老年股骨粗隆間骨折保守治療的臨床體會

羅玉明　李少偉　石耀權

【摘要】 目的 探討老年股骨粗隆間骨折保守治療的臨床效果。方法 回顧性分析17例股骨粗隆間骨折予保守治療的患者的臨床資料。結果 16例患者獲得隨訪4～24個月， 1例予脛骨結節牽引治療6周出院后失訪；有6例患者牽引治療（8周）后未愈合（骨痂較少斷端明顯不穩定）再行手術治療， 余10例中， 6例患者有不同程度髖內翻或患肢外旋短縮畸形， 1例1年內因摔倒再次骨折， 3例愈合可較正常行走。結論 股骨粗隆間骨折保守治療臨床效果欠佳， 大部分病例不能得到滿意的關節功能。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折；保守治療；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.037

股骨粗隆間骨折多見于骨質疏松的老年人， 隨著我國老年人口的不斷增加， 骨質疏松所致股骨粗隆間骨折患者日趨增多。股骨粗隆間骨折多因跌倒受傷引起， 髖部著地， 下肢強力內收或外展；或受直接外力撞擊而發生骨折， 且多為粉碎性。臨床上治療股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術治療， 保守治療即予臥床休息， 患肢牽引制動， 藥物消炎止痛、營養骨質等治療；此治療對患者損傷小， 近期風險較低， 且費用少， 早些年醫學技術尚不發達時多用些方法。隨著醫學的進步， 為盡量避免并發癥， 減少髖關節畸形， 盡早恢復肢體功能， 手術治療已經成為趨勢， 可予閉合復位股骨近端髓內釘（PFNA）內固定， 或切開復位鋼板內固定， 或予關節置換術， 術后早期功能鍛煉， 提高患者生活質量。但仍有很多患者因種種原因（如心肺疾病嚴重、心理原因拒絕手術等）而行保守治療， 但效果多不如手術治療。本文作者回顧分析了自參加工作以來本科收治的17例股骨粗隆間骨折行保守治療的患者， 認為保守治療老年性股骨粗隆間骨折效果不佳， 大部分患者都不能得到滿意關節功能恢復?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2015年12月本院收治的17例老年股骨粗隆間骨折患者， 其中男7例、女10例；左髖7例， 右髖10例；年齡68～92歲， 平均年齡80.6歲。合并高血壓12例、糖尿病5例、冠心病6例。致傷原因均為摔傷， 自己不慎摔倒9例， 被人撞到5例， 車禍傷3例。根據Evans 分型、Ⅰa型2例， Ⅰb型4 例， Ⅰc型8例， Ⅰd型2 例， Ⅱ型1例；所有患者均為新鮮閉合骨折， 受傷至就診時間最短30 min， 最長1周。

1. 2 治療方法 17例患者均因患者及家屬拒絕手術或有較重內科疾病未能手術而采用保守治療， 治療予以手法整復后采用骨牽引（15例）或皮牽引（2例）治療6～8 周。保持患肢外展位， 患側足穿丁字鞋以防止患肢外旋；皮膚牽引重量為3～5 kg， 骨牽引均取脛骨結節牽引， 牽引重量7～8 kg， 維持量3～5 kg， 根據患者體重選擇重量， 定期復查床邊X片觀察骨折情況。所有病例均指導患者行股四頭肌收縮及踝泵等功能鍛煉。

2 結果

16例患者獲得隨訪4～24個月， 1例予脛骨結節牽引治療6周出院后失訪；有15例患者行脛骨結節牽引6～8周， 2例因患者家屬拒絕骨牽引， 而行皮膚牽引8周；有6例患者牽引治療（8周）后未愈合（骨痂較少斷端明顯不穩定）再行手術治療（4例行股骨頭置換術， 2例行PFNA內固定術）， 余10例中， 6例患者有不同程度髖內翻或肢體外旋短縮畸形， 1例1年內因摔倒再次骨折， 3例愈合可正常行走；12例住院期間（8周內）并發不同程度墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈栓塞或褥瘡等并發癥， 2例因嚴重心肺疾病轉綜合醫院?？圃\治。另外， 15例脛骨結節牽引患者鋼針口雖無明顯感染， 但均有不同程度疼痛不適， 且有明顯的下肢肌肉萎縮。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于關節囊外骨折， 此處肌肉豐富、血供較充足， 有些經過保守治療也能使骨折愈合， 予牽引治療6～8周， 骨折穩定后行功能鍛煉。但因牽引固定不夠確切， 依從性較低， 護理較困難， 難以達到滿意復位和牢靠固定， 常遺留不同程度下肢外旋、短縮畸形或髖內翻， 致殘率高。2004年， Lin PC就曾報道保守治療引起的髖內翻發生率高達40%～50%。而且老年患者多骨質疏松， 合并心肺基礎疾病， 保守治療需長期臥床， 進一步加重骨質疏松， 并且容易引起褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥， 或加重原發心肺疾病， 致死率亦高， 曾有報道顯示保守治療的病死率高達15%～20%。此外， 患者因長期臥床， 全身機能會明顯下降， 即使骨折愈合生活質量亦將大幅度降低。而手術治療能提供良好復位及可靠固定， 使患者能早期功能鍛煉及下床活動， 降低髖內翻及各種并發癥發生率， 改善生活質量， 并顯著降低死亡率， 且護理方便， 使患者更快康復。

目前， 國內外學者認為老年人骨折后應盡早行手術治療， 手術治療的患者預后要明顯好于保守治療的患者。劉紅光等[1]對234例老年性股骨粗隆間骨折患者分組予手術治療和保守治療對比分析， 采用Harris 功能評分顯示， 手術組優良率達93.3%， 明顯優于保守治療者（P<0.01）。而黃玨煒[2]通過對58例高齡股骨粗隆間骨折患者不同治療后分析發現， 手術組術后并發癥發生率為24.2%， 明顯低于非手術組發生率68.0%（P<0.01）；并隨訪1.5年后再統計， 手術組優良率為93.9%， 高于非手術組72.0%（P<0.01）。

現有醫學條件下， 老年股骨粗隆間骨折保守治療效果不佳， 早已不作為一個常規治療方案選擇。保守治療僅適用于伴有嚴重重要臟器功能不全或衰竭， 短期內難以糾正， 無法耐受麻醉、手術者， 以及受傷前患肢活動能力太差， 已失去了負重和行走功能者 [3]。如無絕對手術禁忌證， 均應予盡早手術治療。手術治療的目的就是要獲得堅強的內固定， 重建股骨近段的連續性及穩定性， 減少因長期臥床而帶來的并發癥， 盡早恢復關節功能[4]， 改善生活質量。

綜上所述， 因在牽引過程中， 患者長期臥床需經常翻身以防止褥瘡， 難以保證患肢能和上身一起轉動， 所以每次翻身均有不同程度的骨折端移動， 導致了骨折端的不穩定， 使骨折更加難以愈合， 影響牽引效果。

參考文獻

[1] 劉紅光， 司徒堅， 歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術與保守治療療效分析.實用骨科雜志， 2009， 15（9）：698-700.

[2] 黃玨煒.高齡股骨粗隆間骨折的中西醫治療探討.中外醫療， 2014， 33（5）：108-109.

[3] 胡明云， 曹瑞治.老年人股骨粗隆問骨折手術治療進展.海南醫學， 2011， 22（9）：120-122.

[4] 張殿英， 姜保國.付中國.防旋股骨近端髓內釘治療粗隆間骨折的初步療效分析.中華創傷雜志， 2007， 23（2）：91-93.

[收稿日期：2016-05-09]