中醫寒溫并用時方淺述及驗案總結

石 楊，李秋貴

·臨床研究·

中醫寒溫并用時方淺述及驗案總結

石 楊，李秋貴

“寒溫并用”法是指將寒涼與溫熱之藥性相對立的藥物配伍組方，相反相成而發揮綜合效應的一種治療方法，通常適用于寒熱錯雜、邪正交爭之復雜病證。本文對中醫時方中常用寒溫并用方劑——連理湯、溫清飲、左金丸、龜鹿二仙膠的證治論述、方藥組成、伍用特點等進行闡述，并列舉臨證驗案。筆者認為，寒溫并用法臨床應用范圍廣泛，只要抓住寒熱錯雜之病機，或上熱下寒，或寒熱并見，或佐制藥性，或陰陽雙補，均可用之，且可獲滿意療效。

中醫時方；寒溫并用；連理湯；溫清飲；左金丸；龜鹿二仙膠

寒溫并用法有著深厚的理論根源，《靈樞·官能》曰：“寒與熱爭，能合而調之”，是為寒溫并用，調和陰陽的理論基礎[1]。張仲景根據《內經》理論與臨證實踐經驗，認為失治誤治或其他因素均可導致兩類寒熱屬性完全相反的病機錯雜兼見，形成寒熱錯雜證，并確立了寒熱并調的治則，開創了寒溫并用之先河[2]。《傷寒雜病論》中半夏瀉心湯、小柴胡湯、麻杏石甘湯、大青龍湯、越婢湯等均體現了張仲景寒溫并用的思想[3]。在辨證論治理論體系指導下，后世醫家將寒溫并用法不斷完善與發展，賦予其豐富的時代內涵并被廣泛運用于臨床[4]。現總結中醫常用寒溫并用時方及臨證驗案如下。

1 連理湯

連理湯出自《張氏醫通》，由人參、白術、干姜、(炙)甘草、黃連五味藥組成，方中人參、干姜溫中健脾止瀉，黃連苦寒燥濕止瀉，全方寒熱并用，補清兼施，具有溫中健脾、清化濕熱之效。本方化裁加減可用于治療脾虛為本，濕熱為標，寒熱錯雜，虛實并存之泄瀉、痢疾、結腸炎、消化不良等癥，每獲良效。

驗案：例1，女，76歲，2013-03-20初診。近2年來腹瀉間斷性發作，多則每日十余次，大便質稀，曾于外院多方求醫但療效不佳。刻下：大便次數增多，每日7～8行，情緒緊張時尤甚，腹瀉時伴里急，進食量少喜溫，無腹痛、腹脹等不適，小便尚可。舌淡紅，苔薄黃，少津，脈弦緊。辨證屬中焦虛寒，肝脾不和；立法溫補中焦，調和肝脾；方擬連理湯合痛瀉藥方化裁：黨參15 g，(炒)白術30 g，干姜10 g，(生)甘草3 g，黃連15 g，防風10 g，陳皮10 g，白芍10 g，水煎，日二次分服，7劑。二診2013-04-09，服上方3周后大便次數較前減少，現每日5～6行，便質較前成形，余證亦有改善，飯后時有胃脘脹滿。舌脈同前。上方加焦三仙30 g，萊菔子15 g。三診2013-05-14，求治外感咳嗽時告知，上方又服1月后腹瀉癥狀明顯緩解，大便成形，日2～3行，遂即停藥，未再加重。后囑其感冒愈后再服上藥半個月以鞏固療效。

按：本案患者為老年女性，脾胃虛寒，脾失健運則腹瀉，進食量少喜溫；腹瀉經久不愈，受情緒影響癥狀加重，即脾土虧虛，肝木乘虛克之。綜合臨床癥狀及舌苔脈象，辨證屬脾胃虛寒，肝木乘脾。立法溫補健脾，調和肝脾。方擬連理湯合痛瀉藥方化裁。方中理中湯(黨參、白術、干姜、甘草)溫中祛寒，健脾止瀉，加黃連即連理湯，取其清熱燥濕止瀉之效；痛瀉藥方(白芍、白術、陳皮、防風)瀉肝補脾而止瀉。二方合用，共奏溫補中焦，調和肝脾之效。二診時患者癥狀改善，加焦三仙、萊菔子以消食和胃，行氣除脹。患者服藥1個月后癥狀明顯緩解，未再加重。本案辨證準確，方簡藥精，契合病機，因而獲效。

2 溫清飲

溫清飲出自《萬病回春》，亦名解毒四物湯，由四物湯之當歸、白芍、熟地黃、川芎與黃連解毒湯之黃芩、黃柏、梔子組成，是一首藥簡效宏的寒熱并用方劑。四物湯潤燥性溫，養血活血；黃連解毒湯清熱涼血，解毒燥濕，全方溫補與清熱并舉、養血與涼血并用，臨床用于治療多種皮膚病辨證屬熱毒熾盛，陰血虧耗者。

驗案：例2，女，54歲，2012-09-03初診。5年來每逢夏季全身遍布紅色丘疹，3 d前周身起疹，下肢尤甚，色紅瘙癢，破后出水，西醫診斷為“丘疹性蕁麻疹”，飲食如常，大便偏干。舌淡紅，苔薄黃少津，脈細。辨證屬血虛生風，熱毒內蘊；立法養血祛風，清熱解毒。方擬溫清飲化裁：熟地黃10 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸10 g，黃連6 g，黃芩6 g，黃柏10 g，梔子10 g，荊芥10 g，防風10 g，苦參30 g，莪術15 g，水煎，日二次分服，7劑。2012-09-10復診，服藥后新發丘疹數量減少，瘙癢癥狀減輕，舌脈同前，守上方不變續服14劑以鞏固療效。半年后求治更年期綜合征，述及前藥服用28劑后疹消癢止而愈，未再復發。

按：本案患者為中年女性，營血虧虛，血燥生風，熱毒壅盛則皮膚出疹，色紅瘙癢，夏季尤甚。方中四物湯(熟地黃地、赤芍、川芎、當歸)養血潤燥；黃連解毒湯(黃連、黃芩、黃柏、梔子)清熱解毒；苦參清熱燥濕止癢；荊芥、防風疏風解表，祛風止癢；莪術行氣活血。諸藥相協共奏養血祛風，清熱解毒之功。復診時新血得生，肌膚得養，內熱得清，風邪得解，故癥狀較前減輕，效不更方，守上方續服14劑。患者自服28劑后疹消癢止而愈，未再復發。

3 左金丸

左金丸出自《丹溪心法》，由黃連、吳茱萸二藥組成，具有清肝泄火，降逆止嘔之效，適用于肝火犯胃證。原方中黃連、吳茱萸用量之比為6:1，其中黃連苦寒，善清心火，取實則瀉其子之義，且能清胃熱，胃熱得清，其氣自降；吳茱萸辛熱，用量雖為黃連的六分之一，但在方中一則疏肝解郁，條達肝氣，二則佐制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊，三則引藥入肝經。本方寒溫并用，方簡藥精，為治療胃炎、食管炎、消化性潰瘍辨證屬肝火犯胃、肝胃不和證之常用方。

驗案：例3，女，76歲，2011-11-04初診。患者主因心下痞滿嘈雜不適1年，加重1個月來診。1年來心下痞滿嘈雜，泛酸胃燒灼感，曾于外院行胃鏡檢查示：慢性胃炎伴糜爛，反流性食管炎，予口服藥物治療，癥狀時輕時重。刻下：口苦吞酸，呃逆噯氣，納呆食少，矢氣不多，腹部脹滿，大便尚可，每日1行。舌微暗，苔薄黃，脈弦細。辨證屬肝火犯胃，脾虛氣滯證；立法清肝瀉火，健脾行氣。方擬左金丸合枳術丸化裁：黃連6 g，吳茱萸6 g，(生)白術30 g，枳實10 g，萊菔子25 g，大腹皮15 g，香附10 g，烏賊骨15 g，焦三仙30 g，雞內金15 g，水煎，日二次分服，7劑。二診2011-11-11，患者服藥后癥狀較前緩解，時有口腔異味，胃脘脹滿，上方去焦三仙、雞內金，加(炒)稻芽15 g，砂仁5 g。三診2011-11-18，藥后諸癥明顯緩解，遵上方繼進14劑以鞏固療效。

按：本案患者為老年女性，肝火犯胃，胃失和降則嘈雜吞酸，呃逆噯氣；肝病及膽，膽火上犯，則口苦；脾氣虧虛，健運失職，則納呆食少，腹部脹滿。結合患者舌脈為肝經郁火之證。辨證屬肝火犯胃，脾虛氣滯；立法清肝瀉火，健脾行氣。方擬左金丸合枳術丸化裁。方中黃連、吳茱萸清肝瀉火，降逆止嘔；(生)白術、枳實健脾行滯，消痞除滿；萊菔子、大腹皮、香附降氣消脹；烏賊骨制酸；焦三仙、雞內金消食健胃，諸藥共奏清肝瀉火，健脾行氣之效。二診癥狀緩解，以砂仁、(炒)稻芽醒脾和胃，除口腔異味。三診諸癥緩解，繼進14劑，未再復發。

4 龜鹿二仙膠

龜鹿二仙膠出自《醫便》，由龜板膠、鹿角膠、人參、枸杞子四藥組成，方中鹿角膠、人參、枸杞子性溫熱，鹿角膠溫腎壯陽，填精補血；人參補后天脾胃之中氣，益氣血生化之源；枸杞子益肝腎，補精血，以助龜板膠、鹿角膠之功；龜板膠咸寒，功善填精補髓，滋陰養血。全方寒熱并用，峻補陰陽，具有滋陰填精，益氣壯陽之效。現代以本方化裁用于治療骨關節病、血液病、腫瘤及男性病辨證屬真元虛損，精血不足者。

驗案：例4，男，76歲，2014-04-08初診。主因眩暈反復發作10年，加重半年來診。患者10年前因突發頭暈于外院就診，行顱腦CT檢查示：腦梗死、老年性腦改變，予輸液治療后癥狀緩解。近半年來眩暈反復發作，乏力氣短，精神不振，腰膝酸軟，時有口角流涎及腳踩棉花感，無言語謇澀，無肢體活動障礙，納尚可，大便偏干。舌淡紅，邊有瘀斑，苔白黃少津，脈細弦。辨證屬精血不足，氣虛血瘀；立法滋陰填精，補氣活血；方擬龜鹿二仙膠合補陽還五湯化裁：鹿角片15 g，龜板30 g，生黃芪60 g，赤芍10 g，川芎30 g，當歸10 g，地龍10 g，葛根30 g，莪術15 g，枳殼10 g，(炒)白術15 g，桂枝6 g，(生)甘草3 g，水煎，日二次分服，14劑。二診2014-04-22，患者服藥后眩暈緩解，乏力及腰酸癥狀明顯改善，大便尚可，上方加土鱉蟲6 g，14劑。三診2014-05-20，患者服藥1個月后眩暈、口角流涎、腳踩棉花感等基本消失，上方加女貞子15 g、旱蓮草15 g，囑其繼進1個月以鞏固療效。3個月后隨訪，未再加重。

按：本案患者為老年男性，氣血虧虛，不能上榮頭目則眩暈，乏力氣短；腎精不足則精神不振，腰膝酸軟；瘀血阻滯經絡則口角流涎，時有腳踩棉花感。結合舌脈辨證屬精血不足，氣虛血瘀；立法滋陰填精，補氣活血；方擬龜鹿二仙膠合補陽還五湯化裁。方中龜板膠、鹿角膠兩補陰陽，以生氣血精髓；補陽還五湯補氣活血通絡；葛根升陽舒筋；莪術破血行氣；枳殼、(生)白術健脾除滯；桂枝合黃芪、赤芍取黃芪桂枝五物湯之義以益氣溫經通痹；(生)甘草調和諸藥。二診加土鱉蟲破血逐瘀；三診時加女貞子、旱蓮草以增強益腎填精之效。

寒溫并用法貫通于中醫八法，針對寒熱錯雜之復雜病機，擴大了藥物配伍適用范圍，對提高臨床組方水平有著積極意義。

[1]王莉，姚軍漢.寒溫并用法之源流探析[J].西部中醫藥，2012，25(6)：1-3.

[2]岳瀅瀅，洪亨惠.《傷寒論》寒溫并用方運用規律探析[J].中醫研究，2013，26(12)：6-8.

[3]王長洪.傷寒論寒熱并用治法特色[J].中國中醫藥報，2007,13(3)：6-7.

[4]黃博濤，朱邦賢.寒溫并用，分利邪正——朱邦賢教授外感、內傷疑難雜癥辨治經驗淺析[J].上海中醫藥雜志，2011，45(12)：32-34.

(本文編輯：崔沙沙)

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石楊，100024北京市朝陽區三間房社區衛生服務中心；E-mail：chiseshengzhan@sina.com

R 249.2

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.044

2015-02-15；

2015-04-01)

石楊，李秋貴.中醫寒溫并用時方淺述及驗案總結[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：131-132.[www.syxnf.net]

Shi Y, Li QG.Brief introduction of warming concurrent antipyresis prescription and verification summary[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：131-132.