優(yōu)化組合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

馮 敏，李艷霞，孫 博，周廣民，李春媛

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 大連116011；2.大連市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧116011）

優(yōu)化組合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

馮 敏1，李艷霞1，孫 博1，周廣民1，李春媛2

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 大連116011；2.大連市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧116011）

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性科學(xué)，臨床教學(xué)任重而道遠(yuǎn)，臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)，其目的是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維、臨床技能和實(shí)際臨床工作能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，沒有臨床實(shí)踐教學(xué)就不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生，該文通過對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)在臨床教學(xué)中優(yōu)勢(shì)和缺陷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)將2種教學(xué)方法優(yōu)化組合起來，更有利于提高學(xué)生的臨床思維，判斷能力，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

學(xué)生，醫(yī)科； 教學(xué)方法； 教育，醫(yī)學(xué)； 模擬教學(xué)； 電子模擬人

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性科學(xué)，需要反復(fù)實(shí)踐與不斷積累。我國(guó)以往醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生通常直接進(jìn)入醫(yī)院從事臨床工作，由于實(shí)踐機(jī)會(huì)有限，使醫(yī)學(xué)生存在高分低能的現(xiàn)象。近幾年我國(guó)開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，目的在于補(bǔ)充當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的缺陷，提高醫(yī)療人員的素質(zhì)。但不論是在學(xué)校內(nèi)臨床實(shí)習(xí)還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，反復(fù)實(shí)踐是必不可少的環(huán)節(jié)。如何有效地進(jìn)行教學(xué)是醫(yī)學(xué)院校面臨的共同問題。

1 傳統(tǒng)臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與缺陷

臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)，其目的是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維、臨床技能和實(shí)際臨床工作能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，沒有臨床實(shí)踐教學(xué)就不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生[1]。所謂傳統(tǒng)臨床教學(xué)即是以住院患者為實(shí)踐對(duì)象的教學(xué)模式。實(shí)習(xí)醫(yī)生需要通過與真正的患者接觸進(jìn)行實(shí)踐，如心、肺聽診等。但是由于病例和時(shí)間的分布，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)病例單一，患者配合度低等狀況，為臨床教學(xué)造成一定的阻礙。傳統(tǒng)教學(xué)模式還通過采集好各種病理心音、雜音等，再經(jīng)視頻、音頻等展示出來能夠較好地解決這一問題，但單純音頻的播放難免與真實(shí)環(huán)境脫離，記憶不深刻[2-3]。如有需要進(jìn)行胸膜腔穿刺的患者，實(shí)習(xí)醫(yī)生熟記操作步驟及觀察其他教師進(jìn)行穿刺操作后，親自進(jìn)行胸膜腔穿刺操作。這樣的臨床教學(xué)有其優(yōu)勢(shì)，可以讓醫(yī)生與患者充分交流，注重患者的感受。另外學(xué)生與帶教教師交流較多，有利于人文性的培養(yǎng)。但是由于現(xiàn)在患者就診防范意識(shí)逐漸加強(qiáng)，愿意配合教學(xué)的患者相對(duì)減少，且讓毫無經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生在患者身上進(jìn)行各種操作練習(xí)，其風(fēng)險(xiǎn)是很大的，對(duì)患者本身也是不公平的。況且現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)張，需要進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)及培訓(xùn)的學(xué)生越來越多，可供實(shí)踐的患者卻相對(duì)減少，另外所有患者并不是同時(shí)出現(xiàn)在醫(yī)院的，操作也并不是時(shí)常都有的。胸穿、骨穿、腹穿是要求臨床醫(yī)生都掌握的基本診斷技術(shù)，但是在實(shí)習(xí)或是輪轉(zhuǎn)期間可能沒有遇見需要上述操作的患者，即使有也不可能每個(gè)人都去操作一遍，造成有些醫(yī)生在整個(gè)實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)期間對(duì)這些基本操作都停留在死記硬背操作步驟的層面上。傳統(tǒng)臨床教學(xué)的這些缺陷阻礙了臨床教學(xué)的發(fā)展，迫切需要改革，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。

2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的定義及其優(yōu)勢(shì)和缺陷

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)仿真模擬患者和臨床情景來代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐的教育方法[4-5]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)從規(guī)模上分為臨床技能模擬實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)模擬中心及模擬醫(yī)院[4]。

2.1 模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的優(yōu)勢(shì) 模擬醫(yī)學(xué)教育模式是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫(yī)學(xué)教育是從課堂到臨床實(shí)際的橋梁，能使學(xué)生有獨(dú)立思考和診斷的機(jī)會(huì)并實(shí)地檢驗(yàn)診斷的正確性，不會(huì)對(duì)患者造成任何傷害，既有真實(shí)感又不受時(shí)間限制。通過仿真模擬人、臨床操作模擬、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生體會(huì)到臨床工作中的真實(shí)診療環(huán)境，逐漸培養(yǎng)其臨床綜合診斷思維能力。同時(shí)結(jié)合臨床操作模型的應(yīng)用，學(xué)生可以利用模型反復(fù)進(jìn)行各種臨床操作技能的訓(xùn)練完成培訓(xùn)[6]。

本院成立臨床技能綜合培訓(xùn)中心后，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)內(nèi)容根據(jù)各個(gè)專科技能培訓(xùn)要求，進(jìn)行基本技能、專業(yè)技能等方面的訓(xùn)練。基本臨床技能培訓(xùn)主要是針對(duì)心、肺聽診及腹部觸診進(jìn)行，本院購進(jìn)心、肺聽診電子模擬人及腹部觸診電子模擬人。模擬人可以為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)較為真實(shí)的診斷環(huán)境和目標(biāo)，根據(jù)臨床學(xué)習(xí)的需求熟悉不同體征。高仿真的模擬人能夠?qū)θ梭w的真實(shí)病理和生理特點(diǎn)進(jìn)行模擬，能夠表現(xiàn)出與臨床實(shí)際相符合的體征，并且能夠經(jīng)過數(shù)字化技術(shù)檢測(cè)和顯示模擬的生理參數(shù)，針對(duì)治療措施做出相應(yīng)的反應(yīng)，對(duì)疾病的演變進(jìn)行模擬，因此，能夠應(yīng)用于多種疾病和危重癥的教學(xué)。高仿真模擬人在內(nèi)科教學(xué)中可以用來訓(xùn)練學(xué)生掌握正確的心、肺聽診部位，掌握典型的臨床病理性雜音。還可以在模擬人身上反復(fù)進(jìn)行腹部觸診手法（深觸診、淺觸診、滑行觸診、沖擊觸診等）、部位、力度、單手觸診、雙手觸診，特殊壓痛點(diǎn)的觸診（麥?zhǔn)宵c(diǎn)等）。因?yàn)橛捎谏顥l件的改善，一些以前的常見病現(xiàn)在已經(jīng)少見，比如心內(nèi)科的風(fēng)濕性心臟病的患者已經(jīng)減少，使得學(xué)生對(duì)這種疾病典型的二尖瓣病理性雜音的聽診機(jī)會(huì)明顯減少，高仿真電子模擬人的出現(xiàn)解決了這一難題，高仿真電子模擬人可以模擬各種內(nèi)科疾病及典型的生理性聲音及病理性雜音，學(xué)生可以反復(fù)進(jìn)行練習(xí)，使基礎(chǔ)理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。

專業(yè)臨床技能訓(xùn)練包括各種臨床常用的診斷技術(shù)（胸穿、腹穿等）及常見的急救措施。穿刺操作、心肺復(fù)蘇等都具有很大的復(fù)雜性，如操作者不熟練，那么在實(shí)施過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的概率就會(huì)大大提高。電子模擬人具有高度的仿真效果，可以用來訓(xùn)練學(xué)生掌握胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的穿刺方法、步驟及無菌操作的具體過程等。學(xué)生在進(jìn)行實(shí)際操作前應(yīng)該在模型上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，熟練掌握操作技巧，達(dá)到臨床教學(xué)的規(guī)范化目的。模擬醫(yī)學(xué)教育在急救醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用更是具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)無法比擬的優(yōu)勢(shì)，因急救醫(yī)學(xué)是一門多專業(yè)的綜合科學(xué)，所涉及的疾病往往危急、復(fù)雜。在進(jìn)行搶救和應(yīng)對(duì)一些突發(fā)事件時(shí)，考慮到學(xué)生能力和經(jīng)驗(yàn)的缺乏及患者的安全需要，不能讓其承擔(dān)第一處理者，造成理論與實(shí)踐難以結(jié)合。在教學(xué)中，使用高端模擬系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí)，可使醫(yī)學(xué)生直接參與“搶救工作”，處理“各類問題”，能提高醫(yī)學(xué)生今后的工作自信度和學(xué)習(xí)遷移力[7-8]。在仿真模擬人身上，可通過電腦編程設(shè)計(jì)，開展心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重心律失常診治的模擬訓(xùn)練，在實(shí)踐中增強(qiáng)急救意識(shí)和掌握急救能力，有利于學(xué)生的專業(yè)能力培養(yǎng)和綜合能力的應(yīng)用[7，9]。仿真模擬人還可以進(jìn)行綜合能力的訓(xùn)練，如氣管插管，且可以模擬各種困難氣道插管，如牙關(guān)緊咬、咽部水腫等，這些訓(xùn)練可以讓學(xué)生熟練掌握臨床技能。

2.2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的缺陷 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)并非完美的，也存在一些缺陷。（1）電腦模擬人所包含的體征具有一定的局限性，缺乏實(shí)際病例的整體性[10]。心肺電腦模擬人所包含的體征只能用于聽診或觸診方法感知，而通過視診和叩診方法所獲的體征則缺乏[11]。如可以通過電腦模擬人聽診慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺性腦病患者的干、濕啰音，但是其他如呼吸急促、二氧化碳潴留所致的球結(jié)膜水腫、面色潮紅等綜合表現(xiàn)無法反映出來。（2）電腦模擬人部分體征失真[11-12]。有些模型制作粗糙，其真實(shí)度、手感、成功率均不能滿足培訓(xùn)的要求[13]；另外一些模擬人的部分體征與臨床真實(shí)患者的體征有一定差異，甚至有可能失真，如部分呼吸音、心臟雜音等可能與真實(shí)患者有一定差異。這就要求代教教師具備較高的臨床專業(yè)技能，及時(shí)指出問題，避免誤導(dǎo)學(xué)生。（3）單純應(yīng)用模擬人教學(xué)可能導(dǎo)致人文關(guān)懷的缺少，因?yàn)閷W(xué)生均了解模擬人并非真正的患者，可能在操作中動(dòng)作粗暴，且與模擬人無法進(jìn)行交流，缺少醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者基本的人文關(guān)懷。（4）培訓(xùn)師資不足，培訓(xùn)人員多為臨床醫(yī)生，平時(shí)臨床工作較忙，培訓(xùn)時(shí)間有限。

3 優(yōu)化組合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)是臨床教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)

從以上的探討和分析可以看出，傳統(tǒng)教學(xué)和模擬教學(xué)各有優(yōu)勢(shì)和缺陷。采用電子模擬人教學(xué)是一大進(jìn)步與創(chuàng)新，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)諸如沒有機(jī)會(huì)實(shí)踐或?qū)嵺`機(jī)會(huì)較少等缺陷，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)記憶、理解和應(yīng)用，確保了整個(gè)臨床教學(xué)的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。但是模擬教學(xué)也有其不完美的地方，如所含體征局限、失真問題及缺少與患者的交流及人文關(guān)懷，這些缺陷通過傳統(tǒng)臨床教學(xué)可以解決。

綜上所述，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)是相輔相成的，只有將二者優(yōu)化組合起來才能使臨床教學(xué)更有效，為醫(yī)學(xué)生及規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為將來的臨床工作提供有效的保障。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.062

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2014-11-29）

馮敏（1978-），女，遼寧大連人，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作；E-mail：fengfeng0716@163.com。

李艷霞（E-mail：liyanxiaooy@163.com）。