老年慢性腎功能衰竭伴原發(fā)性血小板增多癥患者1例維持血液透析的護(hù)理

王利紅

（興寧市人民醫(yī)院血液透析室，廣東514500）

老年慢性腎功能衰竭伴原發(fā)性血小板增多癥患者1例維持血液透析的護(hù)理

王利紅

（興寧市人民醫(yī)院血液透析室，廣東514500）

腎功能衰竭，慢性； 血小板增多； 腎透析； 護(hù)理； 老年人； 病例報告

慢性腎功能衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起腎小球濾過率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。原發(fā)性血小板增多癥是一種原因不明的異常增生伴血小板持續(xù)增多為主的骨髓增生性疾病，若血小板計數(shù)大于400×109L-1稱為血小板增多。本院于2012年8月12日收治1例慢性腎功能衰竭伴血小板增多癥老年患者并行血液透析，現(xiàn)具體報道如下。

1 臨床資料

患者，男，83歲，體質(zhì)量63 kg。因“全身乏力、顏面及雙下肢水腫10余天”入院，患者有高血壓病史10年，血壓最高280/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），予以氨氯地平片控制血壓。2年前因“前列腺肥大”行海扶刀治療，住院期間發(fā)現(xiàn)有原發(fā)性血小板增多癥伴慢性腎臟病，間斷服用羥基脲、尿毒清、復(fù)方α-酮酸片等治療。近10 d來患者精神差、食欲減退、全身乏力、顏面及雙下肢中度水腫。收住腎內(nèi)科住院治療及完善各項輔助檢查，無明顯脂代謝和骨代謝異常，生化指標(biāo)顯示：尿素氮（BUN）22.35 mmol/L，血肌酐（SCr）839.22 μmol/L，紅細(xì)胞（RBC）1.99×1012L-1，血紅蛋白（Hb）65 g/L，血小板計數(shù)（Plt）485×109L-1。凝血四項正常，部分活化凝血酶時間（APTT）37.5 s。診斷慢性腎功能哀竭。無血液透析禁忌證，轉(zhuǎn)入本科行血液透析治療。透析前首先向患者及家屬講解透析的相關(guān)知識及注意事項，家屬給予同意并簽訂了知情同意書。按醫(yī)囑采用一次性Diacap?低通量透析器（面積 1.5 m2）及碳酸氫鹽透析液（Na+138 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Cl-109.5 mmol/L，HCO3-32mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，Ca2+1.75 mmol/L），應(yīng)用全身肝素鈉抗凝，首劑0.5 mg/kg，持續(xù)追加量6 mg/h，設(shè)定時間為2 h，透析前30 min停止追加量。做好上機前準(zhǔn)備后直接進(jìn)行動靜脈穿刺，因老年患者血管條件差，血流量較慢（130mL/min）。在透析70min后出現(xiàn)靜脈壓升高280mmHg，透析器出現(xiàn)黑色線條、靜脈壺過濾網(wǎng)及透析器有小凝塊，凝血已不可避免，立即結(jié)束透析并分析凝血原因，采取改進(jìn)措施。

2 討 論

2.1 心理護(hù)理 首先做好患者的心理護(hù)理，消除患者對血液透析治療的陌生感和發(fā)生凝血恐懼心理。患者屬離休干部，性格開朗、善于交談、知識廣博、面目慈祥。仔細(xì)耐心地向其介紹血液透析的基礎(chǔ)知識、透析的意義及使用抗凝藥物后的注意事項等[2]。患者表示理解、接受，依從性良好。通過介紹同室患友之間自我保健知識的相互交流，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.2 凝血的原因分析 首次透析中出現(xiàn)凝血已不可避免，予結(jié)束透析并分析了凝血的原因。可能與下列因素有關(guān)：（1）老年患者血管條件差，行動靜脈直接穿刺血流量不足；（2）患者伴血小板增多癥；（3）肝素用量及血流量不足的基礎(chǔ)上透析途中觀察不到位，又未采用生理鹽水沖管。

2.3 建立有效血管通路 為保證血流量于2012年8月15日右頸靜脈置臨時導(dǎo)管，在使用臨時靜脈置管期加強個人清潔衛(wèi)生，做好導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格做到無菌技術(shù)操作。保持局部干燥、清潔，穿寬松衣服，管口無滲血、滲液、紅腫等，無感染及導(dǎo)管脫落。2012年9月2日行內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后給予內(nèi)瘺護(hù)理及指導(dǎo)患者內(nèi)瘺自我護(hù)理常識及注意事項。如術(shù)后功能鍛煉、內(nèi)瘺成熟情況判斷、并發(fā)癥血栓形成的預(yù)防。患者均能配合，保持了內(nèi)瘺手臂的皮膚清潔、干燥。每次透析前檢查患者內(nèi)瘺通暢、無感染和血腫。

2.4 改進(jìn)抗凝方案 第一階段常規(guī)用生理鹽水1 000 mL預(yù)沖后，再用生理鹽水500 mL加50 mg肝素鈉預(yù)沖透析器和血液管路，并保留循環(huán)20 min，預(yù)沖速度慢，以100～200 mL/min為宜，使透析器充分肝素化[3]。第二階段按醫(yī)囑根據(jù)患者體質(zhì)量、建立可靠反映抗凝程度的試驗和測定APTT值調(diào)整肝素鈉首劑和追加量[4]。住院透析時進(jìn)行循環(huán)血路眼觀檢查、循環(huán)血路靜脈壓力測定、透析器凝血程度觀察和APTT值記錄[5]。經(jīng)過住院期間使用可靠抗凝劑試驗的結(jié)果，為以后達(dá)到均一和足量的抗凝提供依據(jù)。肝素鈉用量為：肝素首劑用量0.5～0.8 mg/kg，追加量6.8～10.0 mg/h。血液透析結(jié)束前30 min停止追加。

2.5 血液透析中的觀察

2.5.1 血液透析前常規(guī)為患者稱體質(zhì)量、監(jiān)測生命體征以便了解病情和脫水情況。還仔細(xì)詢問患者有無出血情況如鼻出血、眼結(jié)膜充血、大便顏色等。熟練掌握無菌血液透析操作技術(shù)，做好透析器及管路的預(yù)沖。

2.5.2 在血液透析過程中，除按血液透析常規(guī)進(jìn)行病情觀察。如穿刺部位有無滲血、機器設(shè)定的治療參數(shù)是否正確、其他藥物的用量以及患者的生命體征外，還特別注意因患者血小板增多而易發(fā)生的凝血現(xiàn)象。因此，必須認(rèn)真觀察透析管路及透析器內(nèi)血液顏色、循環(huán)血路壓力和測定APTT值來判斷抗凝效果，保持肝素泵有效輸入速度。保證血流量200～220 mL/min，防止管路有抽吸現(xiàn)象。每30分鐘觀察透析機上的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化[6]。每次透析過程中動脈壓變化不明顯，靜脈壓波動在80～150 mm Hg、跨膜壓波動在150～230 mm Hg。監(jiān)測APTT保持在基礎(chǔ)值加80%水平，透析結(jié)束時APTT保持在基礎(chǔ)值加40%水平[7]。一旦有異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整肝素用量，動態(tài)掌握肝素抗凝劑量。若血液呈深暗色，透析器出現(xiàn)黑色線條，滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動脈端出現(xiàn)血塊等情況，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血。此時，阻斷血液入口，用生理鹽水沖洗，便可判斷整個體外循環(huán)血路有無凝血。必要時給予更換透析器或血路管道。

2.5.3 血液透析結(jié)束后對透析器和管路進(jìn)行評估并詳細(xì)記錄，幫助判定肝素劑量是否合適，為下一次透析時調(diào)整肝素用量。因患者使用一次性透析器未給予測殘余容量。并告訴患者避免進(jìn)食過燙、過硬的食物，保持大便通暢。不用力排便防止消化道出血，避免碰撞、擦傷、摔倒等創(chuàng)傷出血，避免立即進(jìn)行創(chuàng)傷性的檢查和治療，如肌內(nèi)注射、內(nèi)瘺切口的拆線、臨時管的拔除等，一般在透析后1 d進(jìn)行[8]。

綜上所述，根據(jù)以上護(hù)理措施，患者共透析6次，并進(jìn)行了誘導(dǎo)期透析。患者生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重透析的并發(fā)癥。觀察中發(fā)現(xiàn)，2012年8月15日和27日透析過半時見血液呈深暗色，靜脈壓力有上升趨勢，給予生理鹽水沖管及調(diào)整肝素追加量后未發(fā)現(xiàn)凝血，便順利結(jié)束透析，結(jié)束后檢查透析器部分凝血伴成束纖維線條。2012年8月23日透析過程無異常，僅在結(jié)束透析時透析器有部分小凝塊。其余未出現(xiàn)管路和透析器凝血現(xiàn)象，說明預(yù)防血凝的護(hù)理措施有效。因此，作者為患者進(jìn)行每周2次規(guī)律透析，采取以上有效抗凝方案及護(hù)理，提高了患者的治療效果。至2014年3月患者每次透析無嚴(yán)重凝血、無透析器半數(shù)以上纖維凝血。每個月監(jiān)測APTT無明顯異常，在間斷口服羥基脲中血小板數(shù)值保持在423×109～455×109L-1。患者的生活質(zhì)量及家屬滿意度提高。

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：412-437.

[2]劉卓華，寧志芳，蔡賽蘭，等.護(hù)理干預(yù)對提高老年患者維持性血液透析治療依從性的影響[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，19（28）：15-16.

[3]劉長萬.老年患者血液透析中血流量不足的影響因素與對策[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（3）：30-31.

[4]王云燕，劉曉莉，劉均敏.血液透析器出現(xiàn)凝血的原因分析和護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23（5）：48-49.

[5]趙春梅.血液透析中抗凝劑的應(yīng)用探討[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（14）：70-71.

[6]陳敏.肝素在血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（3）：461.

[7]文艷秋.血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：46-49.

[8]林惠鳯.實用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004：116.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.068

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：1009-5519（2015）08-1275-02

2014-08-19

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王利紅（1978-），女，廣東興寧人，主管護(hù)師，主要從事血液透析護(hù)理工作；E-mail：992325587@qq.com。