361例心臟起搏器植入術患者并發癥發生情況及處理策略分析

龍仙萍，王冬梅，汪 松，宋昕樂，劉西平，石 蓓

·診治分析·

361例心臟起搏器植入術患者并發癥發生情況及處理策略分析

龍仙萍，王冬梅，汪 松，宋昕樂，劉西平，石 蓓

目的 分析361例心臟起搏器植入術患者并發癥發生情況，并探討相應處理策略。方法 選擇遵義醫學院附屬醫院2010年6月—2014年6月收治的行心臟起搏器植入術的361例患者，隨訪截至2015年1月，回顧性分析患者心臟起搏器植入術術中及術后并發癥發生情況，并總結相應處理策略。結果 361例心臟起搏器植入術患者并發癥發生率為9.97%(41/361)，其中電極移位10例(2.77% )、心律失常9例(2.49% )、囊袋血腫6例(1.66%)、囊袋感染6例(1.66%)、氣胸5例(1.38%)、起搏器綜合征3例(0.83%)、心力衰竭2例(0.55%)。經相應處理后患者基本恢復正常。結論 心臟起搏器植入術的主要并發癥有電極移位、心律失常、囊袋血腫、囊袋感染、氣胸、起搏器綜合征及心力衰竭。術前需評估心臟起搏器植入術可能出現的并發癥，術中規范操作，術后加強隨訪管理，做到早發現、正確處理相應的并發癥，以降低心臟起搏器植入術并發癥發生率。

心臟起搏器，人工；并發癥；處理策略

隨著起搏器植入技術的成熟及起搏器性能不斷升級改進，從早期治療緩慢性心律失常的單腔起搏器，發展到模擬生理功能的雙腔起搏器、治療嚴重收縮性心力衰竭的三腔起搏器及預防心源性猝死(SCD)植入型心律轉復除顫器(ICD)[1-2]，心臟起搏器在挽救患者生命和改善患者生活質量方面發揮了無可替代的作用，但和其他治療一樣，心臟起搏器植入術也會引起并發癥。本研究選擇遵義醫學附屬醫院2010年6月—2014年6月收治的行心臟起搏器植入術的361例患者，回顧性分析其并發癥發生情況及處理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遵義醫學院附屬醫院2010年6月—2014年6月收治的行心臟起搏器植入術的361例患者，其中新植入334例，更換27例；男206例，年齡24～89歲；女155例，年齡18～85歲。疾病類型：病態竇房結綜合征67例，房室傳導阻滯89例，基礎心臟病為冠心病67例，高血壓40例，瓣膜病合并心房纖顫8例，擴張型心肌病10例，老年傳導系統退行性變45例，頑固性心力衰竭3例，先天性長QT間期綜合征5例，病因不明27例。植入單腔起搏器108例，其中具備頻率應答R功能39例；植入雙腔起搏器250例，其中具備頻率應答R功能100例；植入三腔起搏器3例。所有患者符合器械植入指南適應證(Ⅰ類及ⅡA類)[1-3]。起搏器裝置均為美國Medtronic和美國Boston Scientific產品。

1.2 方法 所有患者采用鎖骨下靜脈穿刺植入電極或沿原囊袋更換起搏器，新植入左側332例，右側2例，更換27例。囊袋位于胸大肌淺筋膜表面343例，位于胸大肌深面18例；心房電極遠端均植入右心房心耳部，心室電極植入右心室心尖部168例、植入右心室流出道間隔部193例。所有患者建立隨訪檔案并于心臟起搏器植入術后1、3、6個月及1年定期隨訪，之后每年隨訪1次，隨訪截至2015年1月。

2 結果

361例患者心臟起搏器植入術并發癥發生率為9.97%(41/361)，其中電極移位10例(2.77%)、心律失常9例(2.49% )、囊袋血腫6例(1.66%)、囊袋感染6例(1.66%)、氣胸5例(1.38%)、起搏器綜合征3例(0.83%)、心力衰竭2例 (0.55%)。并發癥發生情況及處理方法如下。

2.1 電極移位 10例電極移位患者中7例發生于心臟起搏器植入術后7 d，其中電極植入右心房心耳部1例，系心房電極弓背弧度太小而發生移位，調節電極位置后起搏良好；心室電極植入右心室流出道間隔部6例，表現為起搏信號間斷性或完全中斷，胸片證實3例患者心室電極明顯移位，其中2例患者與術后不配合休息有關、1例患者為固定電極線斷裂后重返術中調節電極植入心尖部，起搏良好，另3例雖胸片未見電極移位，但調高脈沖幅度及電壓后仍未見起搏信號，考慮微移位，其中1例氣胸患者與多次搬動復查胸片有關、2例與術后提早下床活動有關，重返術中調節電極位置后起搏良好。3例患者發生于心臟起搏器植入術后3～6個月，其中1例因患側過度參加活動所致、1例因心腔擴大導致移位、1例診斷為間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯，給予增加輸出電壓后起搏功能正常，患者拒絕行電極重置術。

2.2 心律失常 9例心律失常患者均發生于心臟起搏器植入術后6個月～2年，部分患者主訴陣發性或持續性心悸。其中3例為DDD模式起搏發生陣發性房性心動過速、4例為DDD模式起搏發生心房纖顫、2例為ICD植入術后未正規服用抗心律失常藥物頻發短陣室性心動過速，打開程控滯后功能或改變AV間期及適當藥物治療后，患者心律失常癥狀均得到緩解。

2.3 囊袋血腫 6例囊袋血腫患者均發生于心臟起搏器植入術后1～7 d，表現為囊袋局部隆起、張力增高，其中2例為冠心病長期服阿司匹林，術前停藥1～2 d；4例為術中廣泛滲血，無法縫扎出血點。其中5例予以抽積血、鹽袋加壓壓迫8～12 h，靜脈抗感染3 d，囊袋血腫逐漸吸收；另1例因疼痛明顯，局部壓迫血腫進行性增大，重返手術探查發現結扎皮下小動脈線滑脫，再次結扎小動脈并清除囊袋血腫。

2.4 囊袋感染 6例囊袋感染患者中1例合并囊袋血腫、2例囊袋破潰起搏裝置外露。1例糖尿病患者術后7 d發生囊袋感染，給予拆除縫線、局部清創(每次換藥均于創口滴入少許胰島素，促進創口愈合)、加強抗感染處理后，傷口30 d愈合。另5例為術后6個月以上發生囊袋感染，患者均為高齡和體型消瘦者，其中3例為起搏器囊袋側方破潰并出現竇腔，抽取分泌物培養金黃色葡萄球菌陽性，局部換藥并雙聯抗感染1周后行清創術，隨訪期間創口愈合良好；另2例為VVI起搏模式，取出起搏器局部徹底清創后電極植入囊袋內，右側重新植入右心室電極，1例未再發生感染、另1例原囊袋反復感染，可能與電極反復刺激局部有關，符合電極導線拔出條件[4]，但患者拒絕，因此多次行清創術治療，隨診6個月未再發生感染。

2.5 氣胸 5例氣胸患者中1例慢性阻塞性肺疾病患者術中反復咳嗽、氣促，立即透視發現左側少量氣胸，肺壓縮邊緣距離胸廓<2 cm，給予高流量吸氧休息30 min后癥狀好轉，透視觀察氣體未增加；其他4例為術后3 d常規復查胸片顯示鎖骨下靜脈穿刺側有少量氣體，胸腔積氣量均<30%，給予高流量吸氧配合臥床休息48～72 h后復查胸片，顯示胸腔積氣明顯吸收。

2.6 起搏器綜合征 3例起搏器綜合征患者均為VVI模式，發生于術后6個月，表現為頭昏、氣促、乏力、雙下肢反復水腫。其中2例患者通過精神疏導、藥物治療及調整起搏器工作狀態后癥狀緩解，1例患者由單腔起搏器改為雙腔起搏器后癥狀消失。

2.7 心力衰竭 VVI模式和DDD模式起搏患者發生心力衰竭各1例，均表現為活動后氣促，心臟彩超顯示左心腔增大、射血分數(EF)降低，符合起搏器升級指南標準，但由于患者經濟條件受限而未升級，給予調整起搏器參數及正規抗心力衰竭治療后癥狀逐漸緩解。

3 討論

隨著心臟起搏器技術的不斷升級，心臟起搏器植入術治療心血管疾病逐漸得到臨床認可，目前，國內外起搏器植入量不斷增加。但由于心臟起搏器植入量增加及患者病情復雜，導致心臟起搏器植入術后出現并發癥在所難免。作為術者，不僅要掌握心臟起搏器植入術的各種技巧，更要掌握術中、術后各種并發癥的處理及應變能力，做到及時發現、及時處理，從而提高患者生活質量、保證患者生命安全。

電極移位是心臟起搏器植入術后常見并發癥，可分為明顯移位和微移位兩種，該并發癥常發生于術后24～72 h，與術者操作不熟練、電極放置時弓背過大或過小、患者不履行心臟起搏器植入術后健康教育指南、隨便更換體位、過早活動、術側過度伸展及過量牽拉有關，除此之外，也與患者心肌及心臟結構與脫位密切相關。電極移位的臨床表現為起搏閾值增高和間斷或完全不起博，可有或無起搏信號。微移位患者如不發生起搏器依賴則程控調節起搏參數即可，但如果發生起搏器依賴且起搏閾值很高，則需重新調節電極位置或重置電極。為了預防電極移位的發生，心臟起搏器術中測試滿意后需囑患者用力咳嗽及搖晃患者，確定無移位后再將電極固定于皮下，固定電極時要使固定線附帶電極周圍組織形成保護袖套，以防固定線直接結扎在電極上損傷導線；術后應指導患者臥床休息3 d，并保持輕微的左側臥位，術側制動，以利于電極及心室壁的緊密附著，術后6個月內避免囊袋側上肢過度伸展及持重物。

心律失常是起搏器植入術術中及術后常見并發癥。術中發生心律失常常與電極刺激心肌有關，回撤電極后心律失常消失，但也有報道顯示，術中發生影響血流動力學的室性心動過速、心室纖顫，需緊急搶救治療。DDD模式下起搏雖模擬了正常生理傳導過程，但心房電極置于右心耳，不在心房傳導束上，激動要經過心肌細胞間的傳導(閏盤傳導)，導致左右心房內、左右心房間的不同步及房內折返，易誘發折返性房性心律失常，其次不必要的心房起搏顯然增加耗能。因此，心臟起搏器植入術后心律失常多為快速性心律失常，如房性期前收縮、房性心動過速和心房纖顫等。本組患者術后發生心律失常9例，其中DDD模式起搏發生房性心動過速3例、心房纖顫4例，ICD術后發生短陣室性心動過速2例，給予β受體阻滯劑聯合或不聯合胺碘酮治療后癥狀好轉。為了預防心臟起搏器植入術后心律失常，術中手術醫師操作要輕柔，程控打開心房滯后模式及自動AV搜索功能，降低心房及心室起搏比例，改善心房及心室收縮不同步及房間和室內不同步現象，優化起搏參數同時聯合藥物治療，從而降低心律失常發生率。

囊袋血腫也是心臟起搏器植入術常見的并發癥之一，多發生于術后1～7 d，表現為局部疼痛、腫脹隆起，觸診可有波動感。其發生主要與術前停用抗凝藥不及時、患者存在凝血功能障礙、術中止血不徹底、囊袋制作大小不合適、縫扎不牢靠導致穿刺靜脈途徑出血引流至囊袋及術后過早活動有關，除此之外，高齡、體型消瘦、營養不良也是囊袋血腫的發生原因。本組患者發生囊袋血腫6例，其中2例與術前不及時停用阿司匹林有關，4例為術中廣泛滲血所致，其中1例由于體型消瘦，囊袋位于胸大肌深面。為了預防囊袋血腫的發生，應于心臟起搏器植入術前3 d停服阿司匹林，對服用抗凝藥物患者，應待凝血酶原時間恢復正常、國際標準化比值(INR)控制為1.5～1.7時進行手術，如術中仍有廣泛小血管滲血，可局部噴灑凝血酶；術中囊袋制作大小及位置要合適，徹底止血，做好囊袋后在囊袋內填塞一張鹽水紗布壓迫止血，放置起搏器前要外翻囊袋觀察有無活動性出血，鎖骨下靜脈皮下組織要縫扎牢靠。一旦出血，依據出血量、出血速度及起搏器囊袋表面張力決定處理方案，囊袋血腫早期可采用局部鹽袋加壓包扎，不主張引流，但要密切觀察患者病情變化；如局部囊袋很緊、皮膚腫脹飽滿且有波動感，可用無菌注射器抽出積血并用鹽袋加壓包扎；如血腫經壓迫后仍不能止血且疼痛明顯、有切口裂開危險，應盡早打開囊袋清除血腫，找到出血血管再次結扎止血。

囊袋感染是心臟起搏器植入術后最嚴重的并發癥之一，一旦出現處理非常棘手。且臨床研究報道其發生率不一致，本組患者囊袋感染發生率為1.66%。囊袋感染主要表現為局部紅腫、切口滲液、起搏器裝置外露，其發生主要與年老體弱、抵抗力低下、合并癥多(尤其是糖尿病)、起搏器囊袋制作大小不合適、手術時間長、術中止血不徹底有關。研究顯示，囊袋內血腫處理不徹底為細菌繁殖創造了條件，更易發生囊袋感染。本組患者發生囊袋感染6例，其中合并囊袋血腫1例，給予抗感染治療、清創處理后切口愈合。為了預防囊袋感染的發生，心臟起搏器植入術前需停用抗凝藥物3 d，糖尿病患者血糖控制要理想，免疫力低下患者需輸入人血白蛋白以提高免疫力，術前30 min～1 h預防性使用青霉素類抗生素( 已明確診斷為感染并一直使用抗生素者除外)，術中嚴格按無菌操作執行，手術時間超過3 h者術中追加抗生素1次，皮下組織少者要用起搏器托或軟棉布保護囊袋，以防囊袋摩擦破潰，盡量減少囊袋置于胸大肌深面。一旦發生囊袋感染，應積極根據藥敏試驗結果選擇抗生素，無藥敏試驗結果者根據用藥經驗選擇兩聯抗生素聯合抗感染治療7 d，擇期行清創術，如效果欠佳需曠置原囊袋。一旦發生電極感染，需完全拔出電極以避免發生嚴重不良事件，如敗血癥。

氣胸是心臟起搏器植入術術中及術后的常見并發癥之一，常由鎖骨下靜脈穿刺時穿刺進針角度不當或穿刺過深所致，且易發生于合并慢性阻塞性肺部疾病、高齡、營養不良及基礎疾病多的患者。氣胸的臨床表現不一，積氣量少者可無明顯癥狀，多者可引起呼吸困難。本組患者術中及術后發生氣胸5例，其癥狀及體征均不明顯，保守治療7 d后復查胸片顯示氣胸均吸收。為了降低心臟起搏器植入術的氣胸發生率，穿刺前應囑患者放松情緒，合并慢性阻塞性肺疾病患者必須行抗感染治療，待癥狀控制后再行手術治療，穿刺時囑患者避免深呼吸、劇烈咳嗽，穿刺位置、進針角度及深淺要得當。一旦出現胸悶、氣促等癥狀應立即行X線透視，發生氣胸者需密切觀察病情，積氣量<30%者應以保守治療為主，積氣量>30%并出現癥狀者則要行胸腔抽氣，如癥狀進行性加重應立即行胸腔穿刺引流術以緩解癥狀。

起搏器綜合征是指起搏器工作正常，但臨床上出現了一些非特異性癥狀和體征，如頭昏、乏力、心悸、氣促及雙下肢水腫等。VVI模式起搏使房室逆轉和/或房室收縮不同步，心排血量下降，再加上老年患者心臟儲備功能及心室順應性差，易發生起搏器綜合征。本組患者發生起搏器綜合征2例，均通過調整起搏參數及適當藥物治療后癥狀好轉。為了預防起搏器綜合征的發生，行心臟起搏器植入術患者(排除心房纖顫)應盡量安置DDD模式起搏器，如條件受限則加用提高心率藥物、減少房室折返，程控打開起搏器滯后功能及延長AV間期以減少起搏頻率。

綜上所述，心臟起搏器植入術的主要并發癥有電極移位、心律失常、囊袋血腫、囊袋感染、氣胸、起搏器綜合征及心力衰竭。術者需重視心臟起搏器植入術的術前預防，嚴格執行無菌操作，術中規范操作，術后嚴格管理，加強起搏器知識宣教，重視患者術后定期隨訪，做到早發現、正確處理各種并發癥，從而降低心臟起搏器植入術的并發癥發生率，以避免嚴重不良后果的發生。

本研究尚存在不足，研究對象為2010年6月—2014年6月行心臟起搏器植入術的361例患者，而隨訪截止時間為2015年1月，在以后的程控隨訪過程中，患者的術后并發癥發生率可能會增高。

[1]賈靜靜，董穎雪，高連君.2013年美國ACC/HRS/AHA關于心臟再同步化治療合理使用共識的解讀[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7(11)：12-14.

[2]中華醫學會心電生理和起搏器分會，中華醫學會心血管病學分會，中國醫師協會心律學專業委員會植入型心律轉復除顫器治療專家共識工作組.植入型心律轉復除顫器治療的中國專家共識[J].中華心律失常學雜志，2014，18(4)：242-252.

[3]張澍，華偉，黃德嘉，等.植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議(2010修訂版)[J].中華心律失常學雜志，2010，14(4)：245-249.

[4]中國生物醫學工程學會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識[J].臨床心電學雜志，2013，22(4)：241-253.

(本文編輯：謝武英)

Incidence of Complications in 361 Patients Undergoing Pacemaker Implantation and Its Treatment Strategy

LONGXian-ping，WANGDong-mei，WANGSong，etal.DeparmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi，563003

Objective To analyze the incidence of complications in 361 patients undergoing pacemaker implantation and its treatment strategy.Methods A total of 361 patients undergoing pacemaker implantation were selected in the First Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from June 2010 to June 2014，and they were followed up till January 2015 to observe the incidence of complications and summarize the treatment strategy.Results A total of 41 cases occurred complications(9.97%)，including 10 cases with electrode dislocation(2.77%)，9 cases with arrhythmia(2.49%)，6 cases with pocket hematoma(1.66%)，6 cases with pocket infection(1.66%)，5 cases with pneumothorax(1.38%)，3 cases with pacemaker syndrome(0.83%)，2 cases with heart failure(0.55%)，and all of them returned to normal after corresponding treatment.Conclusion Electrode dislocation，arrhythmia，pocket hematoma，pocket infection，pneumothorax，pacemaker syndrome and heart failure are common complications of pacemaker implantation.Evaluating the possibility of complications before operation，standardized operation during operation and intensive follow-up were necessary to early find and the correctly handle complications of pacemaker implantation，to reduce the incidence of complications.

Cardiac pacemaker，artificial；Complications；Treatment strategies

563003 貴州省遵義市，遵義醫學院第一附屬醫院心內科(龍仙萍，王冬梅，宋昕樂，劉西平，石蓓)，急診科(汪松)

龍仙萍，王冬梅，汪松，等.361例心臟起搏器植入術患者并發癥發生情況及處理策略分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：087-089.[www.syxnf.net]

R 5

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.027

2015-02-04；

2015-05-09)

Long XP，Wang DM，Wang S，et al.Incidence of complications in 361 patients undergoing pacemaker implantation and its treatment strategy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：087-089.