食管癌開胸術后呼吸道的護理對策

朱春燕，陳玉萍，熊建華，段 利，劉 丹

隨著食管癌開胸手術患者的增多，各種術后并發癥也逐漸受到患者和廣大醫務人員的重視。其中，肺部感染、肺不張與低氧血癥，是食管癌開胸術后最常見的并發癥。食管癌手術由于創傷大、手術時間長、術后活動受限、體力衰弱及懼怕疼痛等因素影響，易使呼吸道分泌物積聚不易排出，從而發生肺部炎癥，甚至致肺葉或全肺不張等呼吸系統并發癥。加強呼吸道護理，及時消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，能有效防治食管癌術后呼吸道并發癥的發生，影響患者預后［1］。所以臨床護理中加強對食管癌手術患者的呼吸道護理至關重要。我們通過對我科2011 年5月-2013年2月56例食管癌開胸手術患者術后呼吸道的有效排痰護理，降低了呼吸系統并發癥，減輕了患者身體痛苦，取得了滿意的護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年5 月-2013 年2 月我科收治的56例食管癌住院患者，年齡34～71 歲，平均（46±6.2）歲，其中男39例，女17例。手術方式均為食管癌全麻開胸手術，患者術前均無感染。納入標準：確診為食管癌，行開胸手術治療的患者。排除標準：術前有胸腔或肺部感染的患者；合并有心、肺、肝、腎和造血系統等主要器官或系統嚴重疾病的患者；受試依從性差的患者。采用隨機數字表法將56例患者分為實驗組和對照組，每組28例，兩組間性別、年齡、文化程度、術后用藥及用藥天數等一般資料均無統計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理

1.2.1.1 術前護理 56例食管癌開胸手術患者術前護理無差別，入院后均予以相同的術前護理及準備：術前要求患者至少戒煙2周以上，指導患者進行術前肺功能鍛煉、腹式呼吸訓練、臥位有效咳嗽訓練、深呼吸訓練、預防感冒。

1.2.1.2 術后護理 兩組均予以相同的術后基礎護理，按一般術后常規，包括消炎、預防感染、常規霧化、化痰治療，適當補液，準確記錄24h出入量，保證患者體內每日的正常需水量，以利于痰液的稀釋，使其便于咳出。痰液粘稠咳不出者，可在醫生的指導下采用鼻導管吸痰，如癥狀無改善，可在支氣管鏡下吸痰。同時給予營養支持，鼓勵活動。實驗組在常規護理基礎上加強排痰護理，具體方法如下：（1）濕化呼吸道，術后吸氧，采用濕化劑加溫法，使水溫保持在50～60℃，吸入氣體溫度在32℃左右。對痰液較多的患者一般采用超聲霧化吸入，每6～8 h吸入1次，用生理鹽水、氨溴索、地塞米松霧化吸入。（2）叩背體療，術后第1 天開始，白天（8：00～20：00）每隔2h 執行叩背體療，每次呼氣叩擊3 次，持續時間5～10 min。（3）指導呼吸訓練，手術后第1 天開始指導患者實施呼吸訓練：屏氣3～5s，使肺泡最大限度膨脹，然后呼氣,呼氣時縮唇慢呼氣4～6s,3 次／d（均在霧化后進行）。呼吸訓練過程中注意觀察患者傷口情況及患者反應，如有不適立即停止。（4）誘導咳嗽，從術后第1 天開始，在叩背體療及呼吸訓練的同時進行誘導咳嗽，方法：由一護士站在患者術側，捂住胸部切口，以減輕咳嗽時引起的切口疼痛；另一護士站在對側，用食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓至觸及氣管，引發咳嗽反射，當患者開始用力咳嗽時，迅速放開按壓手指。

1.2.2 評價指標（1）分別觀察兩組患者24h、72h、120h 有效排痰率。（2）胸腔閉式引流管拔管時間（當引流量每天少于50mL，無氣體引出時，依據肺部聽診及胸片結果，提示肺復張好為拔引流管的指證）。（3）兩組患者術后7 d 內發生肺部并發癥的情況，以胸片復查結果為準。（4）平均住院天數。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件對所有數據進行分析，本實驗所有數據均采用（±s）表示，獨立樣本均數比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組患者24h、72h、120h有效排痰率實驗組28名患者中在24h、72h、120h的有效排痰人數分別為13人、22人、28人，而對照組28名患者中在24h、72h、120h 的有效排痰人數分別為7 人、14 人、28人。經統計學分析，其差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組食管癌開胸術患者術后不同時間段有效排痰情況比較［n（%）］

2.2 胸腔閉式引流拔管時間 實驗組胸腔閉式引流管平均拔管時間為（5±1.2）d，對照組胸腔閉式引流管平均拔管時間為（6±1.4）d，兩組數據經t檢驗P ＞0.05，其差異無統計學意義。

2.3 平均住院天數 實驗組平均住院時間為（20±3.2）d，對照組平均住院時間為（22±4.3）d，兩組數據經t檢驗P ＞0.05，其差異無統計學意義。

2.4 術后呼吸道并發癥發病率 兩組患者術后7d內發生肺部并發癥情況的比較：實驗組28例患者中，發生肺部并發癥者2例（7.14%），其中肺不張0例、肺部感染2例；對照組28例患者中，發生肺部并發癥者5例（17.86%），其中肺不張1例、肺部感染4例。兩組比較，術后并發癥的發病率差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組食管癌開胸術患者術后呼吸系統并發癥發生率［n（%）］

3 討論

食管癌開胸手術后患者，由于手術對患者肺部的擠壓、牽拉以及病灶切除等操作對肺組織造成損傷,引起呼吸道分泌物、痰液增多，肺泡通氣功能下降［2］。加上開胸手術對肋間肌肉的損傷、術后傷口疼痛以及胸腔置管使肋間肌、膈肌運動受限。致使分泌物難以排除，從而容易發生通氣不足、肺部感染等各種呼吸道并發癥［3-4］。且這些并發癥常常發生于術后早期。有研究顯示［5］，術后第1～5天，痰液屈服應力、粘性、彈性呈逐漸下降趨勢，且傷口疼痛逐漸減輕，至第5 天可基本恢復正常，使痰液易于排出。我們在臨床實踐中也發現開胸手術患者術后1～5 天咳嗽排痰狀況最差。所以早期的護理干預對減少患者術后肺部并發癥具有重要作用。我們予以食管癌開胸術后患者濕化呼吸道護理，q2h叩背體療及呼吸訓練等方法加強排痰。原理是利用呼吸道柱狀上皮細胞纖毛一黏液系統的傳送帶作用，運用濕化呼吸道、稀釋痰液，體位引流、叩打、振動等作用，幫助潴留的分泌物向上推移，最終通過咳嗽清除分泌物，從而增強黏膜纖毛系統的清除效率［6-7］。因此能有效預防因排痰不暢所引起的如肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭等并發癥。本研究發現，運用本文所示方法能有效的促進1～3天的排痰效率（P ＜0.05）。同時，我們的研究發現實驗組術后呼吸道并發癥的發生率明顯小于對照組，證明早期的護理干預，幫助患者早期排痰，對食管癌術后呼吸道并發癥的減少能起到極其重要的作用。雖然本研究發現，促進開胸術后排痰護理對食管癌術后的胸腔引流管拔管時間及住院時間并沒有明顯的影響。但總的來說，對于食管癌開胸手術治療的患者，加強排痰護理，降低了術后呼吸道并發癥發生率，減少了患者的痛苦，降低了患者的醫療費用，減輕了患者及家屬的心理壓力，獲得了良好的社會效益和經濟效益［8］。

［1］鄧響.胸外科患者圍手術期呼吸道護理體會［J］.河北醫藥，2009，31（7）：882-883.

［2］Wain Wright.Endo tracheal suctioning：an example of the problem of relevance and figour in clinical research［J］.Journal of clinical Nursing，1996，5（6）：389-398.

［3］劉惠，吳顯和，金素.環甲膜穿刺在胸科手術后呼吸道護理中的作用研究［J］.護士進修雜志，2006，21（9）：795-797.

［4］柳華，高雁娟，陳秀芬.沐舒坦霧化吸人的效果觀察［J］.護理學雜志，2005，20（9）：71.

［5］燕蘭，王建榮，黎明，等.不同霧化吸入方案對肺切除術后患者排痰的影響［J］.護理研究，2003，17（17）：999-1001.

［6］楊靜，程鵬，祝鑫海.肺癌開胸術后手法結合呼吸訓練對肺功能恢復的影響［J］.江西中醫學院學報，2012，24（5）：29-31.

［7］呂淑華.氣道管理的護理［J］.實用護理雜志,2001,17（2）：194.

［8］熊淑霖，熊偉哪，程薇.氧氣驅動霧化吸人在開胸術后患者的應用［J］.贛南醫學院學報，2009，29（3）：330-331.