對(duì)艾滋病相關(guān)癥狀管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)

傅亮 朱政 胡雁 盧洪洲 鮑美娟 張林

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508)

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對(duì)艾滋病相關(guān)癥狀管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)

傅亮1朱政1胡雁1盧洪洲2鮑美娟2張林2

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508)

目的 通過(guò)對(duì)艾滋病相關(guān)癥狀管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)，為構(gòu)建艾滋病相關(guān)癥狀管理指南提供證據(jù)支持。方法 采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方法，對(duì)現(xiàn)有的艾滋病相關(guān)癥狀管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入29份相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，內(nèi)容主要涉及疲乏、疼痛、口腔黏膜損害、消耗性癥狀、健忘和認(rèn)知問(wèn)題、焦慮、抑郁、悲傷。結(jié)論 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)形成了高質(zhì)量的證據(jù)資源，能夠?yàn)榕R床實(shí)踐指南的構(gòu)建提供可靠的證據(jù)支持。

獲得性免疫缺陷綜合征; 癥狀管理; 系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的一種嚴(yán)重的傳染性疾病[1-2]。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，HIV感染者和AIDS患者(People Living with HIV/AIDS，PLHIV)因機(jī)會(huì)性感染、服藥所致不良反應(yīng)、或疾病所致不良情緒，大多出現(xiàn)疲乏、腹瀉、體質(zhì)量下降、皮膚黏膜損害、發(fā)熱、疼痛、健忘、悲傷、抑郁等癥狀或反應(yīng)[1-3]。因此，艾滋病相關(guān)癥狀管理是艾滋病護(hù)理實(shí)踐的重要內(nèi)容之一[4]。在過(guò)去30多年的癥狀護(hù)理實(shí)踐中，國(guó)外已經(jīng)形成了較為豐富的艾滋病相關(guān)癥狀管理知識(shí)[4]，而國(guó)內(nèi)對(duì)該領(lǐng)域的報(bào)道還較少[5]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)(Overviews of reviews)是全面收集同一疾病或同一健康問(wèn)題的治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合研究的一種方法[6-7]。本研究旨在基于上述方法，匯總現(xiàn)有的艾滋病相關(guān)癥狀管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，為構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的艾滋病相關(guān)癥狀管理指南提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review，SR)或Meta分析(Meta-Analysis)，排除系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)和傳統(tǒng)綜述。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡在18周歲以上，并伴有發(fā)熱、疲乏、疼痛、腹瀉、口腔黏膜損害、消耗性癥狀、健忘和認(rèn)知問(wèn)題、焦慮、抑郁、悲傷等癥狀的患者。

1.1.3 主題 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主題涉及艾滋病患者常見(jiàn)癥狀的癥狀管理，包括疲乏、疼痛、腹瀉、口腔黏膜損害、消耗性癥狀、發(fā)熱、健忘和認(rèn)知問(wèn)題、焦慮、抑郁、悲傷等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以英文檢索詞“acquired immunodeficiency syndrome/HIV”or“symptom”or“systematic review/Meta-analysis”計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library(2014年第6期)、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES。以中文檢索詞“艾滋病/獲得性免疫缺陷綜合征/ HIV”or“癥狀”or“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析”計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI。日期范圍均為建庫(kù)至2014年6月30日。文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：(1)檢索The Cochrane Library和The Joanna Briggs Institute Library相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。(2)在The Cochrane Library(2013年第12期)、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES、CBM、CNKI等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。(3)運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文。(4)通過(guò)所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后借助Windows Excel進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括資源名稱(chēng)、年份、作者、國(guó)家/地區(qū)、納入研究數(shù)量、主題等。

1.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過(guò)復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)的研究員獨(dú)立平行進(jìn)行。如對(duì)某個(gè)證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則通過(guò)討論或由第三方仲裁解決。采用國(guó)際上應(yīng)用廣泛的OQAQ標(biāo)準(zhǔn)(Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire)[8-9]評(píng)價(jià)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量。OQAQ標(biāo)準(zhǔn)主要關(guān)注系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析實(shí)施步驟的嚴(yán)謹(jǐn)性，該標(biāo)準(zhǔn)最初于1988年由Oxman等提出，后經(jīng)修改被確定為9個(gè)方面10個(gè)條目，其涉及內(nèi)容主要包括資料收集、檢索策略、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、選擇偏倚、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)合并、結(jié)論。該標(biāo)準(zhǔn)前9個(gè)條目分別依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的報(bào)告和實(shí)施情況按“充分”和“不充分”進(jìn)行評(píng)價(jià)；最后一個(gè)條目評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的整體質(zhì)量，評(píng)價(jià)者基于前面9 個(gè)條目的情況酌情給予1～7 分。分?jǐn)?shù)越高，提示該系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析質(zhì)量越高。

1.5 資料提取和分析方法 對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析按所涉及的癥狀管理主題進(jìn)行分類(lèi)、提取，并對(duì)癥狀管理的內(nèi)容進(jìn)行描述、比較、匯總。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)624篇，其中，英文457篇、中文167篇。借助NoteExpress查找重復(fù)題錄的功能剔除重復(fù)的文獻(xiàn)4篇；通過(guò)閱讀文題、摘要后，剔除文獻(xiàn)類(lèi)型、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、主題等明顯不符的文獻(xiàn)232篇；通過(guò)閱讀全文，剔除研究設(shè)計(jì)不符、主題不符或描述不清的文獻(xiàn)6篇，最終納入文獻(xiàn)29篇。文獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的一般情況 納入的29篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析分別來(lái)自英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、加拿大和中國(guó)等，共計(jì)納入研究數(shù)量676項(xiàng)，納入研究涉及的主題包括疲乏、疼痛、口腔黏膜損害、消耗性癥狀、健忘和認(rèn)知問(wèn)題、焦慮、抑郁、悲傷等。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)沒(méi)有檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)熱、腹瀉等癥狀相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。納入研究的一般情況，見(jiàn)表1。

表1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的一般情況

注：S=系統(tǒng)評(píng)價(jià)，M=Meta分析。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)OQAQ標(biāo)準(zhǔn)[8-9]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以評(píng)價(jià)其嚴(yán)謹(jǐn)性。評(píng)分在3～7分不等，納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量較高。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)納入的31篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，26項(xiàng)研究報(bào)告了資料收集方法(I1)；26項(xiàng)研究的檢索策略全面(I2)；27項(xiàng)研究報(bào)告了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(I3)；17項(xiàng)研究報(bào)告了如何避免資料選擇偏倚(I4)；19項(xiàng)研究報(bào)告了對(duì)納入研究進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)(I5)；19項(xiàng)研究全面、恰當(dāng)?shù)貙?duì)納入研究進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)(I6)；29項(xiàng)研究報(bào)告了數(shù)據(jù)合并的方法(I7)；29項(xiàng)研究采用了合適的數(shù)據(jù)合并方法(I8)；29項(xiàng)研究中的評(píng)價(jià)者結(jié)論基于研究的數(shù)據(jù)和具體情況(I9)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表2。

2.4 資料分析結(jié)果

2.4.1 疲乏 O’Brien等[10]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了14項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=454)，結(jié)果表明：持續(xù)至少5周、每周至少3次、每次至少20 min的持續(xù)或間斷的有氧運(yùn)動(dòng)能夠顯著改善PLHIV的心肺功能。其中1項(xiàng)納入研究的結(jié)果還表明運(yùn)動(dòng)組患者的疲乏程度顯著下降。

2.4.2 疼痛

2.4.2.1 按摩療法 Furlan等[11]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了13項(xiàng)針對(duì)下腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=1 596)，結(jié)果表明：不同類(lèi)型的按摩療法(放松按摩、臨床按摩、運(yùn)動(dòng)按摩、能量按摩)能夠緩解急性、亞急性或慢性下腰痛患者的腰痛。

Robinson等[12]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了6項(xiàng)針對(duì)疼痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明：指壓按摩療法能夠有效減輕痛經(jīng)、腰痛和分娩痛等疼痛。然而，指壓療法對(duì)頭痛和穿刺痛的效果尚不明確。

鐘僑霖[13]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了28項(xiàng)針對(duì)頸痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明：脊柱推拿手法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法治療，對(duì)緩解頸痛患者的疼痛有一定效果。

2.4.2.2 瑜伽練習(xí) Posadzki等[14]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了10項(xiàng)針對(duì)疼痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=492)，結(jié)果表明：與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理、自我護(hù)理、治療性練習(xí)、放松性瑜伽、推拿等對(duì)照措施相比，瑜伽能夠顯著降低各種疼痛。

2.4.2.3 熱療或者冷療 French等[15]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了9項(xiàng)針對(duì)下腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究(n=1 117)，結(jié)果表明：尚無(wú)成熟的證據(jù)支持采用熱敷、紅外線(xiàn)燈、電熱毯等形式的熱療，或者冰塊、冰袋、冰塊按摩等形式的冷療對(duì)緩解下腰痛患者疼痛的效果。

2.4.2.4 針灸療法 Paley等[16]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了3項(xiàng)針對(duì)癌性疼痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=204)，結(jié)果表明：尚沒(méi)有充分證據(jù)支持采用針灸治療癌性疼痛的效果。

Linde等[17]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了11項(xiàng)針對(duì)緊張型頭痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=2 317)，結(jié)果表明：針灸能夠顯著緩解患者的緊張型頭痛。

張璐等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了13項(xiàng)針對(duì)頭痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=1 401)，結(jié)果表明：針灸能夠有效治療偏頭痛[OR=3.03，95%CI(2.12，4.35)]，但對(duì)其它類(lèi)型的頭痛療效尚不明確。

2.4.2.5 認(rèn)知行為療法 Eccleston等[19]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了40項(xiàng)針對(duì)慢性疼痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=4 781)，結(jié)果表明：認(rèn)知行為療法對(duì)減輕慢性疼痛患者的疼痛有一定的積極效果。

2.4.2.6 冥想療法 Patil等[20]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了5項(xiàng)針對(duì)慢性下腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究等，結(jié)果表明：冥想能夠幫助慢性下腰痛患者減輕疼痛。然而，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的大部分研究樣本量較小，采用的冥想技術(shù)不同，并且存在方法學(xué)上的缺陷。

2.4.2.7 音樂(lè)療法 Bradt等[21]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了30項(xiàng)針對(duì)癌性疼痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究(n=1 891)，結(jié)果表明:音樂(lè)能夠中等程度地減輕癌癥患者的疼痛[SMD=-0.59，95%CI(-0.92～-0.27)]。然而，當(dāng)對(duì)事先錄制的音樂(lè)與專(zhuān)科音樂(lè)治療師的音樂(lè)療法進(jìn)行比較時(shí)，尚不能得出明確的結(jié)論。

2.4.2.8 放松訓(xùn)練 Kwekkeboom等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了15項(xiàng)針對(duì)疼痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=1 269)，探討了放松干預(yù)對(duì)各種疼痛的效果。其中，8項(xiàng)研究支持采用放松干預(yù)，最常用的放松訓(xùn)練技術(shù)為漸進(jìn)式肌肉放松法，尤其是針對(duì)關(guān)節(jié)疼痛。然而大多數(shù)研究存在方法學(xué)問(wèn)題，限制了該系統(tǒng)評(píng)價(jià)給出明確的結(jié)論。

Henschke等[23]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了30項(xiàng)針對(duì)下腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=3 438)，探討了不同行為技術(shù)對(duì)控制慢性下腰痛患者疼痛的效果，結(jié)果表明:很少有證據(jù)支持漸進(jìn)式放松法對(duì)減輕慢性腰痛的長(zhǎng)期效果。

2.4.3 口腔黏膜損害

2.4.3.1 生理鹽水 Worthington等[24]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了131項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=10 514)，結(jié)果表明：鹽水冰片對(duì)于緩解不同程度的口腔黏膜炎都有一定的效果。

McGuire等[25]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了52項(xiàng)針對(duì)癌癥患者癌性疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究等，其中有9項(xiàng)是關(guān)于生理鹽水漱口液預(yù)防癌癥患者口腔黏膜炎的研究，結(jié)果顯示：不同的研究證據(jù)等級(jí)有差異，結(jié)果有沖突。大多數(shù)的研究采用生理鹽水與其他方法聯(lián)合干預(yù)，而單獨(dú)應(yīng)用生理鹽水漱口液的研究沒(méi)有顯示有效的結(jié)果。因此，沒(méi)有證據(jù)支持“使用生理鹽水漱口液對(duì)于防治癌癥放化療患者口腔黏膜炎有效”的結(jié)論。

2.4.3.2 碳酸氫鈉 McGuire等[25]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了52項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究等，其中有7項(xiàng)是關(guān)于碳酸氫鈉對(duì)癌癥患者口腔黏膜炎防治效果的研究，結(jié)果顯示：證據(jù)等級(jí)有差異，結(jié)果有沖突，而且其中的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明沒(méi)有明確的有利證據(jù)。因此，尚沒(méi)有明確的有利證據(jù)證明碳酸氫鈉對(duì)防治癌癥患者口腔黏膜炎有效。

2.4.3.3 洗必泰 McGuire等[25]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了52項(xiàng)針對(duì)癌癥患者癌性疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究等，其中24項(xiàng)是關(guān)于預(yù)防作用的研究，結(jié)果顯示：對(duì)于頭頸部癌癥患者，洗必泰漱口液沒(méi)有預(yù)防口腔黏膜炎的作用。對(duì)于其他癌癥患者，洗必泰漱口液的防治效果是互相矛盾的。因此，尚不能證明洗必泰漱口液對(duì)預(yù)防頭頸癌放療患者口腔黏膜炎有效果。

Potting等[26]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了7項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=721)，其中5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了洗必泰漱口液對(duì)化療所致口腔黏膜炎的預(yù)防作用，結(jié)果表明：洗必泰漱口液對(duì)預(yù)防口腔黏膜炎沒(méi)有效果[WMD=0.22，95%CI=(-0.20，0.63)]。

2.4.3.4 抗氧化劑漱口液 Lodi等[27]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了9項(xiàng)針對(duì)口腔黏膜炎患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=501)，結(jié)果顯示：需要警惕使用抗氧化劑漱口液，因?yàn)樗赡芤鹂谇火つぱ谆颊叩念^痛癥狀。

Ribeiro等[28]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了21項(xiàng)針對(duì)口腔黏膜炎患者的相關(guān)研究(n=557)，其中包含幾項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和部分證據(jù)等級(jí)稍低的沒(méi)有對(duì)照組的類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，結(jié)果表明：目前尚缺乏抗氧化劑漱口液治療口腔黏膜炎的有效證據(jù)，同時(shí)，抗氧化劑漱口液會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜炎患者出現(xiàn)肌肉酸痛的癥狀。

2.4.4 消耗性癥狀

2.4.4.1 營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún) Baldwin等[30]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了45項(xiàng)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=3 186)，結(jié)果表明：營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)(同時(shí)口服/不服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑)能夠顯著增加營(yíng)養(yǎng)不良患者的體質(zhì)量[MD=3.75，95%CI=(0.97，6.53)]/[MD=1.47，95%CI=(0.32，2.61)]/[MD=2.20，95%CI=(1.16，3.25)]，上臂肌圍[MD=0.81，95%CI=(0.31，1.31)]，三頭肌皮褶厚度[MD=0.40，95%CI=(0.10，0.70)]。

2.4.4.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉 O’Brien等[10]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了14項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=454)，結(jié)果表明：有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)(單獨(dú)使用/聯(lián)合使用)能夠增強(qiáng)PLHIV的肌力，改善心肺功能。運(yùn)動(dòng)的效果取決于患者對(duì)運(yùn)動(dòng)方案的依從性：至少持續(xù)5周，每周至少3 d，每天至少20 min。

2.4.4.3 營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑 Mahlungulu等[31]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了8項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=486)，結(jié)果表明：與沒(méi)有服用宏量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑(蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和碳水化合物)或服用安慰劑的PLHIV相比，服用上述補(bǔ)充劑(同時(shí)提供/不提供營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún))能夠顯著提高能量攝入[WMD=367，95%CI=(217，516)]和蛋白質(zhì)攝入量[WMD=17，95%CI=(8，26)]，但對(duì)體重、脂肪量、去脂體重沒(méi)有顯著影響。然而，納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究存在以下局限性：樣本量較小，失訪(fǎng)率較高，宏量營(yíng)養(yǎng)素的種類(lèi)不同，以及患者艾滋病所處的階段不同。

Irlam等[32]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入了30項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=22 120)，包括10項(xiàng)提供復(fù)合維生素和微量元素補(bǔ)充劑的臨床研究、6項(xiàng)單獨(dú)補(bǔ)充維生素A、1項(xiàng)補(bǔ)充維生素D的臨床研究、2項(xiàng)補(bǔ)充鋅的臨床研究、3項(xiàng)補(bǔ)充硒的臨床研究，結(jié)果表明：為艾滋病孕婦、兒童以及合并其它感染的PLHIV提供復(fù)合維生素和微量元素補(bǔ)充劑，可減少肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率、增加體質(zhì)量，但單獨(dú)補(bǔ)充維生素或微量元素對(duì)改善艾滋病相關(guān)消耗性癥狀的效果尚有待進(jìn)一步研究。

2.4.5 健忘和認(rèn)知問(wèn)題

2.4.5.1 針灸療法 劉金歡等[33]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了6項(xiàng)針對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=330)，結(jié)果表明：針灸對(duì)于治療輕度認(rèn)知功能障礙有較好的療效[OR=3.12，95%CI(1.96，4.96)]，但還需要高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

2.4.6 焦慮

2.4.6.1 認(rèn)知行為療法 Crepaz等[34]的Meta分析納入了15項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=1 246)，結(jié)果表明：認(rèn)知行為療法能夠顯著改善PLHIV的焦慮[MD=0.30，95%CI(0.06，0.54)]。

2.4.6.2 正念減壓療法 Hofmann等[35]的Meta分析納入了39項(xiàng)針對(duì)癌癥、焦慮等患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=1 140)，結(jié)果表明：正念減壓療法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)能夠有效改善癌癥、焦慮等患者的焦慮情況。

2.4.7 抑郁

2.4.7.1 認(rèn)知行為療法 Crepaz等[34]的Meta分析納入了15項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=1 246)，結(jié)果表明：認(rèn)知行為療法能夠顯著改善PLHIV的抑郁[MD=0.33，95%CI(0.13，0.54)]。

2.4.7.2 補(bǔ)充和替代療法 Hillier等[36]的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了4項(xiàng)針對(duì)PLHIV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在明確按摩治療在HIV感染者和AIDS病人中的安全性和有效性。其中1項(xiàng)研究探討了按摩治療對(duì)抑郁的效果，結(jié)果表明：按摩治療能夠顯著降低青少年P(guān)LHIV的抑郁水平。熊俊等[37]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了9項(xiàng)針對(duì)抑郁性神經(jīng)癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=903)，結(jié)果表明：針灸治療抑郁性神經(jīng)癥的療效與西藥比較尚無(wú)差異，但針灸的不良反應(yīng)較少，所以具有一定的臨床價(jià)值。因此，需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)針灸治療抑郁性神經(jīng)癥的療效。

2.4.8 悲傷

2.4.8.1 精神支持 Edwards等[38]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了19項(xiàng)針對(duì)生命晚期患者的質(zhì)性研究(n=294)，結(jié)果表明：提供精神支持的阻礙因素包括缺少時(shí)間、個(gè)體/文化因素和專(zhuān)業(yè)教育需求等，解決上述阻礙因素能夠?yàn)榛颊咛峁└玫淖o(hù)理服務(wù)。

3 討論

3.1 現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析主要聚焦改善艾滋病相關(guān)癥狀的措施 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)納入的31份系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中，有30份系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的主題是改善艾滋病相關(guān)癥狀的干預(yù)措施，只有1份系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29]的主題是艾滋病相關(guān)癥狀的評(píng)估方法。上述干預(yù)措施中，有許多系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析還沒(méi)有得出明確的結(jié)論。如目前還沒(méi)有明確的證據(jù)支持碳酸氫鈉漱口液對(duì)口腔黏膜炎的防治效果，但是專(zhuān)家小組認(rèn)為，碳酸氫鈉漱口液在臨床護(hù)理實(shí)踐中使用非常普遍，是一種無(wú)刺激、無(wú)害的漱口液，能夠有助于保持口腔清潔和舒適[25]。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)小組認(rèn)為這些干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)該被視為基礎(chǔ)的護(hù)理措施。關(guān)于評(píng)估艾滋病相關(guān)癥狀的方法，Gibson等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29]推薦采用口腔評(píng)估指南(Oral Assessment Guide，OAG)評(píng)估癌癥患者的口腔黏膜炎。該量表以口腔有無(wú)紅斑、疼痛、唾液分泌、聲音、吞咽困難等為評(píng)估元素，能夠反應(yīng)患者的臨床表現(xiàn)與結(jié)局，簡(jiǎn)單、易行，在臨床護(hù)理實(shí)踐中可接受度較高。

3.2 艾滋病癥狀管理相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的數(shù)量還比較少 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)納入的31份系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中，只有5份系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析將研究對(duì)象明確界定為PLHIV。許多系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中對(duì)研究對(duì)象的界定都比較寬泛(可能包含PLHIV)，如口腔黏膜炎患者、慢性疼痛患者等。Voss[4]的研究表明：目前艾滋病相關(guān)癥狀管理領(lǐng)域尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、Meta分析等。現(xiàn)有的癥狀管理證據(jù)大多是基于小樣本、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚踔寥狈υ赑LHIV中的研究證據(jù)。本研究的結(jié)果與之相似，在這種情況下，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)小組只能將證據(jù)檢索擴(kuò)展到其它相近領(lǐng)域。因無(wú)論引起癥狀的病因如何，癥狀本身具有普遍性，因此癥狀管理措施也具有該特點(diǎn)。所獲得現(xiàn)有的最佳證據(jù)，可為臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建提供可靠的證據(jù)支持[39]。

綜上所述：本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)納入了31項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，內(nèi)容涉及疲乏、疼痛、口腔黏膜損害、消耗性癥狀、健忘和認(rèn)知問(wèn)題、焦慮、抑郁、悲傷。匯總了現(xiàn)有的艾滋病相關(guān)癥狀管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，形成了高質(zhì)量的證據(jù)資源，為艾滋病相關(guān)癥狀管理指南的構(gòu)建提供了可靠的證據(jù)支持。

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Re evaluation of AIDS related symptoms evaluating management system

Fu Liang1,Zhu Zheng1,Hu Yan1,Lu Hongzhou2,Bao Meijuan2,Zhang Lin2

(1.NursingCollegeofFudanUniversity,Shanghai200032; 2.ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai,201508)

Objective To provide evidence support for developing clinical practice guidelines on AIDS related symptoms management by re-evaluation of AIDS related symptoms and Meta analysis. Method Re-evaluation method was adapted to evaluate the AIDS related symptoms evaluating management system and Meta analysis. Result 29 systematic reviews or Meta-analysis were included,which involved these aspects:fatigue,pain,oral mucosal damage,wasting symptoms,forgetfulness and cognitive problems,anxiety,depression and grief. Conclusion High quality evidence resources have been formed and reliable evidence support have been provided for the development of clinical practice guidelines based on overviews of reviews.

Acquired immunodeficiency syndrome; Symptom management; Overviews of re-evaluation

上海市第三輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃(2011-2013年)資助項(xiàng)目(編號(hào)：GWⅢ-13-11)

傅亮(1989-)，男，浙江，碩士，研究方向：循證護(hù)理

胡雁，E-mail:huyan@fudan.edu.cn

R471，R473.51

A

1002-6975(2015)20-1827-07

2015-03-30)