一例血液透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術的護理

周文英 馬金強

(浙江省衢州市柯城區人民醫院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

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·個案護理·

一例血液透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術的護理

周文英 馬金強

(浙江省衢州市柯城區人民醫院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

甲狀旁腺切除術； 自體移植； 血液透析； 護理

Parathyroidectomy； Autologous transplantation； Hemodialysis； Nursing

血液透析患者隨著存活時間的延長，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SPTH)的發病率明顯增加，我國發病率約為86.55%[1]。部分患者通過充分透析、補充鈣劑和活性維生素D可以有效控制病程進展，但仍有50%左右的患者由于治療不規則、持續高磷血癥等因素進展為難治性SPTH,出現骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、骨骼畸形及心血管轉移性鈣化等表現，嚴重影響患者的生活質量。國內多位學者研究報道：難治性SHPT患者行甲狀旁腺全切除術加自體移植術(TPTX+AT)安全有效[2-5]。2015年1月我科首次實施了甲狀旁腺全切加前臂自體移植術，經個體化的精心護理，療效滿意。現將護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者，男，45歲。因“維持性血液透析10年余，關節痛1年”于2015年1月16日入院。既往有“睡眠障礙”，曾行“多囊腎去頂手術”及“右前臂動靜脈內瘺成形術”。患者10余年前因診斷“尿毒癥”開始行血透治療，病情控制尚可。3年前查PTH提示升高明顯，具體數值不詳，給予骨化三醇膠丸治療后無明顯好轉。1年前，膝關節及肩關節疼痛反復發作，近半年，感雙腿乏力，行走障礙，PTH達1 839 ng/L、血磷2.27 mmol/L、血鈣2.44 mmol/L,甲狀旁腺ECT示繼發性甲狀旁腺增生，頸部B超示雙側甲狀腺背側多發偏低團，甲狀旁腺來源考慮。經多科聯合會診，充分的術前準備，擬行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術，因術中冰凍報告示右甲狀腺上極及峽部結節性甲狀腺腫并局部濾泡上皮乳頭狀增生，微小癌不排除,故在全麻下行右側甲狀腺腺葉及峽部切除術加中央區淋巴結清掃加甲狀旁腺全切加左前臂自體移植術。術后未發生大出血、喉返神經損傷、感染及嚴重低鈣血癥。患者臨床癥狀明顯緩解，于術后第10天出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 針對該患者未婚，父母已故，缺乏家庭關心支持，護士積極主動利用社會支持系統，安排病友、朋友、親戚及時探視，安慰鼓勵，盡可能提供生活上的照顧。因該手術為我院首例，患者對手術治療效果缺乏客觀的期待，責任護士詳細向患者介紹手術團隊的技術力量、手術方法、體位、麻醉及手術的先進性、安全性，使患者對手術及其結果有了較充分的認識和心理準備，以良好的心態接受手術。

2.1.2 術前準備 常規進行血常規、血生化、胸片、心電圖和頭頸部彩超等檢查，并評估患者的心肺功能是否可以耐受手術。頸胸部、移植上肢前臂給予備皮，更換清潔衣褲，術前12 h禁食，4～6 h禁飲。保護移植側手臂，避免袖帶血壓綁定。術前1 d血液透析抗凝劑低分子肝素鈉改為普通肝素鈉，并提前1 h結束。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 全麻清醒后改半臥位，保持呼吸道通暢，持續低流量吸氧，床旁備氣管切開包、吸引器，術后24～48 h密切觀察頸部創口滲血情況，引流液的顏色和量，注意觀察患者有無聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難。嚴密觀察患者的生命體征變化 。

2.2.2 低鈣血癥的觀察 成功的TPTX+AT后易出現低鈣血癥,這是由于切除異常甲狀旁腺組織后iPTH急劇下降,而嚴重骨饑餓導致血鈣快速大量進入骨骼,加上腸道鈣吸收減少所致;另一方面，2周內移植的甲狀旁腺功能尚未恢復,最終導致低鈣血癥的發生,表現為面部、口周或肢端發麻，嚴重者可發生抽搐，甚至出現喉、支氣管痙攣，甚至窒息。術后監測血鈣從q 4 h起，至血鈣平穩后改為q 8 h、Bid直至qd。本例患者術后當日即用10%葡萄糖酸鈣生理鹽水稀釋后微泵靜推，護士根據血鈣的監測結果隨時調整鈣劑的劑量和速度，術后第2天加口服碳酸鈣和骨化三醇，靜脈補鈣逐漸減量維持，使血鈣水平穩定在1.8～2.5 mmol/L。本例患者血鈣最低至0.88 mmol/L，經及時調整鈣劑的用法，患者未發現有低鈣血癥的表現。

2.2.3 補鈣的注意事項 指導患者口服碳酸鈣要餐后服用。維持性血液透析繼發SPTH患者血管鈣化、僵硬，靜脈補鈣需要注意保護血管并控制輸液量,長時間輸注高濃度的鈣鹽溶液,部分患者可出現局部疼痛及靜脈炎[6]。本例患者于術中右股靜脈留置導管，予靜脈輸液和補鈣，護士要密切觀察輸液局部情況，嚴格無菌操作和交接班，防止藥液外溢和感染。

2.2.4 血PTH的監測 術后2、3、7、14、21 d分別于左右上肢肘部同時抽靜脈血測PTH，一般選取肘正中靜脈，若移植片側大于非移植側1.5倍，證明移植片已有功能。盡可能由經驗豐富的護士進行穿刺采血，保護血管。本例患者術后第3天左側移植手臂抽血測血PTH 3.4 ng/L，右側手臂測血PTH<3.0 ng/L，術后第7天左側61.7 ng/L，右側14.0 ng/L，比值>1.5，表明甲狀旁腺移植存活。

2.2.5 血液透析的護理 患者術后第2天行血液透析，低分子肝素鈉改為小劑量依諾肝素，減少透析時間，在血液透析過程中嚴密觀察傷口出血情況，生命體征，同時注意觀察血透機的運行情況，尤其是靜脈壓和跨膜壓的變化，防止出血、管路凝血、瘺管堵塞的發生。本例患者透析后管路無明顯凝血，內瘺震顫良好，頸部及左前臂傷口無明顯滲血。透析后第2天左上肢出現大片瘀青，患者自訴無疼痛，無腫脹感，指導患者活動時注意保護左上肢，勿碰撞，抬高左前臂。術后第8天瘀青消退。

2.2.6 血壓的監測 患者雙上肢受保護，選擇在脛前或脛后動脈處測血壓，袖帶下緣在內踝上2 cm左右。有研究報道：下肢腘動脈處血壓和踝部動脈血壓無明顯差異，下肢血壓比上肢血壓高2.67～5.33 kPa(20～40 mmHg)[7]。

2.2.7 健康宣教 患者甲狀腺病理報告：甲狀腺微小乳頭狀癌。醫護人員應在合適的時機告訴患者病情，手術的必要性、及時性和疾病的預后，患者表示能接受并積極配合治療。術后指導患者進富含優質蛋白、低磷、高鈣飲食，囑其定期復診。

3 小結

甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術能有效緩解血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床癥狀，改善患者生活質量。我們綜合了多專科護理知識為患者制訂了個性化的護理措施。充分的術前準備，術后嚴密的病情觀察，針對患者可能出現的并發癥護理，及時監測血鈣及PTH，采取有效的護理措施，使患者安全地接受手術，取得良好的手術效果。回顧分析本案例：(1)術后第1次是否考慮無肝素血液透析，若加用抗凝劑，如何使用抗凝劑。(2)監測血鈣及PTH時，護士如何保護患者的血管，同時最大程度地降低頻繁穿刺采血給患者帶來的痛苦。以上問題還有待于我們進一步深入研究。

[1] 林莉,馬淑芬.組合型人工腎治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察及護理[J].中國醫藥,2010,5:1198-1199.

[2] 葛益飛,任海濱,劉佳,等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進[J].中華腎臟病雜志,2013(1):16-20.

[3] 湯冰,宋宗緯,侯大衛,等.62例次繼發性甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀旁腺切除術的臨床分析[J].中國血液凈化,2012,11(7):374-378.

[4] 王建宇,田力平.甲狀旁腺全切除術加前臂移植治療尿毒癥難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進[J].醫學臨床研究,2011,28(11):2066-2068.

[5] 姚力,張凌,劉鵬,等.甲狀旁腺切除術治療難治性甲狀旁腺功能亢進癥89例療效評價[J].中國血液凈化,2009,8(8):431-436.

[6] 冼翠華，石曉峰，羅明乾，等.血液透析患者甲狀旁腺全切除加上臂移植術后低鈣血癥的防治[J].臨床腎臟病雜志，2014,14(1):32-35.

[7] 胡國勛，任曉莉，劉妍.下肢血壓測量方法的對比研究[J].山西醫藥雜志，2005(4):333-334.

周文英(1975-)，女，浙江，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R459.5,R473.6,R653

B

1002-6975(2015)20-1909-02

2015-07-15)