者性別、痰抗酸桿菌涂片和血清抗結核抗體檢查陽性率、ESR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、結核病病程、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖、病灶范圍、空洞數量、合并癥發生率、血清清蛋白水平、血紅蛋白水平及住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的二分類Logistic回歸分析 以是否發生HAP(是=1，否=0)為因變量，以年齡(≤70歲=0，>70歲=1)、肺結核病程(<5年=0，>5年=1)、空洞數量(<3個肺野=0，≥3個肺野=1)、合并癥(無=0，有=1)及餐后2 h血糖(<11.0 mmol/L=0,≥11.0 mmol/L=1)為自變量進行二分類Logistic回歸分析(α進入=0.05，α刪除=0.1)，結果顯示年齡>70歲、肺結核病程>5年、空洞數量≥3個肺野、有合并癥及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的危險因素，見表3。

表2 兩組患者臨床資料比較(例)

注：ESR=紅細胞沉降率

表3 老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的二分類Logistic回歸分析

Table 3 Binary Logistic regression analysis on influencing factors of elderly patients with type 2 diabetes pulmonary and tuberculosis complicated with hospital acquired pneumonia

因素BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常數項-11 6352 16223 1300 000-年齡0 5530 2534 7470 0281 738(1 578，4 256)肺結核病程0 7490 2869 2490 0082 114(1 370，4 211)空洞數量0 8180 3266 4320 0122 267(2 015，7 232)合并癥0 8370 23716 7420 0002 310(2 145，5 452)餐后2h血糖0 2890 1206 2870 0161 335(1 182，1 894)

3 討論

本研究結果顯示，年齡>70歲、肺結核病程>5年、空洞數量≥3個肺野、餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L、有合并癥是老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的獨立危險因素，下面就以上因素進行分析。

3.1 年齡>70歲 老年人組織器官發生功能性退行性變、呼吸系統老化及肺功能下降、胸腺組織逐漸退化進而萎縮，加之合并2型糖尿病而導致免疫功能下降明顯，進而增加感染風險[5]。本研究結果顯示，>70歲的老年2型糖尿病肺結核患者發生HAP的風險是60～70歲患者的1.840倍(OR=1.840)，經二分類Logistic回歸分析矯正后為1.738倍，表明年齡在老年2型糖尿病肺結核患者發生VAP中具有重要作用。

3.2 肺結核病程>5年 肺結核病程較長的老年2型糖尿病患者隨病程延長及病變范圍不斷遭擴大，肺組織、肺功能不斷遭破壞[6]；另外病程長的患者病情較易反復，因大量抗結核藥物導致菌群失調[7]而引起肺部感染。本研究結果顯示，肺結核病程>5年的2型糖尿病肺結核患者發生HAP的風險是病程<5年患者的2.114倍。

3.3 空洞數量≥3個 多個肺野空洞代表肺組織破壞較嚴重，直接造成肺功能下降，另外肺組織破壞及空洞可導致細小支氣管失去正常的走形及結構，導致通氣及換氣功能下降、通氣/血流比值失調而造成肺組織缺血缺氧，長時間缺血缺氧可引起肺動脈壓力增高，甚至出現肺充血，極大地增加了肺部感染風險[8-9]。蔡寶云等[10]報道顯示，空洞數量>3個的肺結核患者無論發生單一真菌感染或細菌和真菌混合感染的風險均大于空洞數量≤2個的肺結核患者。

3.4 餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L 餐后2 h血糖亦是反映糖尿病患者血糖控制指標之一[11]。本研究結果顯示，隨著餐后2 h血糖增高，肺炎發生風險也增大，其原因為機體處于長期高血糖狀態而導致血漿滲透壓增高，進而抑制淋巴細胞分裂、單核細胞及中性粒細胞功能受限、肺部病原菌清除能力下降；此外高血糖還可降低自然殺傷細胞(NK細胞)活性，進而降低免疫抵抗力[12]。

3.5 有合并癥 老年2型糖尿病肺結核患者易合并COPD、高血壓、冠心病、矽肺及胸膜炎等疾病，而COPD患者氣道阻力增加導致肺臟順應性下降、肺功能下降、氣道纖毛防御系統被破壞，從而使患者繼發感染率明顯增高，長期冠心病或高血壓患者心臟舒張功能受到抑制，可導致肺循環處于相對充血狀態而增加肺部感染風險[13]。此外，Hennessey等[14]研究顯示，低血清清蛋白血癥是住院患者發生感染的獨立危險因素。大多數研究已證實，住院時間較長為發生院內感染的危險因素，本研究單因素分析顯示，血清清蛋白水平及住院時間與老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP有關，但經二分類Logistic回歸模型矯正混雜因素后并未進入方程，可能與樣本量偏小有關，但這并不能否認低血清清蛋白血癥及住院時間延長對院內感染造成的不利影響，臨床上應給予足夠重視。

本研究結果顯示，合并HAP的老年2型糖尿病肺結核患者病原菌以革蘭陰性桿菌為主(占63.4%)，其次是革蘭陽性菌、真菌，與于濱等[15]報道基本一致。因老年肺結核患者在抗結核治療期間同時應用利福平、鏈霉素、含棒酸類及喹喏酮類等抗生素，這些藥物對大多數革蘭陰性桿菌及革蘭陽性菌群有效，但長期使用將引起體內菌群失衡，導致條件致病菌增長、繁殖或移位，進而引發肺部二重感染[16-17]。

綜上所述，年齡>70歲、肺結核病程>5年、空洞數量≥3個肺野、有合并癥及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺結核患者合并HAP的獨立危險因素，臨床應針對這些危險因素加強感染控制措施以降低HAP發生率。

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(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Hospital Acquired Pneumonia in Elderly Tuberculosis Patients Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus

GUOWen-xia.DepartmentofRespiratoryMedicine，theSecondHospitalofXingtai，Xingtai054001，China

Objective To investigate the risk factors of hospital acquired pneumonia(HAP)in elderly tuberculosis patients complicated with type 2 diabetes mellitus(T2DM)，to provide

for clinical prevention and treatment of pulmonary infection.Methods From February 2011 to February 2014，a total of 92 tuberculosis patients complicated with T2DM and HAP were selected as case group in the Second Hospital of Xingtai，and 184 tuberculosis patients complicated with T2DM were selected as control group according to 1∶2 matched case-control study method.Clinical data，imaging data，sputum smear for acid-fast bacillus，tubercle bacillus antibodies，ESR before infection，FPG，HbA1c，2 h FPG，Hb，ALB and hospital stays of the two groups were collected，pathogenic bacteria distribution of case group was analyzed.Univariate analysis and binary Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM.Results A total of 104 strains of pathogenic bacteria were isolated in case group，including gram-negative bacilli(63.4%)，gram-positive cocci(22.1%)and fungus(14.4%).Binary Logistic regression analysis showed that，age>70 years old〔OR=1.738，95%CI(1.578，4.256)〕，course of tuberculosis>5 years〔OR=2.114，95%CI(1.370，4.211)〕，pulmonary fields tuberculous cavity≥3〔OR=2.267，95%CI(2.015，7.232)〕，occurrence of complications〔OR=2.310，95%CI(2.145，5.452)〕，2 h FPG≥11.0 mmol/L〔OR=1.335，95%CI(1.182，1.894)〕were risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM.Conclusion Age>70 years old，course of tuberculosis>5 years，pulmonary fields tuberculous cavity≥3，occurrence of complications，2 h FPG≥11.0 mmol/L are risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM，and targeted infection control measures should be made according to above risk factors，to reduce the incidence of HAP.

Diabetes mellitus，type 2；Lung；Tuberculosis；Hospital-acquired pneumonia；Risk factos

邢臺市科技支撐計劃項目(2013ZC196)：胸腺五肽對肺結核合并糖尿病免疫狀態影響的研究

054001 河北省邢臺市第二醫院呼吸內科

郭文霞.老年2型糖尿病肺結核患者合并醫院獲得性肺炎的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：043-046.[www.syxnf.net]

R 587.1 R 563

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.012

2015-01-12；

2015-05-06)

Guo WX.Risk factors of hospital acquired pneumonia in elderly tuberculosis patients complicated with type 2 diabetes mellitus[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：043-046.