宮腔粘連術后預防再發粘連的藥物應用分析

姜彩霞，麻 莉，海 寧，田彩霞

宮腔粘連術后預防再發粘連的藥物應用分析

姜彩霞1，麻 莉1，海 寧1，田彩霞2

目的 探討宮腔粘連術后預防再發粘連的藥物應用方法與效果。方法 重度宮腔粘連患者240例，根據隨機抽簽法分為治療組120例與對照組120例，所有患者都給予宮腔粘連分離術，治療組術后口服雌激素，對照組術后未服用雌激素，術后隨訪1年。結果 經過隨訪調查，宮腔粘連術后，對照組宮腔再粘連率約為27.5%，治療組為5.0%，治療組預防再發粘連的效果顯著優于對照組(P<0.05)。宮腔粘連術后，治療組月經改善率為90.8%，對照組為61.7%，治療組術后月經改善率明顯高于對照組(P<0.05)。兩組術后乳房脹痛、胃腸道反應、陰道不規則出血、肝腎功能損害等不良反應情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組的妊娠率與分娩率分別為55.8%和25.8%，而對照組分別為27.5%和11.7%，治療組的妊娠率與分娩率明顯高于對照組(P<0.05)。結論 宮腔粘連術后口服雌激素能有效預防術后粘連的發生，安全性好，能改善月經狀況，從而提高術后妊娠率與分娩率。

宮腔粘連；再發粘連；雌激素；月經改善；不良反應

0 引言

宮腔粘連(Intrauterine adhesions，IUA)是指由感染和放射等原因造成子宮內膜基底層受到損傷后，在宮腔內形成不規則的粘連帶，導致宮腔形態失常，甚至宮腔部分或者全部閉鎖的疾病[1]。目前研究表明，宮腔粘連形成的兩個重要致病因素為宮腔機械受損和宮腔內感染，其中人工流產術、葡萄胎清宮術、盆腔炎癥、畸形宮腔整形等均可損傷子宮內膜，使得子宮內膜的生理功能遭到破壞[2-3]。宮腔粘連在臨床上主要表現為閉經、月經量減少、周期性腹痛、不孕等，嚴重影響育齡婦女的生育健康，對胎兒也有一定的影響[4-5]。宮腔粘連分離術(Transervical resection of adhesions，TCRA)是借助宮腔鏡的使用在直視下對粘連組織進行分解，避免了操作的盲目性，也使得對于宮腔粘連組織的分離更有針對性，能夠在直視下完成宮腔形態的恢復[6]。然而宮腔粘連手術切除后粘連易復發，復發率較高(約10%)，如何降低術后粘連的復發率仍然是當前臨床研究面臨的難題[7]。在常規應用預防中，術后宮腔放置節育器可預防宮腔再粘連，但是節育器不能使子宮的前后壁完全分開，仍有再次粘連的可能，而且有潛在的感染機會，臨床治愈率及遠期效果都不理想[8]。因此，目前多采用藥物預防，其中雌激素能促進子宮內膜再生，促使子宮內膜裸露區域上皮形成，但其應用價值還有待商榷[9]。本研究探討了宮腔粘連術后預防再發粘連的藥物應用方法與效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2006年8月至2014年1月收治的宮腔粘連患者240例為研究對象。入選標準：門診宮腔鏡檢查符合重度宮腔粘連的標準，宮腔粘連范圍>1/2的宮腔，宮腔大部分或全部閉鎖，輸卵管開口不可見；已婚有正常妊娠需求；心、肝、肺、腎功能正常；白帶常規檢查正常；知情同意。根據隨機抽簽法分為2組。每組120例。治療組：年齡22～38歲，平均年齡(34.22±4.12)歲；病程最短3個月，最長6年，平均為(3.22±0.78)年；合并癥狀(可兼有)：子宮肌瘤12例，支原體感染18例，疤痕子宮7例，子宮內膜異位癥6例；有人工流產史76例，不良孕產史23例；臨床表現：閉經45例，月經過少75例。對照組：年齡21～39歲，平均年齡(34.44±4.16)歲；病程最短3個月，最長6年，平均(3.33±0.51)年；合并癥狀(可兼有)：子宮肌瘤13例，支原體感染19例，疤痕子宮8例，子宮內膜異位癥5例；有人工流產史77例，不良孕產史21例；臨床表現：閉經46例，月經過少74例。兩組患者的年齡、病程、合并癥狀、臨床表現與過往情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 預防方法 宮腔粘連手術中，宮腔鏡及配套設備為日本奧林巴斯(Olympus)公司生產，電切鏡選用8.5 mm被動式可持續灌流雙極電切鏡，也由Olympus公司生產。所有患者給予宮腔粘連分離術，術前緩解宮頸痙攣、水腫，患者取膀胱截石位，靜脈全身麻醉，常規消毒鋪巾，采用子宮探針檢查患者子宮狀況，采用擴宮棒擴張宮頸，緩慢將宮腔鏡探入，探測宮頸相關狀況，采用環裝電極電切分離粘連組織，直至宮腔內膜恢復平整，宮頸恢復形態，結束手術。所有患者均手術順利，無嚴重并發癥發生。對照組術后未服用雌激素。治療組術后口服戊酸雌二醇片(國藥準字：J20080036，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司)，9 mg/d，連續服用21 d。

1.3 觀察指標 術后第1個月月經干凈7 d左右，對所有病例進行宮腔檢驗，了解患者月經、宮腔狀況，并通過術后隨訪的方式來了解并記錄患者術后12個月的下述指標。月經改善：閉經患者再次來月經，月經量偏少患者增加月經量。宮腔再粘連：術后復查，宮頸鏡檢測宮腔內的宮腔粘連狀況。妊娠：對有計劃妊娠或正處于妊娠階段的患者了解其妊娠狀況，主要以B超觀察到妊娠囊來判定已妊娠。不良反應：仔細觀察患者術后是否存在不良反應，如胃腸道反應、乳房脹痛、肝腎功能損害以及陰道不規則出血等。

2 結果

2.1 兩組宮腔再粘連情況比較 經過隨訪調查，治療組的術后宮腔再粘連率為5.0%，對照組為27.5%，治療組術后宮腔再粘連率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組宮腔再粘連情況對比(例，%)

2.2 兩組月經改善比較 經過隨訪調查，治療組術后月經改善率為90.8%，對照組為61.7%，治療組術后月經改善率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組不良反應情況比較 經過隨訪調查，兩組術后乳房脹痛、胃腸道反應、陰道不規則出血、肝腎功能損害等不良反應情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后不良反應情況對比(例)

2.4 兩組妊娠率與分娩率比較 經過隨訪調查，治療組的妊娠率與分娩率分別為55.8%和25.8%，而對照組分別為27.5%和11.7%，治療組的妊娠率與分娩率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠率與分娩率比較(例，%)

3 討論

在婦女機體結構中，子宮是一個具有潛在腔隙的器官，對于小范圍的子宮內膜受損，其可以自我修復和再生，如果內膜破壞嚴重傷及基底層，可引起子宮間質處的纖維蛋白出現滲出，使得宮腔發生粘連[10]。宮腔粘連的發生與宮腔操作、疾病狀況和個人遺傳易感性有關，如患者本身為瘢痕體質，內膜破壞后形成致密瘢痕，從而使得宮腔易發生粘連[11]。宮腔粘連的主要臨床表現為閉經或月經量減少、不孕、周期性下腹疼痛等。主要原因為宮腔操作刺激了血管神經末梢，宮頸內口發生反射性收縮，從而抑制了子宮內膜對正常激素的反應，產生相應的癥狀[12]。本研究120例患者均表現為閉經或月經量過少，考慮可能是選取的對象均為重度宮腔粘連的患者有關。

宮腔鏡成為目前診斷和治療宮腔粘連較為理想的方法，其不僅能夠發現子宮腔的異常情況，還能對宮腔粘連的程度和性質做出判斷[13]。特別是宮腔粘連分離術的不斷提高和推廣，使得宮腔粘連得到更好的治療，不過對于重度的宮腔粘連，由于內膜破壞的比較嚴重，術后發生再粘連的幾率比較高[14]。目前宮腔粘連分離術后采用較多的預防粘連的方法有宮內節育器、球囊擴張法、羊膜移植、生物膠類、纖維宮腔鏡探查等，但是對于患者都有一定的創傷。例如銅T型節育環預防方法，由于環面積小，無法將子宮壁創面相互隔離，甚至可能觸發嚴重的炎癥反應[15]。應用雌激素較為安全。倍美力是從孕馬粘液中分離得到的一種天然雌激素，有效成分可溶于水，臨床應用效果好。宮腔鏡觀察結果顯示，術后治療組宮腔再粘連預防效果顯著優于對照組，且治療組術后月經改善率高于對照組。其原因在于：倍美力的藥理作用近似內生性雌激素，吸收迅速；從作用機制上分析，由于子宮內膜基底層破壞嚴重，缺乏對雌激素的反應，外在雌激素的作用可以達到雌激素促進內膜生長的有效水平。

目前，多數雌激素具備不良反應少、肝毒性弱、患者依從性良好等特征，是廣泛應用的輔助生殖技術。本文兩組術后乳房脹痛、胃腸道反應、陰道不規則出血、肝腎功能損害等不良反應情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。然而局部高雌激素可能上調子宮內膜表面胰島素樣生長因子-1(IGF-1)及其受體(IGF-1R)表達，從而促進粘連形成[16]；局部低雌激素環境無法充分刺激內壁表皮細胞生長，促成子宮中成纖維細胞生長優勢，子宮萎縮，進而發生子宮內膜纖維化[17]。本研究中，治療組的妊娠率與分娩率均高于對照組。

雌激素對宮腔重度粘連的作用尚不清楚，而血漿中雌激素的半衰期長短與給藥方式、劑量、患者個體差異密切相關，應盡量實現個性化用藥。

綜上所述，宮腔粘連術后基于雌激素的藥物治療可降低術后宮腔再粘連發生率，安全性好，能改善月經狀況，從而提高術后妊娠率與分娩率。

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Drug application analysis for preventing recurrent postoperative intrauterine adhesions

JIANG Cai-xia1,MA Li1,HAI Ning1,TIAN Cai-xia2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,The Second Artillery General Hospital of Chinese People′s Liberation Army,Beijing 100088,China;2.Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

Objective To investigate the effects of estrogen on recurrent postoperative intrauterine adhesions.Methods 240 patients with severe intrauterine adhesions were equally randomly divided into treatment group (n=120) and control group (n=120),all the patients were given intrauterine adhesions dissection,and treatment group received oral estrogen after operation.All the patients were followed up for 1 year.Results In the followed-up survey,the postoperative adhesions recurrence in treatment group was lower than that of control group (5.0% vs.27.5%,P<0.05).The menstrual improvement rate in treatment group was higher than that of control group (90.8% vs.61.7%,P<0.05).There was no significant difference in postoperative breast pain,gastrointestinal reactions,abnormal vaginal bleeding,liver and kidney dysfunction and other adverse reactions between the two groups (P>0.05).The pregnancy and delivery rates of treatment group were higher than those of control group (55.8% vs.27.5%,25.8% vs.11.7%,P<0.05).Conclusion Estrogen could prevent the postoperative intrauterine adhesions with good safety,it can improve menstrual status,thereby increase the rates of postoperative pregnancy and childbirth.

Intrauterine adhesions;Recurrent adhesions;Estrogen;Menstrual improvement;Adverse reactions

2015-01-24

1.第二炮兵總醫院婦產科，北京 100088；2.湖北醫藥學院，湖北 十堰 442000

湖北省教育廳課題(B2013123)

10.14053/j.cnki.ppcr.201508031