肺結核誤診為肺嗜酸粒細胞浸潤癥一例并原因分析

陳 曄，張澤明，尹文斌，杜 宇，潘 坤

·誤診分析·

肺結核誤診為肺嗜酸粒細胞浸潤癥一例并原因分析

陳 曄，張澤明，尹文斌，杜 宇，潘 坤

肺結核是我國重點防控的疾病之一，近年來部分肺結核患者的臨床癥狀、影像學特點均不典型，從而出現一些臨床誤診情況。本文報道了1例誤診為肺嗜酸粒細胞浸潤癥的肺結核患者，并對誤診原因進行了分析總結，旨在提高臨床醫師對不典型肺結核的認識，盡量避免漏診及誤診。

肺結核；誤診；嗜酸細胞性肺炎；臨床；診斷

肺結核是一種嚴重危害人類健康的傳染性疾病，在我國感染率、患病率均較高，各衛生相關部門均對此非常重視，并在疾病防控及診治方面做了大量工作。但近年來因肺結核發病的不典型性而出現一些臨床誤診情況，給誤診患者造成了不必要的痛苦。本文報道了1例誤診為肺嗜酸粒細胞浸潤癥的肺結核患者，旨在進一步提高臨床醫師對不典型肺結核的認識，盡量避免誤診及漏診。

1 病例簡介

患者，男，24歲，既往體健。近4個月在當地家具城中從事沙發制作工作，2個月前家中裝修結束后立即搬入居住。入院前1個月“感冒”后出現咳嗽、咳痰，痰液為黃白色，易咳出，無發熱、胸痛，無喘息、氣促，無盜汗、消瘦，自行服藥(具體不詳)治療后癥狀無好轉，20 d前就診于當地醫院，查胸部CT顯示“左肺炎癥”，給予“左氧氟沙星、頭孢曲松”等藥物治療2周，病情無好轉，期間曾咯血1次，少量痰中帶血，咯血量不詳，為求進一步診治于2013-10-12來本院治療。查體：雙肺呼吸音低，兩肺未聞及干、濕性啰音。入院后查胸部CT顯示“左肺炎癥，較半個月前胸部CT病變范圍增大”(見圖1)，白細胞計數(WBC)8.50×109/L、中性粒細胞分數(N%)30.7%、單核細胞百分比(M%)4.9%、嗜酸粒細胞百分比(E%)20.7%，C反應蛋白(CPR)、紅細胞沉降率(ESR)均在參考范圍，免疫球蛋白未見異常，抗核抗體譜(ANCA)陰性，補體在參考范圍；兩次痰涂片均發現嗜酸粒細胞，痰涂片未發現抗酸桿菌。考慮診斷：肺嗜酸粒細胞浸潤癥。給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注治療，患者治療后咳嗽癥狀減輕，一般情況好轉，治療1周復查胸部CT顯示“左肺炎癥，病變范圍較前擴大”(見圖2)，治療效果不佳，為進一步明確肺部病變性質行纖維支氣管鏡檢查，于左側舌葉支氣管刷片進行抗酸桿菌檢測，見抗酸桿菌，進一步抽血送檢進行γ-干擾素體外釋放(TB-IGRA)試驗，結果呈陽性。綜上考慮患者肺結核診斷明確，遂轉至專科醫院繼續診治，對患者隨診4個月，經給予四聯抗結核藥物治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)后不適癥狀完全消失，再治療2個月后復查胸部CT顯示肺部病變完全吸收。

圖1 患者入院后第一次胸部CT檢查結果

圖2 患者入院后第二次胸部CT檢查結果

2 討論

2.1 疾病概述 結核病是目前嚴重影響人類健康的全球性公共衛生問題，自20世紀80年代以來，結核病發病率呈逐年上升趨勢。據WHO估計，全球約有20億人罹患結核病，每年有880余萬新發病例，死亡人數約為300萬人[1]。肺結核是我國重點防控的疾病之一。各型肺結核的臨床表現不盡相同，但共同之處包括：咳嗽，干咳或咳少量黏液痰，咯血，胸膜性胸痛，呼吸困難；最常見的全身癥狀為發熱，且多為長期午后潮熱；部分患者出現倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體質量減輕等現象。胸部影像學結果各不相同，常見的浸潤型肺結核患者胸片顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可導致空洞或肺內播散。肺結核患者痰液中可檢測出結核分枝桿菌，一般抗菌治療無效。典型肺結核患者可根據其典型臨床癥狀、影像學表現、紅細胞沉降率、結核菌素試驗、痰涂片檢查結果進行診斷，但肺結核類型不同，患者病情發展也不盡相同，加之患者自身免疫力及合并癥差異，均可導致患者的臨床癥狀及影像學表現不典型，從而造成誤診。

2.2 誤診原因分析 (1)肺嗜酸粒細胞浸潤癥是一組以循環和組織中嗜酸粒細胞增高為特征的疾病[1]，臨床較常見，一般認為其發病主要與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型變態反應有關。本例患者于起病前曾新換工作，工作環境為室內空氣污染較重的家具城，且居住于新裝修后的房屋，因此懷疑患者為長時間接觸吸入性化學刺激物而導致變態反應。而肺結核易感人群為老年人、營養不良者、糖尿病患者、糖皮質激素使用者等，即細胞免疫功能低下、營養不良、代謝紊亂的人群，而本例患者為青年男性，平素體健，無基礎疾病，近期無熬夜、工作勞累等個人史，非結核好發人群，故接診醫師未考慮其肺部病變為結核病灶的可能而導致誤診。(2)肺嗜酸粒細胞浸潤癥臨床表現以干咳、氣促、心悸、胸悶、發熱為主，可伴有體質量減輕、乏力、盜汗等臨床癥狀[2]，上述部分臨床癥狀與肺結核臨床癥狀有相近之處。本例患者自發病以來精神、飲食良好，咳嗽、咳痰亦較輕微，否認發熱，無盜汗、消瘦、食欲差等典型肺結表現，發病后出現1痰中帶血，應為結核感染所致，但因肺嗜酸粒細胞浸潤癥患者亦會出現該癥狀，故未引起主管醫師重視，從而導致本次誤診的發生。(3)肺嗜酸粒細胞浸潤癥患者胸片呈一側或兩側短暫游走性片狀陰影，一處片狀陰影消失的同時可在其他部位出現新的片狀陰影；外周血E%為10%～70%，痰液檢查結果存在較多的嗜酸粒細胞和支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細胞增多[3]。本例患者胸部CT檢查結果并不典型，入院檢查時E%明顯升高，符合肺嗜酸粒細胞浸潤癥實驗室檢查特點，而肺結核活動期診斷指標之一的紅細胞沉降率反而正常，主管醫師可能對上述兩種疾病認識不深刻，且實驗室檢查不完善(肺嗜酸粒細胞浸潤癥患者血清IgE和IgM水平常增高，本例患者未行IgE檢查)，過于相信肺結核活動期紅細胞沉降率升高(國內有報道顯示僅65.0%的活動性肺結核患者紅細胞沉降率升高[4])，未充分對比患者前后多張胸部CT以明確其肺部浸潤影是否呈游走性特點，導致此次誤診的發生。(4)患者入院前反復于外院進行抗生素治療，但效果均不佳，其所用抗生素包括兼具一定抗結核作用的左氧氟沙星，但患者治療后臨床癥狀并無減輕，且無典型肺結核感染癥狀及影像學表現。基于以上原因，患者被誤診為肺嗜酸粒細胞浸潤癥，且接受糖皮質激素治療，但治療后患者臨床癥狀未減輕，復查胸部CT顯示肺部病變呈進展性，主管醫師及時認識到可能診治有誤，及時停用糖皮質激素治療，并盡快完善了支氣管鏡檢查、TB-IGRA試驗，從而明確診斷。

2.3 防范誤診措施 (1)加深臨床醫師對肺結核及肺嗜酸粒細胞浸潤癥臨床特點的認識，充分分析患者癥狀及實驗室檢查結果，并完善實驗室檢查，在未完全確診前盡量避免使用糖皮質激素而加重患者病情。(2)對無典型臨床表現的肺部感染性病變，反復抗生素治療效果不佳，不論年齡及既往身體狀況均應警惕結核病的可能，尤其應注重病原學診斷，在多次痰涂片檢查結果陰性后應重視纖維支氣管鏡檢查的必要性，以提高結核病的診斷率，減少誤診及漏診率，避免給患者帶來不必要的花費及痛苦。

[1]World Health Organization.Global Tuberculosis Control：Surveillance，Planning，and Finacing(WHO Report 2006)[S].Geneva：World Health Organization，2006.

[2]金春，朱敏.肺嗜酸粒細胞浸潤癥誤診肺結核4例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(6)：936-938.

[3]張春玲.肺變應性疾病的診斷與治療——嗜酸粒細胞性肺炎[J].中國臨床醫生，2004，32(2)：6-7.

[4]戰云飛，劉風霞，楊效光，等.結核診斷指標在診斷肺結核中的臨床意義[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(21)：5369-5371.

(本文編輯：毛亞敏)

071000河北省保定市，河北大學附屬醫院呼吸內科

張澤明，071000河北省保定市，河北大學附屬醫院呼吸內科；E-mail：zhangzemingwang@sohu.com

R 563.9

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.036

2015-01-19；

2015-05-05)

陳曄，張澤明，尹文斌，等.肺結核誤診為肺嗜酸粒細胞浸潤癥一例并原因分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：112-113.[www.syxnf.net]

Chen Y，Zhang ZM，Yin WB，et al.Pulmonary tuberculosis misdiagnosed as pulmonary eosinophilic granulocyte infiltration:a case report and reason analysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：112-113.