Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應激反應及血流動力學影響的對比研究

龔劍鋒，蔡衛東，楊 祥，鄧素貞，孟啟勇，陳潔文，張國明

·適宜技能·

Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應激反應及血流動力學影響的對比研究

龔劍鋒，蔡衛東，楊 祥，鄧素貞，孟啟勇，陳潔文，張國明

目的 比較Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者應激反應和血流動力學的影響。方法 選取2013年12月—2014年12月暨南大學第五附屬醫院(清遠市人民醫院)急診科收治的需行緊急氣管插管的COPD合并呼吸衰竭患者60例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組患者采用Airtraq可視喉鏡氣管插管，對照組患者采用普通喉鏡氣管插管。比較兩組患者聲門暴露情況、氣管插管時間及插管次數，氣管插管前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后3 min(T2)血清去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平，血流動力學指標〔心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及心率與收縮壓乘積(RPP)〕。結果 觀察組患者聲門有效暴露率為96.0%，高于對照組的68.0%(P<0.05)。觀察組患者氣管插管時間短于對照組，插管次數少于對照組(P<0.05)。T0時兩組患者血清NE、E水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1及T2時觀察組患者血清NE、E水平低于對照組(P<0.05)。T0時兩組患者HR、MAP、RPP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1及T2時觀察組患者HR、MAP、RPP均低于對照組(P<0.05)。結論 在COPD合并呼吸衰竭患者氣管插管中，Airtraq可視喉鏡較普通喉鏡氣管插管的聲門有效暴露率高，機體應激反應輕，血流動力學波動小。

肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；插管法，氣管內；Airtraq可視喉鏡；對比研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭是急診科常見的急危重癥，該類患者就診時多處于清醒或意識模糊狀態，氣管內分泌物較多，且以老年人為主，多伴高血壓、心臟病等基礎疾病，氣管插管易引起該類患者不良心血管事件，加重其自身基礎疾病，嚴重者甚至導致死亡[1]。常規直接喉鏡插管需在直視下暴露聲門，給喉部及氣管黏膜帶來較大的機械性刺激，從而誘發機體應激反應及血流動力學變化[2]。因此尋找更加安全、可靠的插管方法是臨床亟須解決的問題。Airtraq可視喉鏡是一種新型視頻氣管插管系統，可改善喉部暴露分級，從而更快完成插管[3-4]。本研究采用前瞻性對照研究方法，比較Airtraq可視喉鏡和普通喉鏡氣管插管在COPD合并吸衰竭患者中的應用效果，并觀察其對應激反應及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2014年12月暨南大學第五附屬醫院(清遠市人民醫院)急診科收治的需行緊急氣管插管的COPD合并呼吸衰竭患者60例。納入標準：(1)年齡65～75歲；(2)符合COPD診斷標準：有咳嗽、咳痰，或伴氣喘，每年發病持續3個月，且連續發病≥2年，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，第一秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%；(3)符合呼吸衰竭診斷標準，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。排除標準：(1)血流動力學異常者；(2)嚴重心律失常者；(3)明顯煩躁、譫妄不能配合研究者。將所有患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男17例，女13例；年齡65～75歲，平均年齡(69.4±4.3)歲；體質指數18～24 kg/m2，平均體質指數(21.3±2.2)kg/m2；觀察組中男16例，女14例；年齡65～75歲，平均年齡(70.2±3.7)歲；體質指數18～23 kg/m2，平均體質指數(21.5±2.1)kg/m2。兩組患者性別(χ2=0.067)、年齡(t=0.145)、體質指數(t=0.089)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用Airtraq可視喉鏡氣管插管。患者取平臥位，操作者站在患者頭側，左手持Airtraq可視喉鏡沿口腔正中入路，過舌根樹立喉鏡，根據患者實際聲門高低、深淺調整喉鏡與水平面呈45°～90°，保持Airtraq可視喉鏡居中，輕柔向上提或左右旋轉，充分暴露聲門，調整聲門位于視野正中或將杓狀軟骨V字形調整位于視野下象限，沿引導槽向前推進，導管穿過聲門暫時固定并分離喉鏡向反方取出，接呼吸回路，聽診雙肺呼吸音，確定導管深度并固定，接上呼吸氣囊或呼吸機。

1.2.2 對照組 患者采用普通喉鏡氣管插管。患者取平臥位，操作者站在患者頭側，右手拇指和示指分開患者的雙唇及上下門齒，左手持普通喉鏡，將鏡片通過門齒沿舌中線送入口腔，直達會厭根部，調整鏡片在咽部的位置，使聲門暴露清晰，將氣管導管從右側口角沿鏡片彎曲送入聲門，拔除管芯，把氣管導管送至合適深度，退出鏡片后固定氣管導管，接上呼吸氣囊或呼吸機。

1.3 觀察指標 (1)聲門暴露分級：參照Cormack分級標準，Ⅰ級：完全暴露聲門；Ⅱ級：部分暴露聲門，可見后聯合；Ⅲ級：仍可見會厭頂端，不見聲門裂；Ⅳ級：無法暴露會厭。聲門暴露Ⅰ～Ⅱ級即為有效暴露。(2)氣管插管時間及插管次數，氣管插管時間即喉鏡片放入口腔開始至氣管導管進入氣管并固定好為止。(3)血清去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平：于氣管插管前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后3 min(T2)抽取患者靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min，吸取上清液，-20 ℃保存備用；采用放射免疫法檢測血清NE和E水平。(4)血流動力學指標:連接多功能監護儀，記錄T0、T1、T2時患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及心率與收縮壓乘積(RPP)。

2 結果

2.1 兩組患者聲門有效暴露率比較 觀察組患者聲門暴露Ⅰ級15例(30.0%)、Ⅱ級33例(66.0%)、Ⅲ級2例(4.0%)、Ⅳ級0例，聲門有效暴露率為96.0%(48/50)；對照組患者聲門暴露Ⅰ級7例(14.0%)、Ⅱ級27例(54.0%)、Ⅲ級13例(26.0%)、Ⅳ級3例(6.0%)，聲門有效暴露率為68.0%(34/50)；兩組患者聲門有效暴露率比較，差異有統計學意義(χ2=13.279，P<0.05)。

2.2 兩組患者氣管插管時間及插管次數比較 觀察組患者氣管插管時間短于對照組，插管次數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of intubation time and intubation times between the two groups

組別例數插管時間(s)插管次數(次)對照組3021 5±4 91 5±0 9觀察組3013 4±5 31 1±0 3t值3 1182 974P值0 0360 049

2.3 兩組患者氣管插管前后血清NE、E水平比較 T0時兩組患者血清NE、E水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1及T2時觀察組患者血清NE、E水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of serum NE and E levels between the two groups before and after intubation

組別例數NET0 T1 T2ET0 T1 T2對照組30329 5±24 9379 5±24 2364 5±18 913 8±2 927 5±4 224 1±3 9觀察組30330 4±25 3342 4±20 3334 1±21 313 4±3 317 3±3 515 2±4 0t值0 1693 1183 6930 0463 1012 970P值>0 05<0 05<0 05>0 05<0 05<0 05

注：NE=去甲腎上腺素,E=腎上腺素

2.4 兩組患者氣管插管前后血流動力學指標比較 T0時兩組患者HR、MAP、RPP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1及T2時觀察組患者HR、MAP、RPP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

除呼吸心搏驟停外，急性呼吸衰竭也是急診科緊急氣管插管的另一種常見情況。呼吸衰竭是由各種原因導致的嚴重呼吸功能障礙，且導致PaO2降低，伴或不伴有PaCO2增高而引起一系列病理生理紊亂的臨床綜合征[5]。COPD是導致呼吸衰竭的常見原因，如處置不善可致呼吸心搏停止。

Airtraq可視喉鏡是近年來研發的一種新型氣管插管工具，與傳統直接喉鏡相比，具有可視、快捷、易學、損傷小等優點[6]。其前端安裝有微型高清晰度防霧攝像頭及照明光源，圖像可被清晰放大到液晶顯示屏，使操作者可從顯示屏上清楚地獲得氣管插管時鏡片所經的口咽部結構[6]。喉鏡前端角度與正常人體咽喉部解剖角度一致，插管時不需要口軸線、咽軸線、喉軸線3線重合，因而能有效提高氣管插管成功率，目前已普遍用于困難氣道的處理[7]。國內研究表明，全麻下手術患者應用Airtraq可視喉鏡進行氣管插管更便捷，氣管插管成功率更高，且血流動力學波動輕微，聲門暴露較好，并發癥少，相比Macintosh直接喉鏡具有明顯優勢[8-10]。但相關研究大都在麻醉科全麻情況下進行，涉及急診患者的相對較少。麻醉科氣管插管時，患者病情多經過充分評估，有術前禁食、插管前充分給氧去痰的有利條件，對困難氣道可應用鎮靜、肌松藥物減少氣管插管難度，與急診科氣管插管差別較大。且相關研究的重點大部分放在Airtraq可視喉鏡對氣管插管時間和暴露聲門程度的改善方面，對血流動力學及應激反應方面影響的研究較少。

表3 兩組患者各時間點血流動力學指標比較

注：HR=心率，MAP=平均動脈壓，RPP=心率與收縮壓乘積

氣管插管操作作為應激源，可引發機體應激反應，過度應激反應可導致機體內穩態失衡，從而誘發一系列并發癥。機體應激反應可導致兒茶酚胺大量釋放，激活腎素-血管緊張素系統，引起HR加快、動脈壓升高，從而增加心臟后負荷[11]。血清兒茶酚胺濃度變化是反映機體應激反應強度的有效指標[12]。本研究結果顯示，氣管插管前兩組患者血清NE、E水平間無差異，氣管插管后觀察組患者血清NE、E水平低于對照組，表明普通喉鏡氣管插管對患者血清NE、E水平影響較大，血清NE、E水平波動明顯，提示Airtraq可視喉鏡氣管插管在降低機體應激反應方面效果優于普通喉鏡，分析其原因可能與Airtraq可視喉鏡插管可明顯縮短氣管插管時間及減少插管次數有關[13]。

有臨床報道顯示，維持機體血流動力學穩定有利于保持機體內環境穩定[14]。本研究結果顯示，氣管插管前兩組患者HR、MAP、RPP間無差異，氣管插管后觀察組患者HR、MAP、RPP均低于對照組，表明普通喉鏡氣管插管患者血流動力學指標波動明顯，Airtraq可視喉鏡氣管插管患者血流動力學指標相對穩定，提示Airtraq可視喉鏡對維持機體血流動力學穩定的效果優于普通喉鏡，分析其原因可能與Airtraq可視喉鏡氣管插管可減少機體應激反應有關[15]。

綜上所述，Airtraq可視喉鏡較普通喉鏡氣管插管的聲門有效暴露率高，機體應激反應輕，血流動力學波動小，值得臨床借鑒推廣。

[1]Lamia B，Cuvelier A，Benichou J，et al.A multi-centre randomized controlled trial of domiciliary non-invasive ventilation vs long-term oxygen therapy in survivors of acute hypercapnic respiratory failure due to COPD.Non-invasive ventilation in obstructive lung disease (NIVOLD) study[J].Rev Mal Respir，2012，29(9)：1141-1148.

[2]王曉亮，鮑紅光，趙倩，等.帝視內鏡與直接喉鏡對患者氣管插管血流動力學影響的比較[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6(4)：938-940.

[3]易杰，黃宇光，羅愛倫.Airtraq DL喉鏡用于雙腔氣管導管插管的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(2)：146-148.

[4]彭清雄，唐芳，蘇艷萍，等.預計困難插管患者使用 Airtraq喉鏡，Shikani喉鏡和Macintosh喉鏡行氣管插管的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(6)：541-543.

[5]陳婷，曾紅，周宏偉，等.纖維支氣管鏡在 COPD 呼吸衰竭的應用[J].臨床肺科雜志，2013，18(7)：1247-1248.

[6]張勇.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意識障礙的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2011，16(1)：17-19.

[7]彭清雄.Airtraq喉鏡清醒插管在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的臨床應用[J].中國醫藥導刊，2011，13(1)：8-10.

[8]王偉華，郭萍，王茉莉，等.老年患者 Airtraq視頻喉鏡與 Macintosh直接喉鏡經口氣管插管血流動力學比較[J].河北醫藥，2010，32(7)：820-822.

[9]任秀榮，韓元福，桂忠誠，等.Airtraq 與 GlideScope 視頻喉鏡在頸椎制動患者氣管插管中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(2)：137-140.

[10]黃攀，杜耘，曹宇，等.Airtraq光學可視喉鏡在急診手術中的運用[J].重慶醫學，2013，42(25)：3036-3037.

[11]蔣琦亮，張曉峰，徐美英.Airtraq可視喉鏡與Macintosh 喉鏡用于雙腔支氣管插管的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(9)：870-872.

[12]楊廣遂，楊征，張健，等.Airtraq 喉鏡聯合彈性探條用于手術室外的氣道急救[J].中國急救醫學，2012，32(10)：953-954.

[13]謝林碧，王敏，彭丹丹，等.Airtraq 可視喉鏡在急診手術清醒氣管插管術中的臨床應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13(1)：9-10.

[14]張傳驤.兩種視頻喉鏡與直接喉鏡在氣管插管中臨床應用[J].安徽醫學，2013，34(7)：900-903.

[15]沈文明，岳茂興，李瑛，等.Airtraq可視喉鏡在急診中的應用[J].現代醫藥衛生，2013，29(9)：1316-1317.

(本文編輯：毛亞敏)

【小貼士】

Airtraq可視喉鏡經口氣管插管過程中可能遇到的問題及解決方法：

★不能暴露聲門 不能暴露聲門的原因通常為喉鏡不在正中線或插入過深。解決方法：(1)輕微向外推出喉鏡并提起，向后退一些以確定喉鏡完全在中線位置；再觸摸氣管和甲狀軟骨確定喉鏡在正中線位置后重新推進喉鏡。(2)用右手提起患者下頜，同時通過目鏡觀察喉鏡并盡力暴露聲門，注意減少對喉鏡的壓力以便更容易調整。與常規氣管插管相比，Airtraq可視喉鏡視野小，如不是完全從正中線置入喉鏡而要調整喉鏡位置就很難。

★看到聲門但氣管導管難以推進 產生該問題的原因包括：聲門不在視野中間，潤滑不夠，氣管導管大小不合適或氣管導管套囊內氣體未完全抽出。

★看到聲門但氣管導管不能通過聲門 根據Airtraq可視喉鏡的設計，氣管導管頂端從下方進入視野后則通過喉鏡槽的引導而到達視野右邊，當氣管導管過于向后和/或向右推進時則需進行一些調整：將整個Airtraq可視喉鏡輕輕地向外退出，以使其離聲門距離不至于過近，之后向上提起喉鏡并再次將氣管導管插入。喉鏡稍向后退之后就可有更大的空間使氣管導管向正中線調整，通過利用氣管導管的彎曲度可使其頂端向前推進。 此外，還可考慮用筆尖式氣管導管(如Parker管)，因其無斜角而能夠自動靠近正中線。

★視野模糊 Airtraq可視喉鏡自帶加熱器，可加熱遠端鏡頭以防止霧氣形成，視野模糊的的原因包括光源(加熱器也一樣)打開太遲或插管前等候時間不足等。

Comparison of Impact on Stress Reaction and Haemodynamics of COPD Patients Complicated with Respiratory Failure between Airtraq Visual Laryngoscope and Normal Laryngoscope Tracheal Intubation

GONGJian-feng，CAIWei-dong，YANGXiang，etal.TheSecondDepartmentofICU，theFifthAffiliatedHospitalofJi′nanUniversity(People′sHospitalofQingyuan)，Qingyuan511500，China

Objective To compare the impact on stress reaction and haemodynamics of COPD patients complicated with respiratory failure between Airtraq visual laryngoscope and normal laryngoscope tracheal intubation.Methods From December 2013 to December 2014，a total of 60 COPD patients complicated with respiratory failure were selected in the Department of Emergency，the Fifth Affiliated Hospital of Ji′nan University(People′s Hospital of Qingyuan)，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 30 cases.Patients of control group were treated by normal laryngoscope tracheal intubation，while patients of observation group were treated by Airtraq visual laryngoscope tracheal intubation.The effective glottis exposure rate，intubation time and intubation times，serum norepinephrine and epinephrine levels，hemodynamic index(including HR，MAP and HR×SBP)before intubation，immediately after intubation，3 minutes after intubation were compared between the two groups.Results The effective glottis exposure rate of observation group was 96.0%，was statistically significantly higher than that of control group of 68.0%(P<0.05).The intubation time of observation group was statistically significantly shorter than that of controlgroup，and the intubation times of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum norepinephrine or epinephrine level，HR，MAP or HR×SBP was found between the two groups before intubation(P>0.05)，while above index of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion Airtraq visual laryngoscope tracheal intubation has significantly higher effective glottis exposure rate than normal laryngoscope tracheal intubation in COPD complicated with respiratory failure，with mild stress reaction and hemodynamic fluctuations.

Pulmonary disease,chronic obstructive；Respiratory insufficiency；Intubation,intratracheal；Airtraq visual laryngoscope；Comparative study

511500廣東省清遠市，暨南大學第五附屬醫院(清遠市人民醫院)ICU二區

龔劍鋒，蔡衛東，楊祥，等.Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應激反應及血流動力學影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：97-100.[www.syxnf.net]

R 563.9 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.031

2015-03-26；

2015-06-12)

Gong JF，Cai WD，Yang X，et al.Comparison of impact on stress reaction and haemodynamics of COPD patients complicated with respiratory failure between Airtraq visual laryngoscope and normal laryngoscope tracheal intubation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：97-100.