加長型InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果觀察

葛雙雷，王雪飛，韓大成，竇越超，胡國東，張亞奎

·臨床研究·

加長型InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果觀察

葛雙雷，王雪飛，韓大成，竇越超，胡國東，張亞奎

目的 探討加長型InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 選取2012年9月—2014年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者51例，按術(shù)中使用的內(nèi)固定器械類型分為L-InterTan組(n=26)和S-InterTan組(n=25)。S-InterTan組患者在術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)型InterTan髓內(nèi)釘，L-InterTan組患者采用加長型InterTan髓內(nèi)釘，比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后6、12個(gè)月疼痛評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月歐洲五維健康量表(EQ-5D)評(píng)分，最后一次隨訪時(shí)Harris評(píng)分，L-InterTan組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 L-InterTan組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間長于S-InterTan組，術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量大于S-InterTan組，骨折愈合時(shí)間短于S-InterTan組(P<0.05)；兩組患者尖頂距(TAD)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前EQ-5D評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L-InterTan組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月疼痛評(píng)分、EQ-5D評(píng)分低于S-InterTan組(P<0.05)。最后一次隨訪時(shí)，L-InterTan組患者Harris評(píng)分高于S-InterTan組(P<0.05)。L-InterTan組1例患者因遠(yuǎn)端鎖釘未鎖進(jìn)釘孔而接受再次手術(shù)治療。結(jié)論 加長型Intertan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折安全有效。

骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；加長型InterTan髓內(nèi)釘；髖骨折；老年人

股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病之一，多發(fā)于60歲以上老年人。有研究顯示，除極少數(shù)因一般情況較差而無法耐受麻醉和手術(shù)的患者外，手術(shù)是該病較為理想的治療手段[1]。隨著新型內(nèi)置物(如PFNA-Ⅱ、Gamma 3及InterTan隨內(nèi)針)的出現(xiàn)，手術(shù)患者內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥(如螺釘脫出、固定物失效、繼發(fā)骨皮質(zhì)劈裂)發(fā)生率越來越低[2-4]。加長型髓內(nèi)釘是指長度超過300 mm的內(nèi)置物，主要用于股骨粗隆下和骨干骨折。據(jù)報(bào)道，加長型Gamma釘用于治療股骨反粗隆間和粗隆下骨折可以提高患者的骨折愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]，但目前關(guān)于加長型髓內(nèi)釘治療順性股骨粗隆間骨折，尤其是伴重度骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討加長型InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月—2014年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)新鮮閉合性骨折；(3)OTA/AO分型為A2型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)有手術(shù)禁忌證或不適宜手術(shù)；(3)陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。51例患者年齡為75～93歲，平均年齡為(77±5)歲；A2.1型骨折12例，A2.2型骨折25例，A2.3型骨折14例；輕、中、重度骨質(zhì)疏松分別為10、12、29例。

1.2 方法 按術(shù)中使用的內(nèi)固定器械類型將所用患者分為L-InterTan組(n=26)和S-InterTan組(n=25)。S-InterTan組患者在手術(shù)過程中采用標(biāo)準(zhǔn)型InterTan髓內(nèi)釘，L-InterTan組患者采用加長型InterTan髓內(nèi)釘(主釘近端直徑為15.5～16.3 mm，遠(yuǎn)端直徑為10.0 mm，長度為300～420 mm)。

1.2.1 術(shù)前 患者入院后行皮牽引傷肢制動(dòng)；詢問患者傷前情況，包括生活能力、關(guān)節(jié)功能、精神狀況及慢性疾病史等，并積極治療內(nèi)科疾病。完善術(shù)前檢查，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查以確定骨折類型，采用雙能量X線骨密度儀測(cè)定骨密度；所有患者爭取在傷后72 h內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前30 min給予抗生素以預(yù)防感染，術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.2 術(shù)中 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后將患者置于牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10～15°；C形臂X線機(jī)透視下閉合牽引復(fù)位，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位后常規(guī)消毒鋪單。于股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端行3～4 cm長切口，從頂點(diǎn)向髓腔內(nèi)打入l根導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)正位透視在股骨大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位透視在前中1/3交界處，進(jìn)針方向?yàn)閮?nèi)前方，置入導(dǎo)針后需透視確認(rèn)；采用電動(dòng)擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨近端髓腔至16 mm，順行置入連接瞄準(zhǔn)臂的髓內(nèi)釘；透視下見置入深度滿意后在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置(股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5～10 mm)；位置滿意后測(cè)量深度，在相鄰加壓螺釘導(dǎo)向器導(dǎo)引下旋入另1枚導(dǎo)針，鉆孔；置入臨時(shí)復(fù)位桿，再沿股骨頸拉力螺釘導(dǎo)針鉆孔，旋入相應(yīng)長度的股骨頸拉力螺釘，順序旋入下方加壓螺釘；旋緊內(nèi)鎖螺釘；再徒手進(jìn)行遠(yuǎn)端交鎖，透視下用克氏針標(biāo)記遠(yuǎn)端鎖孔位置，鉆孔，旋入1～2枚交鎖螺釘。L-InterTan組典型病例見圖1。

1.2.3 術(shù)后 (1)術(shù)后12 h后給予預(yù)防性抗血栓治療；(2)術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素1次；(3)術(shù)后第2天囑患者開始足趾功能鍛煉，疼痛緩解后盡早開始股四頭肌等長收縮鍛煉，并采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；(4)術(shù)后2～4周可進(jìn)行扶拐、離床、不負(fù)重活動(dòng)，逐漸增加負(fù)重，術(shù)后10～12周酌情棄拐進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和肥胖患者可適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間。

注：患者，女，76歲，a顯示右側(cè)粗隆間骨折(A2型)，b為正側(cè)位片，c、d為加長型InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定后正側(cè)位片，e、f為術(shù)后12周正側(cè)位片

圖1 L-InterTan組典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果

Figure 1 Imaging findings of a typical case of L-InterTan group

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、骨折愈合時(shí)間及尖頂距(TAD)。(2)疼痛評(píng)分、歐洲五維健康量表(EQ-5D)評(píng)分及Harris評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬法(VAS)，在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行；EQ-SD評(píng)分采用英國效應(yīng)值換算表計(jì)算，通過電話、門診回訪等方式進(jìn)行記錄，在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行；Harris評(píng)分在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行。(3)L-InterTan組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 L-InterTan組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間長于S-InterTan組，術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量大于S-InterTan組，骨折愈合時(shí)間短于S-InterTan組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TAD距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

注：L-InterTan=加長型InterTan釘，S-InterTan=標(biāo)準(zhǔn)InterTan釘，TAD=尖頂距

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分、EQ-5D評(píng)分及Harris評(píng)分比較 L-InterTan組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月疼痛評(píng)分低于S-InterTan組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前EQ-5D評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L-InterTan組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月EQ-5D評(píng)分低于S-InterTan組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。最后一次隨訪時(shí)，L-InterTan組患者Harris評(píng)分為(83.2±2.0)分，高于S-InterTan組(81.3±2.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=41.35，P<0.05)。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分、EQ-5D評(píng)分及Harris評(píng)分比較

〔M(Q)，分〕

Table 2 Comparison of VAS score,EQ-5D score and Harris score between the two groups

組別例數(shù)疼痛評(píng)分術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 EQ-5D評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月S?InterTan組2528(7)23(6)0 68(0 21)0 50(0 16)0 50(0 15)L?InterTan組2625(4)21(3)0 69(0 25)0 54(0 20)0 54(0 15)Z值2 251 780 451 641 59P值0 020 030 890 010 01

注：EQ-5D=歐洲五維健康量表

2.3 L-InterTan組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 1例患者因遠(yuǎn)端鎖釘未鎖進(jìn)釘孔而接受再次手術(shù)治療；3例患者出現(xiàn)淺部切口感染，經(jīng)換藥、清創(chuàng)處理后均愈合；1例患者出現(xiàn)腦血栓形成，轉(zhuǎn)至內(nèi)科經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

股骨粗隆間骨折主要是指股骨小粗隆下緣3 cm至股骨頸基底部的骨折，由于該部位的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特點(diǎn)，股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性較差，患者股骨近端內(nèi)側(cè)承受的壓應(yīng)力較大，而外側(cè)張應(yīng)力較小。穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨近端骨折塊內(nèi)皮質(zhì)較完整，小轉(zhuǎn)子無移位，手術(shù)固定后應(yīng)力傳導(dǎo)不受影響，不易造成髖內(nèi)翻畸形，而高齡患者股骨粗隆部內(nèi)側(cè)股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆部后內(nèi)側(cè)常形成3處及以上骨折，且常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致患者骨折復(fù)位較困難、復(fù)位后穩(wěn)定性較差，即便是采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定也容易發(fā)生螺釘斷裂或髖內(nèi)翻[6]。

InterTan釘是一種新型內(nèi)固定器械，是專門針對(duì)股骨近端骨折設(shè)計(jì)的新一代髓內(nèi)固定裝置，其獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性創(chuàng)新，其可加強(qiáng)旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)拉力釘?shù)目骨谐隽?；兩釘?lián)合交鎖不會(huì)產(chǎn)生Z效應(yīng)，術(shù)中擰入下方加壓釘時(shí)也可以產(chǎn)生明顯的線性加壓效果[2]。生物力學(xué)研究顯示，InterTan釘治療股骨頸骨折較動(dòng)力髖螺釘和空心釘更具優(yōu)勢(shì)，是治療股骨粗隆部骨折效果可靠的內(nèi)置物[7]，同時(shí)，其獨(dú)特的設(shè)計(jì)特點(diǎn)保證了抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，通過線性加壓還減少了股骨頸短縮的可能[2]。

目前，髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折已獲得認(rèn)可，但是否要使用加長型髓內(nèi)釘仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，采用加長型InterTan髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)后復(fù)查股骨頸螺釘位置良好，遠(yuǎn)端同時(shí)有骨干峽部及鎖釘共同把持，L-InterTan組患者骨折愈合時(shí)間短于S-InterTan組，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月疼痛評(píng)分、EQ-5D評(píng)分低于S-InterTan組，最后一次隨訪時(shí)Harris評(píng)分高于S-InterTan組，分析其原因可能為加長型InterTan髓內(nèi)釘固定可將患者負(fù)重時(shí)間提前，患者負(fù)重時(shí)間較早。

術(shù)后螺釘切出或繼發(fā)內(nèi)置物遠(yuǎn)端骨折是髓內(nèi)釘固定手術(shù)的常見并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘長度是股骨干骨折的危險(xiǎn)因素之一。短型髓內(nèi)釘主體設(shè)計(jì)較粗，與骨干髓腔不能完全匹配，易造成局部應(yīng)力增加；加長型髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)符合解剖特點(diǎn)，能夠使應(yīng)力分散，可避免局部應(yīng)力集中[5]。本研究結(jié)果顯示，L-InterTan組中僅1例患者因遠(yuǎn)端鎖釘問題進(jìn)行了再次手術(shù)，并未出現(xiàn)因應(yīng)力集中而導(dǎo)致的內(nèi)固定物失效或遠(yuǎn)端骨折。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Effect of Elongated InterTan Intramedullary Nail on Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients

GEShuang-lei,WANGXue-fei,HANDa-cheng,etal.DepartmentofTraumaticOrthopedics，BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101199,China

Objective To explore the clinical effect of elongated InterTan intramedullary nail on osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods From September 2012 to April 2014，a total of 51 elderly patients with osteoporotic femoral intertrochanteric fracture were collected in Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，and they were divided into group A(n=26)and B(n=25)according to the internal fixation devices.Patients of A group were treated with standard InterTan intramedullary nail during surgery，while patients of B group were treated with elongated InterTan intramedullary nail.Perioperative indicators，VAS score after 6,12 months of surgery，EQ-5D score before surgery and after 6,12 months of surgery，Harris score at the last time fellow-up were compared between the two groups，incidence of complications of A group was observed.Results Surgery time and X-ray exposure time of A group were statistically significantly longer than those of B group，intraoperative blood loss and blood transfusion volume of A group were statistically significantly larger than those of B group，fracture healing time of A group was statistically significantly shorter than that of B group(P<0.05)，while no significantly significant differences of tip-apex distance(TAD)was found between the two group(P>0.05).No significantly significant differences of EQ-5D score was found between the two group before treatment(P>0.05)，while VAS score and EQ-5D score of A group were statistically significantly lower than those of B group after 6,12 months of surgery(P<0.05).Harris score of A group was statistically significantly higher than that of B group at the last time fellow-up(P<0.05).Only 1 case of A group received resurgery.Conclusion Elongated InterTan intramedullary nail is effective and safe in treating osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.

Fracture fixation,intramedullary;Long InterTan nail;Hip fractures;Aged

101199 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

葛雙雷，王雪飛，韓大成，等.加長型InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：131-133.[www.syxnf.net]

R 681.6

B

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