多發性硬化疾病修正治療藥物作用機制的研究進展

龍 婷 綜述，李作孝 審校

多發性硬化（Multiple sclerosis，MS）是一種慢性、復發性、免疫失衡性疾病，其確切的發病機制不明。一些觀點認為，外周血中髓鞘特異性的T 細胞激活，借助黏附分子透過血腦屏障進入中樞神經系統（CNS），在抗原提呈細胞（APC）的作用下，再次激活并分泌Th1 型細胞因子（干擾素-γ和腫瘤壞死因子-α），同時與外周血B 細胞分泌的自身抗體共同參與中樞神經系統脫髓鞘病變。近年來發現，Th17 細胞在MS的發生發展中也起到關鍵作用。MS緩解期的治療旨在延緩疾病進展，促進神經組織的修復，延長緩解期時間，防止或減少功能殘疾，稱為疾病修正治療（disease-modifying therapy，DMTs）［1］。目前經FDA 批準的DMTs 分別為4 種β-干擾素制劑（Avonex、Betaseron、Extaria、Rebif）、醋酸格拉替雷、芬戈莫德、米托蒽醌、那他珠單抗、特立氟胺、富馬酸二甲酯。本文對上述幾種藥物的作用機制進行綜述。

1 一線使用藥物（β-干擾素、醋酸格拉替雷）

1.1 β-干擾素 IFN-β作為一種免疫調節劑，可對免疫反應的多個環節進行調控：（1）IFN-β可以減少外周血樹突狀細胞的數量，并改變Toll受體（TLR）的表達［2］，或降低MHC-Ⅱ類分子表達，影響樹突狀細胞的抗原提呈功能；同時也可改變CNS內APCs（單核細胞、小膠質細胞）的功能，減少其將髓鞘特異性抗原提呈給T 細胞，避免激活T 細胞而產生免疫應答。（2）T 細胞是IFN-β主要的作用位點［3］。IFN-β可促使Th1 細胞向Th2 細胞轉換；增加調節性T 細胞的數量，包括CD4+、CD25+、FOXP3+調節性T細胞及CD8+調節性T細胞；抑制Th17細胞的分化；誘導Th17細胞凋亡，從而對免疫反應起到負性調控作用。同時可以減少促炎因子的產生，如腫瘤壞死因子、IL-17，增加抗炎因子的產生，如IL-10、IL-4、IL-5 等。另外INF-β可降低對血腦屏障具有破壞作用的基質金屬蛋白內切酶（MMP）的活性［4］，保護血腦屏障的完整性，從而阻止T 細胞進入CNS。（3）IFN-β對B 細胞的作用，一方面降低B細胞MHC-Ⅱ類分子表達，減弱其抗原提呈作用；另一方面增加抗炎因子IL-10、TGF-β的分泌。（4）體外試驗發現，IFN-β還可干擾CD4+T 細胞氧化磷酸化基因的表達及線粒體的功能［5］，從而減少細胞內ATP的產生，干擾細胞的能量代謝。

1.2 醋酸格拉替雷（glatiramer acetate，GA）GA 是由谷氨酸、賴氨酸、丙氨酸等氨基酸殘基組成的多聚混合物，其可對機體固有免疫和適應性免疫的多個環節進行調節［6］：（1）GA 可與其他抗原肽競爭性結合APCs 表面的MHCⅡ類分子，從而改變APCs 細胞功能，抑制T 細胞活化。GA 對多種APCs 均有調節作用，如樹突狀細胞、單核細胞。（2）適應性調節性T 細胞（iTreg）主要分泌IL-10、TGF-β，這兩種細胞因子皆以發揮免疫抑制作用見長。GA 可以提升T 細胞Foxp3 基因的表達活性,增加iTreg 含量。（3）GA 可誘導Th1細胞向Th2細胞轉變，改變Th1/Th2細胞之間的平衡。同時經GA 治療的患者在外周血中可產生GA 特異性T 細胞，該細胞可穿過血腦屏障，進入CNS，分泌抗炎因子。（4）GA在重塑B細胞的功能、調節抗體和細胞因子的分泌方面發揮了獨特的作用。經GA 治療的患者體內產生特異性的IgG1，而IgG2含量較低，這也驗證了，Th1 向Th2 細胞的轉化。Sara 等［7］研究發現，經GA治療的患者，外周血B細胞產生的IL-10 含量增加，而IL-6 含量降低。（5）GA 可誘導產生多種神經營養因子，如腦源性神經營養因子（Brain derived neurotrophic factor,BDNF）［8］、神經營養蛋白-3,4（NT-4、NT-3），胰島素樣生長因子-1,2（TGF-1、TGF-2）。上述這些物質可以起到營養神經細胞和神經膠質細胞，改善突觸的可塑性，達到神經保護與促進髓鞘再生的作用。

2 免疫抑制劑（米托蒽醌、那他珠單抗）

2.1 米托蒽醌（Mitoxantrone，MA）MA 是一種蒽環類的抗腫瘤藥物,常用于乳腺癌、前列腺癌等惡性腫瘤的治療，2000 年被FDA 批準用于繼發-進展型MS（SPMS）、進展-復發型MS（PRMS）、惡化的復發-緩解型MS的治療。MA可與細胞的DNA發生交叉連接，導致DNA 鏈斷裂，同時也可抑制DNA 拓撲異構酶-Ⅱ（TOPO-Ⅱ），抑制DNA 的損傷修復，干擾DNA的結構和功能。TOPO-Ⅱ在DNA 復制、轉錄、修復，形成正確的染色體結構等方面中發揮重要作用。基于其對細胞的這種非特異抑制作用，在MS 患者中，可用于抑制T、B 細胞和巨噬細胞的增殖。同時MA也具有免疫抑制作用，通過增加Treg 的數量［9］，調節外周血T 淋巴細胞和可溶性炎癥細胞因子（如IL-2、INF-γ、TNF-α）的水平，從而到達抑制炎癥反應和髓鞘損傷的作用。

2.2 那他珠單抗（natalizumab，NA）NA 在2004 年11 月經FDA 批準用于MS 的治療，是針對整合素α4亞單位的單克隆抗體，是一種選擇性的黏附分子抑制劑。MS 的發病環節中，攻擊髓鞘抗原成分的自身免疫細胞經活化后高表達整合素α4β1（VLA-4），而血管內皮細胞高表達VLA-4的受體即VCAM-1,繼而兩者結合，T細胞進入CNS,引發一系列炎癥反應。NA 與整合素α4 結合，阻斷了致病性淋巴細胞與血管內皮細胞粘連，阻止其進入CNS［10］。同時，NA 還可以降低CD4+/CD8+T 細胞的比例，增加外周血NK 細胞數量及CD34+造血干細胞數量［11］等。雖然那他珠單抗作用機制復雜，但最主要的機制還是直接抑制淋巴細胞進入CNS 到達炎癥反應部位，防止病灶的形成。然而那他珠單抗能否進入CNS，能否阻止已經發生的炎癥反應還不清楚，仍需大量實驗明確。

3 口服的DMTs（芬戈莫德、特立氟胺、富馬酸二甲酯）

3.1 芬戈莫德（Fingolimod）鞘氨醇-1-磷酸（S1P）是一種生物信號分子，與5 種G 蛋白偶聯受體亞型（S1PR1-5）結合，具有多種生物活性，如免疫調節、炎癥誘導等。芬戈莫德是非選擇性的S1PR 拮抗劑，可與淋巴細胞表面S1PR1 結合，改變淋巴細胞的遷移，阻止淋巴細胞從淋巴結中釋放，降低外周血中淋巴細胞的數量，同時可防止自身反應性T 淋巴細胞進入CNS。芬戈莫德雖然降低了外周血中淋巴細胞的數量，但卻增加了外周淋巴結、腸系膜淋巴結等二級淋巴器官中淋巴細胞的數量，表明其可誘導外周淋巴細胞發生“歸巢作用”。而這種“歸巢作用”是可逆的，即在停藥后外周血淋巴細胞的數量可在短時間內恢復到正常水平，故不具有細胞毒性作用。另外，芬戈莫德可以穿過BBB，與星形膠質細胞、少突膠質細胞等神經細胞的S1PR 結合［12］，從而起到抑制膠質細胞增生及軸突損傷，促進髓鞘再生的作用。

3.2 特立氟胺（Terifunomide）特立氟胺是2012 年經FDA 批用于緩解期的新型口服藥物，是抗類風濕關節炎藥物來氟米特的一種活性代謝產物。二氫乳清酸脫氫酶（DHODH）是嘧啶從頭合成過程中的一種關鍵酶。特立氟胺能夠競爭性結合DHODH 的輔酶Q10 結合位點，可逆性抑制DHODH 的活性［13］，從而阻斷嘧啶核苷酸的合成，致使DNA合成障礙，因此抑制了自身反應性淋巴細胞的增殖。而處于休眠狀態的淋巴細胞，如記憶性T細胞則可以通過補救合成途徑獲取嘧啶核苷酸，故不受特立氟胺的抑制［14］。當嘧啶合成受阻時，與嘧啶合成有關的淋巴細胞的一系列功能也會受到影響，如脂質的活化需要胞苷二磷酸的參與，當嘧啶合成受阻時，B 細胞脂質依賴的IgM 的分泌將會減少。同時特立氟胺還存在一些非DHODH 依賴的作用機制，如抑制酪氨酸激酶，真核細胞轉錄因子kappa B（NF-κB）活化，降低黏附分子ICAM-1 的表達，降低MMP 的活性，干擾T 細胞與APC、整合素的結合等，這些機制仍在進一步研究中。

3.3 富馬酸二甲酯（dimethyl fumarate，DMF）DMF是2013 年經FDA 批準的另一種新型口服藥物，是一種延胡索酸甲酯,早期曾用于銀屑病的治療。DMF治療MS 的機制目前不明，可能與其激活轉錄因子NF-E2相關因子2（Nrf2）有關［15］。Nrf2是細胞防御氧化應激反應的重要轉錄因子，它可與抗氧化反應元件（ARE）結合，上調抗氧化蛋白的合成，增強細胞抗氧化能力。同時DMF 也可增加還原性谷胱甘肽、血紅素加氧酶含量，上調細胞氧化還原電位及線粒體膜電位等途徑來增加細胞膜穩定性，提高抗氧化的能力［16］。故DMF 具有潛在的細胞，特別是神經細胞的保護作用。在體外試驗中發現，DMF 還具有一定的免疫抑制作用，其可促進TH2分泌產生IL-4、IL-5，降低TH1細胞活性，并抑制胞內黏附因子-1（IAM-1）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）的表達。

4 展 望

隨著第一種DMTs（IFN-β）1963 年批準用于臨床以來，DMT 已經過了40 余年的變遷和演變。目前國內尚無國產自主研發的DMTs上市，國家食品藥品監督管理局（CFDA）先后批準引進了INF-β1（利比）和INF-β1b（倍泰龍）。但因治療費用昂貴，在我國使用率低。雖然MS 治療藥物種類較多,但是仍缺乏比較成熟的治療方案。隨著對DMTs 藥物作用機制的研究深入，更高效、更專一的治療藥物，將會是MS治療的新選擇。

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