急診冠狀動脈介入治療術前口服高負荷量氯吡格雷的短期效果

何漢康，陳 劍，石 磊，龍衛平，李 安，朱仕現，韋冬梅，劉果果，葉 巍，周 虹

·短篇論著·

急診冠狀動脈介入治療術前口服高負荷量氯吡格雷的短期效果

何漢康，陳 劍，石 磊，龍衛平，李 安，朱仕現，韋冬梅，劉果果，葉 巍，周 虹

目的 觀察急診冠狀動脈介入治療(PCI)術前口服高負荷量氯吡格雷的短期效果。方法 選取2012年1月—2014年6月柳州市中醫院心內科行急診PCI的ACS患者200例，按就診順序分為對照組和研究組，各100例。兩組患者均給予常規治療，包括溶栓、抗血小板及冠心病常規藥物治療，且在急診PCI術前對照組患者給予負荷量(300 mg)氯吡格雷進行治療，研究組患者給予高負荷量(600 mg)氯吡格雷進行治療。比較兩組患者服藥前與術后24 h白細胞計數(WBC)和血小板計數(PLT)，服藥前與術后即刻血小板最大凝集率(MPAR)，術后隨訪30 d時主要臨床心血管事件發生率及出血事件發生率。結果 服藥前及術后24 h研究組與對照組患者WBC、PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。服藥前兩組患者MPAR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后即刻研究組患者MPAR低于對照組(P<0.05)。隨訪期間研究組患者主要臨床心血管事件發生率為14.0%(14/100)，低于對照組的34.0%(34/100)(P<0.05)。研究組患者出血事件發生率為44.0%(44/100)，對照組為34.0%(34/100)，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 急診PCI術前口服高負荷劑量(600 mg)氯吡格雷安全有效，其能更好地抑制血小板聚集、減少術后主要臨床心血管事件發生率，且對患者血常規無明顯影響，亦未增加出血風險。

血管成形術，氣囊，冠狀動脈；氯吡格雷；高負荷量；預后

急性冠脈綜合征(ACS)病情危重、治療難度大且預后差，冠狀動脈介入治療(PCI)因重建心肌血運效果好且應用廣泛而成為ACS的常規治療方法[1]。隨著臨床的深入研究，目前多數學者認為抑制血小板聚集能減少PCI術后心肌損傷、降低心血管事件發生率[2]。本研究在ACS患者行急診PCI術前口服不同負荷量氯吡格雷進行治療，旨在觀察急診PCI術前口服高負荷量氯吡格雷的短期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)符合美國心臟病學會和美國心臟協會(ACC/AHA)1999年修訂的ACS診斷標準，至少具備以下3條中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；缺血性心電圖動態演變；血清心肌壞死標志物濃度的動態改變。(2)近期無嚴重活動性出血。(3)成功完成急診PCI。排除標準：(1)30 d內有活動性出血病史者；(2)有明確肝功能異常或氯吡格雷過敏者；(3)入院血常規檢查血小板計數(PLT)<100×109/L者；(4)入院后應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑或溶栓治療者。

1.2 一般資料 選取2012年1月—2014年6月柳州市中醫院心內科行急診PCI治療的ACS患者200例，按就診順序分為對照組和研究組，各100例。研究組中男56例，女44例；年齡45～75歲，平均年齡(53.5±5.2)歲。對照組中男50例，女50例；年齡42～76歲，平均年齡(54.4±6.2)歲。兩組患者性別(χ2=0.166)、年齡(t=6.188)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意，且本研究經柳州市中醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括溶栓、抗血小板及冠心病常規藥物治療，且在急診PCI術前對照組患者口服負荷量(300 mg)氯吡格雷進行治療，研究組患者口服高負荷量(600 mg)氯吡格雷進行治療。冠狀動脈造影及植入術符合中華醫學會心血管病學分會制定的“經皮冠狀動脈介入治療指南”中的相關標準。

1.4 觀察指標 (1)服藥前與術后24 h血常規〔主要包括白細胞計數(WBC)和PLT〕；(2)服藥前與術后即刻血小板最大凝集率(MPAR)；(3)患者術后均隨訪30 d，統計主要臨床心血管事件發生情況，包括全因死亡、新發心肌梗死、靶血管血運重建、心絞痛、腦卒中、再入院、聯合終點事件；(4)記錄患者隨訪期間出血事件，分為主要出血事件和次要出血事件。全因死亡是指任何原因導致的死亡，包括心源性和非心源性；再發心肌梗死定義為典型胸痛持續30 min以上，2個以上相鄰導聯心電圖新發生病理性Q波，或肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過參考值上限2倍以上；靶血管血運重建定義為支架置入血管術后再次進行PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)。主要出血事件包括消化道出血、顱內出血；次要出血事件包括皮膚淤點、局部血腫和牙齦出血。

2 結果

2.1 兩組患者服藥前與術后24 h WBC和PLT比較 服藥前及術后24 h研究組與對照組患者WBC、PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of WBC and PLT between the two groups before treatment and after 24 h of surgery

組別例數WBC服藥前 術后24hPLT服藥前 術后24h對照組1006 97±1 988 69±2 33196 28±75 09203 68±69 05研究組1007 05±2 028 39±2 20200 18±73 25207 26±68 92t值0 280 940 370 37P值>0 05>0 05>0 05>0 05

注：WBC=白細胞計數，PLT=血小板計數

2.2 兩組患者服藥前與術后即刻MPAR比較 對照組患者服藥前MPAR為(60.28±16.01)%、術后即刻為(45.97±17.00)%；研究組患者服藥前MPAR為(59.81±14.35)%，術后即刻為(38.05±14.69)%。服藥前兩組患者MPAR比較，差異無統計學意義(χ2=0.22，P>0.05)；術后即刻研究組患者MPAR低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.53，P<0.05)。

2.3 兩組患者主要臨床心血管事件發生情況比較 隨訪期間研究組患者出現心絞痛8例、腦卒中2例、再入院4例，主要臨床心血管事件發生率為14.0%。對照組患者出現新發心肌梗死2例、心絞痛20例、再入院10例、聯合終點事件2例，主要臨床心血管事件發生率為34.0%。研究組患者主要臨床心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.96，P<0.05)。

2.4 兩組患者出血事件發生情況比較 研究組患者出現皮膚淤點24例、局部血腫12例、牙齦出血4例、消化道出血4例，出血事件發生率為44.0%；對照組患者出現皮膚淤點16例、局部血腫14例、牙齦出血2例、消化道出血2例，出血事件發生率為34.0%。研究組患者出血事件發生率低于對照組，差異無統計學意義(χ2=2.10，P>0.05)。

3 討論

目前，關于氯吡格雷減少(不良)事件(CREDO)的多項試驗證實，接受PCI的患者術前口服氯吡格雷300 mg后服用常規劑量氯吡格雷(75 mg/d)至12個月，結果顯示術后28 d患者聯合終點事件(死亡、心肌梗死、靶血管重建)相對減少18.5%，但主要出血危險度并未降低(8.8%比6.7%，P=0.07)[3-5]。歐洲心臟病學會(ESC)2005 PCI指南和ACC/AHA 2005 PCI指南均推薦急診PCI術前應給予患者口服負荷量氯吡格雷，推薦劑量為300 mg[6]，但氯吡格雷用于PCI圍術期抗血小板治療仍存在爭議，主要原因為氯吡格雷低反應現象及起效慢[7-8]。針對以上問題主要的解決方法有增加氯吡格雷使用劑量及開發新型抗血小板聚集藥物。因新型抗血小板聚集藥物尚處于試驗階段，因此增加氯吡格雷使用劑量成為近期國內外的研究熱點[9]。張杰等[10]研究結果顯示，非ST段抬高型ACS患者口服氯吡格雷600 mg后2 h與服用氯吡格雷300 mg后5 h的血小板抑制率相似；朱華剛等[11]研究結果顯示，氯吡格雷600 mg較300 mg能明顯降低PCI術后30 d主要臨床終點事件發生率，且兩組患者出血事件發生率類似。雖然以上研究均提示高負荷量(600 mg)氯吡格雷較負荷劑量氯吡格雷能更有效地抑制血小板活化，但臨床上對氯吡格雷的最佳使用劑量仍存在較大爭議[12-14]。因此，有必要對急診PCI術前口服高負荷量氯吡格雷的有效性及安全性進行研究。

本研究于急診PCI術前分別給予患者負荷量(300 mg)氯吡格雷及高負荷量(600 mg)氯吡格雷進行口服，結果顯示，研究組患者術后即刻MPAR低于對照組，提示高負荷量氯吡格雷能更好地抑制血小板聚集。兩組患者服藥前及術后24 h WBC和PLT比較無差異，提示高負荷量氯吡格雷對患者血液功能影響不明顯。術后隨訪30 d，研究組患者主要臨床心血管事件發生率低于對照組，且兩組患者出血事件發生率間無差異，提示高負荷量氯吡格雷能降低患者主要臨床心血管事件發生風險，且在抑制血小板聚集的同時不增加出血風險。

綜上所述，急診PCI術前口服高負荷劑量(600 mg)氯吡格雷安全有效，其能更好地抑制血小板聚集、減少術后主要臨床心血管事件發生率，且對患者血常規無明顯影響，亦未增加出血風險，值得臨床推廣。

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(本文編輯：謝武英)

廣西壯族自治區衛生廳自籌資金項目(Z2012595)

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