依達拉奉聯合尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效觀察

紀祥輝，劉 莉，馮仰柏

·短篇論著·

依達拉奉聯合尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效觀察

紀祥輝，劉 莉，馮仰柏

目的 觀察依達拉奉聯合尼莫地平治療蛛網膜下腔出血(SAH)后腦血管痙攣(CVS)的臨床療效。方法 選擇邳州市人民醫院2014年1月—2015年1月收治的SAH后CVS患者50例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各25例。對照組患者給予尼莫地平治療，觀察組患者給予依達拉奉聯合尼莫地平治療，治療2周后比較兩組患者臨床療效及治療前后大腦中動脈收縮峰流速(MCA Vp)和炎性因子〔腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)〕水平。結果 觀察組患者臨床療效優于對照組(u=-1.987，P=0.047)。治療前兩組患者MCA Vp及TNF-α和IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者MCA Vp及TNF-α和IL-6水平低于對照組(P<0.05)。結論 依達拉奉聯合尼莫地平治療SAH后CVS療效確切，能有效降低患者MCA Vp，減輕炎性反應。

蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣，顱內；依達拉奉；尼莫地平

腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)較嚴重的并發癥，發生率為30%～90%[1]，可引起局部腦缺血或遲發性缺血性腦功能障礙，從而威脅患者的身體健康和生命安全。SAH后CVS病理機制復雜，臨床尚無特效治療措施，鈣離子拮抗劑尼莫地平是防治SHA后CVS的有效藥物[2]，但其存在降低血壓、導致缺血性損傷等不良反應。臨床研究表明，炎性反應、氧自由基等可影響SAH后CVS的嚴重程度，因此抑制炎性因子釋放和清除氧自由基可有效防治CVS[3]。依達拉奉是高效氧自由基清除劑，其可調控凋亡基因表達和抑制脂質過氧化反應，在防治CVS方面具有一定效果[4]，但其聯合尼莫地平治療SAH后CVS的研究鮮有報道。為此，本研究擬觀察依達拉奉聯合尼莫地平治療SAH后CVS的臨床療效，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇邳州市人民醫院2014年1月—2015年1月收治的SAH后CVS患者50例，均行顱腦CT掃描確診。其中男29例，女21例；年齡41～67歲，平均(53.6±10.6)歲；Hunt-Hess分級：I級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級15例，Ⅳ級18例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各25例。排除標準：(1)陳舊性腦梗死、顱內腫瘤等患者；(2)SAH后出現神經癥狀患者；(3)嚴重心、腎、肺等臟器功能不全患者；(4)血液疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病患者；(5)血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)患者；(6)強直性肌營養不良、重癥肌無力患者。兩組患者性別、年齡、Hunt-Hess分級間具有均衡性。本研究經邳州市人民醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后均給予鼻導管吸氧、鎮靜、鎮痛、止血、降低顱內壓、糾正內環境紊亂等常規治療。對照組患者持續靜脈泵注尼莫地平1～2 mg/kg，根據血壓調控泵注速度，維持平均動脈壓(MAP)≥90 mm Hg，14 d后改為口服尼莫地平40 mg/次，3次/d，聯用2周。觀察組患者在對照組基礎上給予依達拉奉治療，具體用法：依達拉奉注射液30 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d，連用2周。治療期間嚴密監測患者生命體征變化、出凝血時間、血常規和肝腎功能等。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床療效及治療前后大腦中動脈收縮峰流速(MCA Vp)和炎性因子〔腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)〕水平。臨床療效判定標準[5]，顯效：臨床癥狀和體征基本消失，生活能夠自理，顱腦CT無新梗死灶；有效：臨床癥狀和體征明顯改善，生活基本自理，但有輕度椎體外系癥狀，顱腦CT無新梗死灶；無效：臨床癥狀和體征無明顯改善，甚至出現惡化，顱腦CT有新梗死灶。采用經顱彩色多普勒超聲檢測MCA Vp，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定TNF-α和IL-6水平。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(u=-1.987，P=0.047，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 MCA Vp和炎性因子 治療前兩組患者MCA Vp及TNF-α和IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者MCA Vp及TNF-α和IL-6水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后MCA Vp和炎性因子水平比較

注：MCA Vp=大腦中動脈收縮峰流速，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

3 討論

CVS常發生于SAH后1～2周，此時腦動脈處于異常收縮狀態而影響腦組織血液灌注，進而導致缺血、缺氧性腦損傷。目前，SAH后CVS的發病機制不明，有學者認為，SAH后血腫機械刺激血管、一氧化氮、細胞因子、膽紅素氧化產物、前列腺素和內皮素是導致CVS的重要因素，但其共同途徑是腦血管平滑肌細胞內鈣超載[6]；也有學者認為，血管平滑肌收縮、血液高黏滯性、血管內皮損傷和炎性反應等是CVS發生的主要病理變化[7]。

尼莫地平是美國卒中協會推薦的治療CVS的鈣離子拮抗劑，其脂溶性高、易透過血-腦脊液屏障，可通過阻斷腦血管平滑肌細胞膜上鈣離子通道而抑制鈣離子內流、舒張血管平滑肌，從而減輕CVS[8]。尼莫地平可以提高Ca2+-ATP酶活性，增強細胞內鈣離子外流，促進內質網、線粒體攝取鈣離子，從而減輕腦血管收縮而緩解CVS[9]。因此，尼莫地平對SAH后CVS具有較好的預防療效，但尼莫地平僅抑制電壓依賴性鈣離子通道，對受體操作性鈣離子通道幾乎無抑制作用，且CVS發病機制復雜。SAH后產生的脂質過氧化物和活性氧自由基是CVS的發病機制之一，依達拉奉是臨床常用的腦保護劑，其主要作用機制是抑制脂質過氧反應、清除氧自由基和調控凋亡相關基因表達等[10-11]，因此能有效減輕CVS、改善腦血流。依達拉奉聯合尼莫地平治療效果除與各自藥理作用相關外，是否與二者的協同作用有關仍需進一步研究。

SAH后痙攣血管周圍炎性因子被激活并釋放TNF-α、IL-6，同時與其他致炎因子共同激活白細胞，加重CVS。其中TNF-α具有促進中性粒細胞趨化、吞噬作用，可以誘導合成急性期蛋白而加重炎性反應；IL-6可以促進腦細胞內皮素合成與釋放、提高血小板生成素活性、降低前列腺素I2水平，從而引起腦血管收縮[12]。因此，降低TNF-α、IL-6水平有助于提高SAH后CVS的臨床療效。本研究結果顯示，治療2周后觀察組患者TNF-α、IL-6水平低于對照組，提示依達拉奉能有效抑制SAH后CVS患者的炎性反應，與李忠音等[13]研究結果相似。SAH后CVS因腦組織缺血導致黃嘌呤氧化酶水平升高，從而增加脂質過氧化物和氧自由基，加重腦損傷，而依達拉奉可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性，減輕脂質過氧化反應和氧自由基損傷[14]；另外，依達拉奉還可以促進前列環素合成，阻止炎性遞質白三烯產生，從而抑制炎性反應、減輕CVS嚴重程度[15]。

綜上所述，依達拉奉聯合尼莫地平能明顯提高SAH后CVS臨床療效，改善MCA Vp，降低炎性因子水平。本研究樣本量偏小，而依達拉奉聯合尼莫地平治療SAH后CVS的臨床效果是否理想及二者合用的腦保護作用機制等仍有待于進一步研究。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of Edaravone Combined with Nimodipine on Cerebral Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage

JIXiang-hui，LIULi，FENGYang-bo.DepartmentofNeurology，People′sHospitalofPizhou，Pizhou221300，China

Objective To investigate the clinical effect of edaravone combined with nimodipine on cerebral vasospasm(CVS)after subarachnoid hemorrhage(SAH).Methods A total of 50 patients with CVS after SAH were selected in the People′s Hospital of Pizhou from January 2014 to January 2015，and they were randomly divided into observation group and control group，each of 25 cases.Patients of control group were treated with nimodipine，while patients of observation group were treated with edaravone combined with nimodipine，both groups treated for 2 weeks.Clinical effect，peak systolic velocity of middle cerebral artery(MCA Vp)and inflammatory factors(including TNF-α and IL-6)levels before and after treatment were compared between the two groups.Results The clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(u=-1.987，P=0.047).No statistically significant differences of MCA Vp，TNF-α or IL-6 was found between the two groups before treatment(P>0.05)；while MCA Vp，TNF-α and IL-6 of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).Conclusion Edaravone combined with nimodipine has certain clinical effect on CVS after SAH，which can effectively reduce the MCA Vp and inflammatory reaction.

Subarachnoid hemorrhage；Vasospasm,intracranial；Edaravone；Nimodipine

221300江蘇省邳州市人民醫院神經內科

紀祥輝，劉莉，馮仰柏.依達拉奉聯合尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：064-066.[www.syxnf.net]

R 743.35 R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.019

2015-02-05；

2015-05-04)

Ji XH，Liu L，Feng YB.Clinical effect of edaravone combined with nimodipine on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：064-066.