股骨近端鎖定鋼板和防旋股骨近端髓內釘治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較

股骨近端鎖定鋼板和防旋股骨近端髓內釘治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較

朱玉科, 吳華夏

(江蘇省淮安市淮安區楚州中醫院 骨科, 江蘇 淮安, 223200)

關鍵詞:股骨近端鎖定鋼板; 防旋股骨近端髓內釘; 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折好發于老年人，這與老年人伴有骨質疏松有直接關系。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發病呈上升趨勢，約占所有骨折的3%～4%[1]。以往常采用保守治療，但隨著科技進步及醫學治療水平提高，手術治療已逐漸替代了保守治療。手術治療后早期，患者就能下地活動和進行患肢鍛煉，減少褥瘡等并發癥的發生，還能促進患肢功能恢復，降低致殘率和死亡率，已成為治療股骨粗隆間骨折的常規方法。但就如何選擇手術方式目前還沒有統一的標準，也一直存在爭議。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)和股骨近端鎖定鋼板是近年臨床最常用的手術方法[2]。本研究回顧性分析2013年1月—2014年12月本院收治的股骨粗隆間骨折患者資料，比較這兩種手術方法治療老年性股骨粗隆間骨折的治療效果。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2013年1月—2014年12月本院收治的股骨粗隆間骨折病例，挑選其中年齡≥60歲并接受PFNA治療或股骨近端鎖定鋼板治療的病例80例，其中男46例，女34例，年齡60～85歲，平均(72.6±5.7)歲。骨折部位：左側37例，右側43例。骨折原因:跌倒致傷73例，交通事故傷7例，均為閉合性骨折。按 Evans 分型[3]:Ⅱ型 20 例，Ⅲ型 33例，Ⅳ型21例，Ⅴ型6例。其中35例合并有高血壓、糖尿病、老慢支等基礎疾病。根據治療方法不同分為股骨近端鎖定鋼板組38例和PFNA組42例。2組患者在年齡、性別比、致傷原因和骨折分型上無顯著差異，具有可比性。

1.2　手術方法[4-5]

2組患者均采取硬腰和硬膜外聯合麻醉。股骨近端鎖定鋼板：患者取仰臥位，在髖關節外側大轉子處做切口，逐層切開分離直至股骨，清除血凝塊等軟組織充分暴露骨折部位，首先查探骨折移位情況，在C臂機透視下牽引患肢復位，成功復位后使患肢保持外展中立位，然后將鋼板將其貼附于股骨干外側，先自鋼板頂端的預留孔穿入兩枚克氏針作為臨時固定，借助螺釘套筒沿股骨頸的方向鉆3孔，然后將3枚長度合適的股骨頸鎖定釘依次擰入鉆孔，使鋼板與大粗隆固定牢固，最后擰緊股骨遠端剩余的螺釘。PFNA：將患者仰臥于牽引床上，健肢截石位，患肢取伸直位并內收與軀干保持一定角度。首先在C臂機透視下牽引患肢行閉合復位，然后在大轉子外上方5～8 cm的地方做切口，逐層分離直至看到梨狀窩，在C臂機透視下插入髓腔導針并沿導針置入合適的髓內主釘，調整主釘至合適位置后安裝瞄準器，借助套筒沿股骨頸方向鉆入導針，將螺旋刀片調至解鎖狀態，再沿導針打入股骨頸并鎖定，下一步鎖定股骨遠端螺釘。手術結束前再次檢查骨折部位固定情況并適當調整，沖洗切口并逐層縫合，關閉切口加壓包扎，注意留置引流管。

1.3　術后處理

術后常規抗感染治療，對有基礎疾病的患者繼續原有治療，2 d后拔除引流管，3 d后在醫生的指導下開始于床上髖關節功能鍛煉，術后加強護理，預防和減少并發癥的發生。出院后定期隨訪直至完全愈合。

2結果

80例患者都成功進行了手術治療，術后均接受了隨訪，直至骨折愈合。隨訪時間為8～12個月，平均9.8個月，骨折愈合時間為12～24 周，平均15.5周。80例患者術后骨折處均按時愈合，髖關節功能基本恢復良好。

2組患者的手術指標如手術時間、手術切口、術中出血量、術后引流量、術后下地負重時間PFNA組顯著低于鎖定鋼板組，說明相較于股骨近端鎖定鋼板，PFNA治療有歷時短、手術創傷小，并能在術后完成后較短時間內下地活動鍛煉的優勢。比較2組患者骨折的臨床愈合時間，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術指標和術后指標比較

與鎖定鋼板組比較，**P<0.01。

2組患者手術切口均愈合良好，術后均未出現與手術直接關聯的并發癥。有5例術后并發褥瘡，4例出現下肢靜脈血栓，1例發生肺栓塞，沒有發生鋼板和螺釘斷裂及髖外翻。接受鎖定鋼板固定的患者術后并發癥的發生率為21.05%，接受PFNA者為4.76%，差異有統計學意義(P<0.05)，PFNA 組明顯低于解剖型鎖定鋼板組。見表2。

表2　2組患者術后主要并發癥發生率比較

與鎖定鋼板組比較，*P<0.05。

根據Harris評分標準，髖關節功能恢復情況可分為優、良、中、差共4個等級，得分90～100為優，80～90為良，70～79為中，70以下為差。80例患者有71例髖關節評分等級為優良，整體優良率為88.75%，PFNA組優良率為95.24%。鎖定鋼板組為81.58%。差異有統計學意義(P<0.05)，說明 PFNA 組髖關節功能恢復情況方面效果明顯優于鎖定鋼板組。見表3。

表3　2組患者術后髖關節功能Harris評分比較

與股骨近端鎖定鋼板比較，*P<0.05。

3討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多發生于合并骨質疏松的老年人，一旦摔倒或交通事故易發生股骨粗隆間骨折。因老年人多患有高血壓、糖尿病等心血管基礎疾病，機體耐受力差，而保守治療需要長期臥床，極易出現并發癥，繼而導致死亡率較高[6]。因手術能借助外力及時穩固骨折部位，患者可以盡早下地活動，減少了臥床時間還能早期進行患肢功能鍛煉，不僅減少并發癥和死亡，還能使患肢最大限度地恢復原有功能。因此，在患者能夠耐受和無絕對手術禁忌證的前提下，當前學者都主張盡早手術治療[7]。目前治療股骨粗隆間骨折的手術方法總體上可以分為髓外側方釘板和髓內釘兩大類，股骨近端鎖定鋼板和 PFNA 是目前應用最為普遍的手術方法。

股骨近端鎖定鋼板是根據股骨近端的解剖結構設計的，通過帶鎖的螺釘與接骨板鎖定形成一個整體的內固定支架。鋼板作為支撐點，可穩定固定骨折部，同時對股骨周圍組織血運影響小[8]。但股骨近端鎖定鋼板固定是一種偏心固定，主要缺點是不能克服負重時產生的強大剪切力，因此接受鎖定鋼板治療后若過早下地負重，容易導致斷釘斷板，最終導致固定失效及髖內翻等[9]。PFNA是改良后PFN，延續了PFN的所有優點，改良的PFNA采用螺旋刀片進行固定，它的主要優勢是有抗旋轉的作用，另外因螺旋刀片不需要擴髓就可以直接擊入，大大縮短了手術時間[10-11]。兩種內固定對治療老年性不穩定型粗隆間骨折都有很好臨床療效。

本研究通過比較采用兩種不同的手術方法治療的老年性股骨粗隆間骨折患者，結果顯示：2組患者術后骨折部位愈合時間無明顯差異，說明PFNA與股骨近端鎖定鋼板都是治療老年性股骨粗隆間骨折有效的方法。但PFNA組在手術時間、手術創傷方面、術后恢復及術后并發癥均較股骨近端鎖定鋼板組低，表明相較于股骨近端鎖定鋼板固定，PFNA治療股骨粗隆間骨折更有優勢。通過Harris評分系統比較術后髖關節功能恢復情況，接受PFNA治療的患者，95.24%術后髖關節功能評分在80分以上，而股骨近端鎖定鋼板組只有81.58%，明顯低于PFNA。說明接受PFNA治療髖關節的功能恢復明顯優于鎖定鋼板治療。PFNA 與股骨近端鎖定鋼板比較，PFNA具有操作方便、微創、術后負重時間早、并發癥少及髖關節功能恢復良好的優點，采用PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折有較好的療效并能更好地促進患肢功能的恢復。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201519032