微創穿刺血腫清除術治療老年高血壓基底核區出血的臨床效果及預后影響因素研究

王 斌

·臨床研究·

微創穿刺血腫清除術治療老年高血壓基底核區出血的臨床效果及預后影響因素研究

王 斌

目的 探討微創穿刺血腫清除術治療老年高血壓基底核區出血的臨床效果及預后影響因素。方法 選取2012年6月—2014年1月內江市第二人民醫院收治的老年高血壓基底核區出血患者130例，根據患者及其家屬意愿、病情需要分為微創組75例和傳統組55例。微創組患者行微創穿刺血腫清除術，傳統組行傳統常規開顱術，比較兩組患者術后1個月病死率、手術前后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，分析微創組患者預后影響因素。結果 兩組患者術后1個月病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；微創組患者術后GCS評分高于傳統組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，術前GCS評分低〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕、血腫量大〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕及腦疝形成〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕為高血壓基底核區出血患者微創穿刺血腫清除術后預后不良的影響因素。結論 微創穿刺血腫清除術可有效治療老年高血壓基底核區出血，術前GCS評分低、血腫量大及腦疝形成是微創穿刺血腫清除術后預后不良的影響因素。

老年人；高血壓；腦出血；微創穿刺血腫清除術；治療結果；影響因素分析

高血壓腦出血是指由高血壓引起的腦實質出血，多發于老年高血壓動脈粥樣硬化患者，最常見的出血部位為基底核區，約占2/3[1]。高血壓腦出血發病急、病情重且病死率較高，嚴重威脅著患者生命健康。目前，臨床上一般采用微創穿刺手術和傳統開顱血腫清除術治療高血壓腦出血[2]，但這兩種手術方法中的哪種更適用于手術承受能力下降的老年患者仍存在較大爭議。本研究旨在探討CT定位下微創穿刺血腫清除術治療老年高血壓基底核區出血的臨床效果及預后影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2014年1月內江市第二人民醫院收治的老年高血壓基底核區出血患者130例，均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議通過的相關診斷標準。納入標準：(1)患者腦出血后有手術指征并進行手術治療；(2)患者術后隨訪及臨床資料完整。排除標準：(1)基底核區以外部位高血壓腦出血患者；(2)術前深昏迷且雙側瞳孔散大患者；(3)其他原因(如腫瘤、卒中、動脈瘤、動靜脈畸形或血液病等)引起的腦出血。所有患者中男80例，女50例；年齡59～87歲，平均年齡(71.3±5.6)歲。根據患者及其家屬意愿、病情需要將患者分為微創組75例和傳統組55例，兩組患者年齡、性別、血腫量及腦疝、急性梗阻性腦積水發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，兩組患者及其家屬術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2 方法

1.2.1 微創組 行微創穿刺血腫清除術：術前行頭部CT掃描定位血腫位置，選擇血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處作為靶點，測量并記錄體表到血腫靶點的距離，根據距離大小選擇適宜的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針(由北京萬福特科技有限公司提供)。患者局麻滿意后，避開頭皮顳淺動脈主干及外側裂血管，電鉆驅動，垂直矢狀面進針，穿透硬腦膜后拔出鉆芯，插入配套塑料針芯，右手緩慢旋轉針芯進入血腫腔，拔出針芯后可見陳舊性、暗紅色血液流出。蓋上帽蓋，側孔接引流管，用注射器給予負壓抽吸，或適當旋轉穿刺針以使血液緩慢流出，首次血液抽取量不可過多，一般為血腫量的60%。穿刺后通過穿刺針注射尿激酶3萬～4萬U、0.9%氯化鈉溶液5 ml并保留于血腫腔內，夾閉引流管2～4 h后開放引流。若患者血腫破裂入腦室或伴有急性梗阻性腦積水，則同時行腦室穿刺引流。術后根據患者情況復查顱腦CT，血腫引流基本完成或血腫直徑<10 cm、顱內壓恢復至參考范圍且患者情況穩定后拔除穿刺針。

1.2.2 傳統組 行傳統常規開顱術：術前行頭部CT掃描定位血腫位置，患者全麻滿意后取患側擴大翼點入路，骨瓣大小為(8～10)cm×(10～12)cm，在顳上回或顳中回血腫距離皮質最淺處切開腦組織，也可剪開蛛網膜后牽拉腦組織露出島葉，經島葉至血腫腔，再在顯微鏡下清除血腫，留置引流管，根據情況去骨瓣減壓。血腫破入腦室者行腦室穿刺引流術，引流量及其他操作同微創組。兩組患者術后均給予降低顱內壓、降血壓、抗感染、營養神經等處理。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術后1個月預后情況，記錄患者病死情況。(2)對1個月后仍存活患者通過電話或門診復查評估格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分。(3)根據既往文獻已經確定的或提示有可能的危險因素，結合患者一般資料分析微創組患者預后影響因素。

2 結果

2.1 兩組患者術后1個月預后情況比較 微創組患者存活54例，死亡21例(其中肺水腫合并腦疝9例，肺部感染5例，敗血癥3例，血腫擴大合并腦疝2例，肺栓塞和顱內感染各1例)，病死率為28.0%；傳統組存活37例，死亡18例(其中肺水腫合并腦疝8例，肺部感染4例，敗血癥和肺栓塞各2例，血腫擴大合并腦疝和心力衰竭各1例)，病死率為32.7%，差異無統計學意義(χ2=0.150，P>0.05)。

2.2 兩組患者手術前后GCS評分比較 兩組患者術前GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；微創組患者治術后GCS評分高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of GCS score between the two groups before and after surgery

組別例數術前術后傳統組376 28±2 568 45±3 68a微創組567 13±2 189 63±2 48at值1 7162 183P值0 089<0 05

注：與術前比較，aP<0.05

2.3 微創組患者預后影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同性別及有無梗阻性腦積水形成患者病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同年齡、術前GCS評分、血腫量及有無腦疝形成患者病死率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 微創組患者預后影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in minimally invasive group

變量例數死亡χ2值P值性別0 0030 958 男4513(28 9) 女308(26 7)年齡(歲)4 7320 030 <60303(10 0) ≥604518(40 0)術前GCS評分(分)12 1930 001 3～74219(45 2) ≥8332(6 1)血腫量(ml)5 1440 023 30～595511(20 0) ≥602010(50 0)腦疝9 3820 002 有108(80 0) 無6513(20 0)梗阻性腦積水0 2740 601 有197(36 8) 無5614(25 0)

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

2.3.2 非條件Logistic回歸分析 術前GCS評分低〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕、血腫量大〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕及腦疝形成〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕為高血壓基底核區出血患者微創穿刺血腫清除術后預后不良的影響因素。

3 討論

老年高血壓腦出血最常見的出血部位為基底核區，出血后0.5～6.0 h可于顱內局部形成血腫，繼而壓迫基底區神經核團，造成患者偏癱、失語、意識障礙等，嚴重者可導致死亡[3-4]，因此應及時行手術治療以解除血腫對神經核團的壓迫。腦血腫形成后相對穩定，其穩定性與出血后血腫腔機械壓力、出血血管凝血功能有關[5]，選擇手術方案時應盡量避免干擾顱內穩定性，防止再次出血的發生。高血壓腦出血常用的手術方案包括傳統開顱血腫清除術及微創穿刺血腫清除術，目前臨床對于兩種手術方法的治療效果何者為優存在較大爭議，傳統開顱血腫清除術能有效清除顱內血腫[6]，但需要全麻，且容易對血管壁產生刺激，引起再次出血[7]；微創穿刺血腫清除術操作簡單，局麻下即可完成，且血腫減少緩慢，對血管刺激較小，再次出血可能性降低[8]。

本研究結果顯示，兩組患者病死率間無差異，微創組患者術后GCS評分高于傳統組，術前GCS評分低、血腫量大、腦疝形成是高血壓基底核區出血患者微創穿刺血腫清除術后預后不良的影響因素。分析其原因可能是老年患者多伴有多種基礎疾病，身體器官功能下降，出血量較多時形成的血腫較大，易并發腦疝，繼而影響患者預后。Bhatia等[9]報道了15例平均年齡>60歲的自發性腦出血患者微創穿刺血腫清除術1個月后僅有2例死亡，病死率并不高于其他手術方式；Zhou等[10]對老年高血壓腦出血患者微創治療后隨訪1年發現，其GCS評分高于傳統開顱手術治療患者，本研究結果與上述文獻報道結果一致。

微創穿刺血腫清除術術前準備及手術時間短，手術創傷小，可在床邊操作，避免了對患者的搬運，可快速清除血腫，降低顱內壓，恢復腦組織功能，且患者采用局麻即可，因此手術費用低，患者易接受[11-12]。但微創穿刺血腫清除術常不能一次完全清除血腫，減壓后可能引起出血量增加而不利于止血[13]，仍需在今后繼續探索以進一步完善手術方案，最大限度地促進患者康復。

[1]王立江,張吉榮,韓光良,等.CT定位下微創穿刺治療高血壓基底節區腦出血短期療效分析[J].中華老年心腦血管雜志,2014,16(4) :391-394.

[2]呂新兵,王剛,尹連虎.高血壓基底節區腦出血不同手術方式治療體會[J].中華神經外科雜志，2012,28(8):763.

[3]馬立鑫,陳海濱.術前GCS在高血壓基底節區腦出血術式選擇中的意義[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(2):110-112.

[4]江輝，趙京濤，曾群.微刨穿刺術和傳統開顱術治療高血壓基底節區腦出血的對比研究[J].中國醫藥導報，2012，9(16):68-70.

[5]王啟華，楊曉英.高血壓基底節腦出血鉆孔引流術治療后再出血的預防[J].中國臨床神經外科雜志,2011，16(2)：309-310.

[6]Incon F,Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:getting ready for effective treatments[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):59-64.

[7]Delcourt C,Anderson C.Acute intracerebral haemorrhage:grounds for optimism in management[J].J Clin Neurosci,2012,19(12):1622-1626.

[8]Zhang HT,Xue S,Li PJ,et al.Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(9):1602-1608.

[9]Bhatia R,Singh H,Singh S,et al.A prospective study of inhospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurol India,2013,61(3):244-248.

[10]Zhou H,Zhang Y,Liu L,et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurol,2011,258(4):661-669.

[11]龍軍,陳永紅,李明.高血壓基底節區腦出血手術患者預后相關影響因素研究[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(20):13-15.

[12]Huang YJ.Effect of xingnaojing injection combined with minimally invasive percutaneous drainage in treating brain edema and content of serum AQP4 inpatients with moderate hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Zhongguo Zhong Yao Za Zhi,2014,39(13):2564-2568.

[13]Cui Y,Zhang Z,Huo X.The correlation between lateralization of intracerebral hemorrhage in basal ganglia and handedness [J].Acta Cir Bras,2013,28 (3):228-232.

(本文編輯：崔沙沙)

Clinical Effect of Minimally Invasive Puncture Hematoma Elimination on Elderly Patients with Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage and Influencing Factors of Prognosis

WANGBin.DepartmentofNeurosurgery,theSecondPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China

Objective To explore the clinical effect of minimally invasive puncture hematoma elimination on elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and influencing factors of prognosis.Methods A total of 130 elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were selected in the Second People′s Hospital of Neijiang from June 2012 to January 2014，and they were divided into A group(n=75) and B group(n=55)according to the willingness of patients or their families and medical necessity.Patients of A group were treated with minimally invasive puncture hematoma elimination，while patients of B group were treated with traditional regular open-brain surgery.Mortality rate within one month after surgery，GCS score before and after surgery were compared between the two groups,and the influencing factors prognosis of A group were analyzed.Results No statistically significant differences of mortality rate was found between the two groups(P>0.05).Before surgery, no statistically significant differences of GCS score was found between the two groups(P>0.05)；after surgery, GCS score of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that, reduced GCS score before surgery〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕,large volume of hematoma〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕 and cerebral hernia〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕were influencing factors of poor prognosis of A group(P<0.05).Conclusion Minimally invasive puncture hematoma elimination is effective in treating elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage，and reduced GCS score before surgery,large volume of hematoma and cerebral hernia are influencing factors of poor prognosis.

Aged;Hypertension;Cerebral hemorrhage;Minimally invasive puncture;Treatment outcome;Root cause analysis

641000四川省內江市第二人民醫院神經外科

王斌.微創穿刺血腫清除術治療老年高血壓基底核區出血的臨床效果及預后影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：121-123.[www.syxnf.net]

R 544.1 R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.040

2015-03-23；

2015-06-17)

Wang B.Clinical effect of minimally invasive puncture hematoma elimination on elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and influencing factors of prognosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：121-123.