重癥醫學科中心靜脈導管相關性血行感染患者病原菌分布及耐藥性分析

王 晶，崔朝勃，魏秋菊，亢宏山,吉金芳,楊 騰,王金榮

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重癥醫學科中心靜脈導管相關性血行感染患者病原菌分布及耐藥性分析

王 晶，崔朝勃，魏秋菊，亢宏山,吉金芳,楊 騰,王金榮

目的 分析重癥醫學科中心靜脈導管相關性血行感染(CRBSI)患者病原菌分布及其耐藥性。方法 選擇2011—2013年入住河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院重癥醫學科并留置中心靜脈導管的患者1 821例，其中82例患者發生CRBSI，分析其病原菌分布及其耐藥性。結果 82例CRBSI患者共培養出病原菌82株，主要為革蘭陰性桿菌(占56.1%)，其次為革蘭陽性球菌(占31.7%)、真菌(占12.2%)。藥敏試驗結果顯示，革蘭陰性桿菌耐藥率高，最常見的病原菌為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為7.7%，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對美羅培南的耐藥率為0；革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其對替考拉寧和利奈唑胺耐藥率均為0。結論 CRBSI的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮舒巴坦和美羅培南的敏感性高，革蘭陽性球菌對替考拉寧和利奈唑胺的敏感性高。

中心靜脈導管；導管相關性感染；病原菌；耐藥性；重癥監護病房

隨著重癥醫學的發展，中心靜脈導管已廣泛用于危重癥患者的快速補液、泵入血管活性藥物、測定中心靜脈壓及腸外靜脈營養等，中心靜脈導管相關性感染(catheter-related infection，CRI)已成為醫院感染的常見病因[1]，其包括導管出口部位感染(導管出口2 cm范圍內出現紅、腫、熱、痛、硬結，或有膿性滲出物，且膿性滲出物培養陽性)、導管病原菌定植(無菌血癥的臨床表現，導管尖端5 cm定量或半定量培養確認有微生物生長)及中心靜脈導管相關性血行感染(catheter- related bloodstream infection，CRBSI)3種情況。CRBSI是CRI常見且危害嚴重的并發癥[2]，有研究報道顯示，美國危重癥患者CRBSI發生率為5.3/1 000導管留置日，患者病死率高達25%[3]。本研究回顧性分析了82例CRBSI患者的臨床資料、菌群分布、藥敏試驗結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011—2013年入住河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院重癥醫學科并留置中心靜脈導管的患者1 821例，納入標準：(1)深靜脈置管時間>48 h；(2)年齡18～80 歲；(3)急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分10～29分。其中男1 115例，女706例；原發疾病：休克540例，呼吸系統疾病455例，外科術后364例，惡性腫瘤273例，神經系統疾病158例，其他31例。

1.2 置管要求與標本采集 所有患者由同一操作者使用艾貝爾中心靜脈導管(雙腔)，采用Sheldinger方法穿刺置管。在穿刺和置管過程中嚴格執行無菌操作規范，在懷疑CRBSI或導管使用結束時，取2份外周靜脈血(不同部位)、中心靜脈導管血各10 ml進行培養，同時拔出中心靜脈導管，在無菌操作下取導管尖端5 cm送細菌培養。

1.3 CRBSI的診斷標準[4]有發熱、寒戰、低血壓、白細胞計數升高等全身感染表現，排除導管外其他感染灶，血培養和細菌培養符合以下條件之一可診斷為CRBSI：(1)中心靜脈導管血比外周靜脈血定量培養的菌落計數高3倍以上；(2)中心靜脈導管血標本行定性血培養，陽性結果出現時間比外周靜脈血標本提前2 h；(3)外周靜脈血培養與導管尖端培養結果為同一病原菌。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示。

2 結果

2.1 CRBSI發生率 1 821例患者中82例發生CRBSI，發生率為4.50%，每1 000導管留置日發生CRI 4.66次，發生CRBSI的時間為2～49 d，中位時間為8.9 d。

2.2 病原菌分布 82例CRBSI患者共培養出病原菌82株，主要為革蘭陰性桿菌(占56.1%)，其次為革蘭陽性球菌(占31.7%)、真菌(占12.2%)，82株病原菌分布情況見表1。

2.3 耐藥率 革蘭陰性桿菌主要為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌，耐藥率高，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為7.7%；肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌中多重耐藥菌居多，其中產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌占59.1%，但對美羅培南的耐藥率均為0，見表2。革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，所有革蘭陽性球菌對青霉素的耐藥率高達80%以上，對替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率均為0，見表3。

3 討論

本研究結果顯示，CRBSI的致病菌中革蘭陰性桿菌多于革蘭陽性球菌，與孫立英等[5]報道的導管相關血流感染以革蘭陽性菌為主不同。分析其原因可能如下：近年來，深靜脈置管前后嚴格采用集束化預防措施[6]，可有效減少皮膚表面、穿刺部位的革蘭陽性菌，從而減少革蘭陽性菌移居到導管管腔而引起的血行感染。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

表1 82株病原菌分布情況

本研究革蘭陰性桿菌中非發酵菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，均為多重耐藥甚至廣泛耐藥，對碳青霉烯類抗生素(美羅培南)的總體耐藥率>50.0%，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低(7.7%)，銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低(16.7%)；為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌中產ESBLs菌占59.1%，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均為0。26株革蘭陽性球菌對青霉素和1、2代頭孢菌素的敏感性差，對青霉素的耐藥率高達80%以上，對替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率為0%。

綜上所述，重癥醫學科CRBSI的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌，耐藥率較高，主要原因為急危重癥患者免疫力低下，需長期應用大量廣譜抗生素，且使用多種有創診療措施。革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮舒巴坦和美羅培南的敏感性高，革蘭陽性球菌敏對替考拉寧和利奈唑胺的敏感性高。熟悉醫院尤其是科室感染病原體分布特點和耐藥性，建立流行病學監測制度，指導臨床合理用藥，減少耐藥菌發生，對降低危重病患者病死率具有重要意義。

[1]林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導管相關性感染的調查及防治[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(8)：916-917.

[2]Paoletti F，Ripani U，Atonelli M，et al.Central venous catheters，Observations on the implantation technique and its complications [J].Minerva Anestesiol，2005，71(9)：555-560.

[3]Tiltlm D.Central venous access device infection in Care Unit [J].Crit Care Nuts Q，2006，29(2)：117-122.

[4]Mermel MA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter- Related Infection：2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2009,49(1):1-45.

[5]孫立英，張紅鷹，劉 坤，等.血管內導管相關血流感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2007，17(6)：676-677.

[6]徐方林，鄒颋，李峰，等.重癥監護病房中心靜脈導管相關性感染集束化預防措施的臨床意義[J].中國危重病急救醫學，2010，22(9)：559-560.

(本文編輯：謝武英)

Pathogenic Bacteria and Its Drug Resistance of Central Venous Catheter-related Bloodstream Infection in ICU

WANGJing,CUIZhao-bo，WEIQiu-ju，etal.DepartmentofRespiratoryMedicine，HarrisonInternationalPeaceHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity，Hengshui053000，China

Objective To analyze the pathogenic bacteria and its drug resistance of central venous catheter-related bloodstream infection(CRBSI)in ICU.Methods From 2011 to 2013，a total of 1 821 patients hospitalized and indwelling central venous catheters in ICU of Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University were enrolled in this study，82 cases out of the 1 821 patients occurred CRBSI，and the pathogenic bacteria and its drug resistance were analyzed.Results A total of 82 stains of pathogenic bacteria was found，including Gram-negative bacilli(56.1%)，Gram-positive coccus(31.7%)and fungus(12.2%).Drug sensitive test results showed that，the drug resistance rate of Gram-negative bacilli is high，mainly including Baumanii，Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae，and the drug resistance rate of Baumanii was 7.7% to Cefperazone-Sulbactam，that of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae both was 0 to Meropenem；drug resistance rate of Gram-positive coccus is 0 to Teicoplanin and Linezolid，including Enterococcus faecium，Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus haemolyticus.Conclusion The main pathogenic bacteria of CRBSI in ICU includes Gram-negative bacilli and Gram-positive coccus，and Gram-negative bacilli is usually sensitive to Cefperazone-Sulbactam and Meropenem，Gram-positive coccus is usually sensitive to Teicoplanin and Linezolid.

Central venous catheters；Catheter-related infections；Pathogenic bacteria；Drug resistance；Intensive care units

河北省衡水市科技研究與發展計劃項目(13017A)

053000 河北省衡水市，河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院呼吸科(王晶，崔朝勃)，超聲科(魏秋菊)，重癥醫學科(亢宏山，吉金芳，楊騰，王金榮)

王晶，053000 河北省衡水市，河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院呼吸科；E-mail：13323088352@163.com

R 639

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.026

2015-02-16；

2015-05-14)

王晶，崔朝勃，魏秋菊，等.重癥醫學科中心靜脈導管相關性血行感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：084-086.[www.syxnf.net]

Wang J, Cui ZB，Wei QJ，et al.Pathogenic bacteria and its drug resistance of central venous catheter-related bloodstream infection in ICU[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：084-086.