OCT在黃斑病變中的臨床應用進展

左玉霞,曲進鋒

(1.河北省石家莊市第二醫院，河北 石家莊 050051；2.北京大學人民醫院，北京 100044)

OCT在黃斑病變中的臨床應用進展

左玉霞1,曲進鋒2

(1.河北省石家莊市第二醫院，河北 石家莊 050051；2.北京大學人民醫院，北京 100044)

光相干斷層掃描；黃斑病變

光相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)是一種高分辨率的橫截面斷層影像學檢查方法，能在活體顯示生物學組織的細微結構。自1994年OCT正式應用于眼科臨床以來，該技術快速發展，尤其在黃斑部疾病的診斷、療效判定、術后觀察隨訪中具有較高的應用價值。目前臨床普遍使用的頻域OCT儀探測波段普遍在850 nm左右，受光源波長的限制以及光感受器和視網膜色素上皮細胞層的散射，其對更深層次的脈絡膜顯像不清晰，而光相干斷層深度增強成像技術(enhanced depth imaging spectral-domain opical coherence tomograthy,EDI SD-OCT)也備受關注，其探測波段在1 050 nm，對脈絡膜能夠進行較清晰的成像。下面介紹OCT技術在幾種黃斑病變中的臨床應用。

1 息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)

PCV定義為在吲哚青綠血管造影(ICGA)中出現的脈絡膜循環來源的單個或多個的結節樣強熒光區，伴或不伴脈絡膜異常分支血管網[1]。ICGA是診斷PCV的金標準，眼底通常可以見到橘紅色結節樣的隆起。該病常見于亞洲人群，確切發病機制不清，但某些研究發現與高血壓、吸煙、人種等有關系，組織病理學檢查為脈絡膜毛細血管的透明樣變，與動脈硬化表現相似。其與滲出型年齡相關性黃斑變性(AMD)的關系至今不明確，認為PCV是滲出型AMD的一個亞型[2]；而有些研究證實PCV與AMD屬于不同的疾病，有著不同的發病機制[3-4]。

1.1 PCV的OCT表現 劉冉等[5]對95例PCV患者(106眼)行SD-OCT，總結了雙線征、色素上皮脫離、視網膜下積液、拇指樣息肉病灶以及視網膜下出血是PCV在SD-OCT上常見的5種表現形式，其中以雙線征和色素上皮脫離最為常見。Sato等[6]認為雙線征之間是脈絡膜的異常血管網或瘤樣病變的病變所在。有些學者觀察到少數PCV病例伴有RPE撕裂，OCT檢查可見RPE撕裂區RPE光帶斷裂缺失，斷裂的邊緣RPE層卷邊呈卷曲的強反射帶[7]。

1.2 應用OCT探討PCV的發病機制 PCV是滲出性AMD的一個亞型，還是屬于不同的疾病，很多學者試圖應用EDI SD-OCT進行研究。Chung等[3]和Koizumi等[4]通過EDI SD-OCT對PCV和AMD患眼脈絡膜厚度進行比較發現，與正常人相比，PCV患眼脈絡膜明顯增厚，而早期以及晚期AMD患眼脈絡膜均明顯變薄，PCV患眼中心凹下脈絡膜明顯厚于典型AMD患眼，提示PCV患眼脈絡膜血管改變可能不僅僅是脈絡膜新生血管伴邊界處脈絡膜毛細血管囊樣擴張，而可能在脈絡膜結構上與AMD明顯不同。

1.3 應用OCT評價PCV的治療 Maruko等[8]采用 EDI SD-OCT觀察PCV 27眼經單純PDT治療和PDT聯合玻璃體內注射ranibizumab治療后視網膜和脈絡膜的形態學改變，發現所有患眼息肉樣改變在治療后3個月內均減輕，視網膜、脈絡膜厚度均較治療前降低。另外，該研究中16眼ICGA顯示脈絡膜血管高滲透性，EDI顯示患眼脈絡膜厚度明顯高于無高滲透性的患眼，在PDT治療組，存在高滲透性的10眼治療后脈絡膜、視網膜變薄并維持至隨訪第6個月，而不存在高滲透性的6眼中，3眼隨訪至6個月時視網膜厚度增加，由此認為，PDT治療PCV可能不僅僅與導致息肉樣病灶萎縮，還與降低脈絡膜的滲透性有關，PCV的活動性可通過脈絡膜的滲透性進行評價。

2 伏格特小柳原田綜合征

伏格特小柳原田綜合征(VKH)是伴有皮膚及神經系統損害的眼部免疫異常疾病。在急性葡萄膜炎期表現為雙眼伴多湖狀滲出性視網膜脫離為主要特征的全葡萄膜炎。本病的眼后節損害以脈絡膜及色素上皮為主，FA僅能較敏感的定性檢測包括黃斑區在內的視網膜滲漏部位及程度，但OCT能對多湖狀滲出性視網膜脫離程度進行精確的定量檢測，且能反映了視網膜下積液情況，能準確地觀察視網膜層間結構變化。

2.1 VKH的OCT表現 很多研究試圖通過OCT檢查，從這一層面探討VKH的發病機制。岳巖坤等[9]使用HD-OCT觀察了急性期VKH綜合征20例40只眼，顯示34只眼(85%)可見后極部視網膜神經上皮層脫離，其中6只眼(15%)表現為單純視網膜神經上皮層脫離，另28只眼(70%)在黃斑中心凹處出現光感受細胞層內外節層的劈裂，形成囊腔，囊腔中呈現顆粒樣反射信號，光感受細胞層外節(OS)層緊貼在視網膜色素上皮層，形成厚度均勻的一層膜樣結構。而這一結果多湖狀視網膜下熒光積存在OCT表現為局限性視網膜神經上皮脫離和劈裂形成的囊腔，與Ishihara等[10]的發現相似。囊腔內與視網膜神經上皮漿液性脫離腔內的反射信號不一致，前者內呈現顆粒樣反射信號，而后者內呈現為均勻一致的無反射暗區，提示其內物質成分有區別，前者可能為炎性物質，后者可能為RPE損害導致的視網膜下液形成。Maruyama等[11]對急性VKH綜合征患眼的OCT觀察發現，眼底鏡下的漿液性視網膜脫離在OCT上的表現為真性視網膜脫離和外層視網膜積液兩種類型，亦有學者進一步分為視網膜神經上皮層脫離、視網膜神經上皮層外層劈裂和混合型3種類型。故OCT對進一步探討VKH的發病和組織變化等方面有重要的輔助作用。Fong等[12]采用EDI SD-OCT對6例12眼急性期或恢復期VKH患眼以及正常對照眼進行研究，急性期患眼脈絡膜厚度大于恢復期患眼及正常對照眼，同時發現EDI圖像上脈絡膜內均存在多個高反射點狀信號，急性期和恢復期VKH患者脈絡膜內部局部高反射點明顯減少。其推測可能是脈絡膜毛細血管層的小動脈或小靜脈的影像，在急性期，因肉芽腫性炎性細胞的入侵導致脈絡膜血管收縮、局部區域無血流灌注，在EDI圖像上則表現為高反射點減少，而恢復階段高反射信號減少可能是由于脈絡膜小血管的萎縮或丟失所致。

2.2 應用OCT評價VKH的治療 SD-OCT通過準確觀察視網膜的增厚程度和層間的結構變化可準確反映VKH使用糖皮質激素治療后的臨床效果，EDI SD-OCT亦可從另一個層面對治療后療效進行判斷，Maruko等[13]采用EDI SD-OCT對8例16眼急性期VKH患眼糖皮質激素治療前后的脈絡膜厚度改變進行觀察發現，所有患眼就診時均表現為脈絡膜明顯增厚，平均厚度為805 μm，治療3 d后降至524 μm，治療2周后降至341 μm，糖皮質激素治療1個月后所有患眼漿液性視網膜脫離均消失。

3 玻璃體黃斑交界面的疾病

玻璃體黃斑界面疾病主要包括玻璃體黃斑牽引綜合征、特發性黃斑視網膜前膜和特發性黃斑裂孔。對這類疾病的深入認識有賴于OCT的應用。

3.1 玻璃體黃斑牽引綜合征

3.1.1 應用OCT探討發病機制 玻璃體黃斑牽引綜合征(vitreomacular traction syndrome,VTS)是由于隨著年齡的增長,玻璃體液化而發生不完全后脫離時,黃斑區和視盤受到玻璃體的持續牽引,而出現視力下降和視物變形等癥狀。本病多見于老年女性,其發生機制主要是在部分玻璃體后脫離的基礎上,持續性視網膜玻璃體粘連造成的[14]。其OCT 圖像特征:玻璃體后皮質表現為較強的反射光帶，且與內層視網膜表面粘連[15],視網膜神經上皮層下表現為低反射暗區。粘連和牽引可呈局灶性也可為廣泛多點分布,累及整個后極部視網膜甚至視盤[16]。沒有OCT的使用，診斷本病是很困難的。

最近研究表明,通過對VTS 患者術前的SD-OCT 檢查和對手術切除標本的透射電子顯微鏡法(TEM)分析來進一步詮釋其成像與病理之間的聯系,在VTS 中玻璃體和中心凹之間的黏附通常伴隨著沿暴露的內層視網膜的表面和后玻璃體表面進行的纖維細胞的增殖,這些纖維細胞的增殖增大了玻璃體和中心凹之間的黏附力,同時也形成了顯著的OCT 圖像特征[14]。

3.1.2 應用OCT行術前術后評估 目前玻璃體切割術被認為是治療VTS的有效方法,它可以消除玻璃體對視網膜的牽引,恢復黃斑區組織結構和視功能,然而這類手術可能出現并發性白內障、視網膜前膜形成和視網膜劈裂。OCT可以對VTS 的玻璃體手術進行術前風險和術后療效評估。最近的研究已經表明具體的術前OCT模式可以預測在VTS術后視力改善[17]。由黃斑中心凹處玻璃體皮質附著,脫離位于其鼻顳兩側的“V型”玻璃體后脫離引起的VTS術后視力和黃斑解剖功能的恢復均優于脫離位于其鼻顳兩側中的一側的“J型”玻璃體后脫離[18]。若術后OCT顯示后部玻璃體膜發光消失,黃斑水腫及層間囊腫消失,表明玻璃體對黃斑的牽拉已解除視功能可有相應改善。同時術后也可繼發黃斑部病變,OCT顯示板層或全層裂孔。

3.2 特發性黃斑裂孔

3.2.1 應用OCT探討發病機制 特發性黃斑裂孔(IMH)多發生在老年女性患者,是一種比較常見的在中央凹全層解剖缺陷的視網膜疾病,它可導致視功能下降,視物變形和中央暗點，其發病機制可能與玻璃體視網膜界面的切線方向和垂直方向的牽引力有關。OCT檢查進一步證實了這一理論，但并不能解釋其他臨床現象如黃斑變薄、變性、黃斑囊樣變性、視網膜色素上皮病變、體內激素水平影響和全身性血管病變等與黃斑裂孔發病之間的聯系。曾婧等[19]對40例單眼IMH患者，采用海德堡EDI SD-OCT測定中心凹下脈絡膜厚度、距中心凹1 mm和3 mm處上下鼻顳四方位脈絡膜厚度，對IMH患者患眼及對側健眼的脈絡膜厚度進行了觀察，發現與Aras的研究相對應，IMH患眼脈絡膜厚度為(214.82±66.67)μm，較對側健眼和正常值均低，提示特發性黃斑裂孔的發病可能與脈絡膜循環有關，對側健眼的脈絡膜厚度較正常對照組亦有降低，提示脈絡膜血管代謝功能下降，可能是IMH發病的因素之一。

3.2.2 應用OCT做分期 OCT檢查是特發性黃斑裂孔分期的有力工具。關于特發性黃斑裂孔的分期，Gass 于1988年提出IMH的分期標準，已被臨床觀察及組織病理學研究結果所支持，得到廣泛的認可。Ⅰ期：即裂孔前期，中心凹變淺或消失，提示中心小凹的脫離，此期無明顯視網膜組織的破損；Ⅱ期：即早期裂孔形成階段，一側邊緣附近開始出現視網膜破口，逐漸擴大；Ⅲ期：Ⅱ期裂孔擴大，黃斑裂孔完全形成，中心凹部位玻璃體脫離；Ⅳ期：與Ⅲ期裂孔形態相似,但伴有玻璃體完全后脫離。目前又推出了國際黃斑孔分期的再認識：黃斑孔0期，玻璃體黃斑粘連；黃斑孔1期，玻璃體黃斑牽拉；黃斑孔2期，小及中等大小的全層黃斑孔伴玻璃體黃斑牽拉；黃斑孔3期，中等及大的全層黃斑孔伴玻璃體黃斑牽拉；黃斑孔4期，小、中等和大的全層黃斑孔不伴玻璃體黃斑牽拉。

3.2.3 應用OCT行術前術后評估 通過OCT圖像特征對黃斑裂孔分期，為手術選擇提供依據，同時也可作為預測手術成功與否的重要指標。目前玻璃體切除聯合內界膜剝除術被認為是治療特發性黃斑裂孔最有效的手段,玻璃體切除術聯合內界膜的剝離既松解了殘留玻璃體的切線牽拉作用,又通過手術本身的創傷誘導膠質細胞增生以達到封閉裂孔的作用。Tadayoni等[20]研究表明OCT聯合激光掃描檢眼鏡可以評估內界膜剝除術后的視網膜敏感度和微小盲點的頻率，從而證實了內界膜剝除術后可以降低視網膜的敏感點，導致微小盲點。根據黃斑裂孔閉合OCT圖像特點，Kang等[21]則將裂孔愈合類型分為Ⅰ型(U形或V形：正常的黃斑中心凹，無視網膜神經上皮層的缺損)和Ⅱ型(W形：中心凹處視網膜神經上皮層局部缺損，色素上皮層暴露)。據報道影響特發性黃斑裂孔玻璃體切除術后裂孔愈合類型的可能因素包括發病時間、術前視力、裂孔大小等，而術前黃斑裂孔大小是影響術后裂孔愈合最主要因素，Ⅰ型愈合類型視力明顯高于Ⅱ型愈合類型，Ⅱ期黃斑裂孔通常會擴孔和降低視敏度，Ⅲ期和Ⅳ期裂孔術后只存在周邊視力，因此對全層黃斑裂孔早期干預是非常重要的。

3.3 特發性黃斑視網膜前膜 視網膜前膜是由于各種原因導致細胞在視網膜內表面增生而形成的纖維細胞膜,視網膜前膜可在視網膜任何部位發生,位于黃斑及其附近的稱為黃斑視網膜前膜(IERM),或簡稱黃斑前膜。其確切病因及發病機制目前尚未明了。

3.3.1 特發性黃斑視網膜前膜的OCT表現 王欣等[22]描述了黃斑前膜的5種不同OCT圖像表現:①黃斑部視網膜增厚,表面有膜形成,牽拉視網膜形成皺褶。視網膜內形成大小不同的液腔;②視網膜表面可清晰看見膜的反射面,有的局限增厚呈塊狀突起于視網膜表面,視網膜受牽拉彌漫增厚。視網膜內囊腔形成;③黃斑中心凹形成假孔或板層孔,孔的邊緣銳利,孔的底部尚有部分神經組織殘留或孔表面被膜掩蓋;④因膜的牽拉視網膜內形成大的解離腔;⑤視網膜厚度沒有明顯變化,僅見視網膜表面不平呈鋸齒樣改變,中心凹曲線變平。

3.3.2 OCT表現與視功能的關系 SD-OCT顯示的外界膜及光感受器內節/外節(IS/OS)連接光帶常作為評價光感受器狀態的標志。近年來發現高分辨率的SD-OCT還可以用來觀察錐體外節尖端(cone outer segment tips，COST)線，又稱Verhoeff膜，它是位于光感受器IS/OS連接光帶與視網膜色素上皮(RPE)之間的高反射帶，由Srinivasan等[23]使用高速、超高分辨率的UHR-OCT(軸向分辨率達2.8 μm)證實，成為SD-OCT所能觀察的另一個顯微標志。米蘭等[24]使用OCT清晰地顯示了56例IERM患者雙眼的COST線狀態，結果顯示患眼黃斑區外界膜及光感受器IS/OS接光帶完整，但其中近2/3患者的中心凹COST線缺損，而且COST線缺損者視力較COST線完整者差；對側正常眼以上結構均完整，表明與外界膜及IS/OS連接光帶相比，COST線反映了視錐細胞外節的完整性，可能是IERM患者光感受器損害的更早期標志，可提示視功能的早期損害。Shimozono等[25]研究亦顯示，光感受器IS/OS連接光帶聯合COST線的狀態觀察有助于判斷IERM患者的手術預后。

4 AMD

AMD發病年齡多為50歲以上，雙眼同時或先后發病，并且進行性損害視力，其中滲出型AMD為脈絡膜毛細血管通過Bruch膜的裂隙進入色素上皮下，形成CNV所致，其視網膜外屏障破壞，導致視網膜水腫，可出現視網膜下滲出，出血及瘢痕。滲出型AMD患者在FFA表現分為經典型、隱匿型和混合型3種。

4.1 AMD的OCT表現 王凱等[26]發現滲出型AMD患眼在OCT圖像上主要表現為不易確定邊界的CNV和可確定邊界的CNV兩大類型。可確定邊界的CNV的OCT圖像為一條密度均一、紅白相間的RPE和脈絡膜毛細血管層梭形增厚反射帶，增厚的部分在RPE正常輪廓上形成一個向上凸起的區域,即CNV的邊界,眼底可見黃白色的盤狀病變，FFA檢查表現為與CNV一致的強熒光。OCT檢查CNV直徑和厚度視病變性質不同而不一致。不易確定邊界的CNV的OCT圖像為彌散的脈絡膜反向散射增強,無法確定邊界,眼底可見邊界不清楚的黃白色病變區域，FFA檢查表現為邊界清楚或不清楚的強熒光。

4.2 應用OCT探討AMD的視網膜色素上皮脫離(PED)發病機制 對于AMD患眼，PED并不少見，然而其發生機制目前尚不明確，存在較大爭議。Spaide[27]采用EDI SD-OCT對22例AMD繼發PED患眼進行分析發現，所有患眼PED患眼內均存在高反射性物質，其中11眼內此高反射物質填充整個腔隙，另11眼內PED內高反射區與漿液性滲出同時存在，而該高反射性物質均與RPE下隱匿性CNV相連。推測此聚集物可能是蛋白質類、纖維細胞性增殖物或纖維血管增殖物中的一種或幾種的混合。這在一定程度上證實了Gass關于PED來源于新生血管的推測。同時Spaide[27]還發現玻璃體內注射抗血管內皮生長因子(VEGF)類藥物后PED明顯變平，但PED內聚物則呈現繃直狀態，而RPE層出現皺褶，因此推測PED內聚物可能發生了攣縮，若攣縮進一步加劇，則可能導致RPE的撕裂。

5 小 結

OCT技術對黃斑部疾病的輔助診斷價值很大，但仍受屈光間質等因素的很大影響，而且是完全的靜態觀察，OCT對視網膜內或視網膜下液體是很好的選擇，對于動態滲漏疾病似乎FA可更好評價。隨著OCT技術的進一步發展，比如多普勒OCT以及OCT血管造影，可能可以在一種影像學技術上實現全面的評價。作為新興的觀察脈絡膜的技術，EDI SD-OCT有一定的局限性，其不能自動識別脈絡膜外層和鞏膜內界，脈絡膜厚度需手動測量，存在一定的測量誤差，而且尚不能清晰顯示脈絡膜內部的細微結構，還需要大量探索與改進。

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2014-09-10