血清降鈣素原聯(lián)合臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷中的應(yīng)用

王　宇, 左　霞

(遼寧省鞍山市中心醫(yī)院 特診一病房, 遼寧 鞍山, 114001)

血清降鈣素原聯(lián)合臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷中的應(yīng)用

王宇, 左霞

(遼寧省鞍山市中心醫(yī)院 特診一病房, 遼寧 鞍山, 114001)

摘要:目的探討血清降鈣素原(PCT)及臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)診斷中的應(yīng)用。方法選取ICU收治的需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者59例，將7 d內(nèi)發(fā)生VAP的35例患者設(shè)為VAP組，未發(fā)生VAP的24例患者設(shè)為非VAP組。于機(jī)械通氣前檢測(cè)相關(guān)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物血清PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血常規(guī)，并進(jìn)行CPIS評(píng)分。VAP組于VAP發(fā)生后檢測(cè)上述指標(biāo)，而非VAP組于機(jī)械通氣7 d時(shí)檢測(cè)上述相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果行機(jī)械通氣后, VAP組患者PCT、CRP水平升高(P<0.01), 非VAP組患者PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VAP組PCT、CRP水平顯著高于非VAP組(P<0.01); PCT診斷VAP的ROC曲線下面積為0.876, 診斷價(jià)值較高，以PCT≥0.4 μg/L為陽(yáng)性閥值，診斷敏感性為91.4%(32/35), 特異性為70.8%(17/24), 進(jìn)一步聯(lián)合CPIS診斷，特異性可達(dá)100%(24/24); PCT和CPIS呈顯著相關(guān)(P=0.002), CRP與CPIS無(wú)明顯相關(guān)性(P=0.286)。結(jié)論P(yáng)CT用于診斷VAP具有較高的敏感度和特異度，聯(lián)合CPIS評(píng)分可提高診斷特異度。

關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 血清降鈣素原; 臨床肺部感染評(píng)分; C反應(yīng)蛋白

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性肺炎最重要類型之一。目前尚無(wú)特異性和敏感度較高的早期診斷及預(yù)后指標(biāo)。降鈣素原(PCT)是一種全身性細(xì)菌感染的新型生物標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性[1]。臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)可在一定程度上對(duì)危重癥患者預(yù)后做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)[2]。本研究主要探討了PCT聯(lián)合CPIS 在VAP患者早期診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，選取2012年4月—2013年8月鞍山市中心醫(yī)院ICU收治的需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，并排除生存時(shí)間少于7 d、抽吸物培養(yǎng)陽(yáng)性者。共納入患者59例，入住ICU第1天時(shí)，均無(wú)VAP發(fā)生。其中男性28例，女性31例；年齡18～75歲，中位年齡36歲；入院時(shí)腦血管疾病15例，心血管疾病8例，慢性阻塞性肺疾病12例，社區(qū)獲得性肺炎6例，重癥哮喘4例，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染12例，心肺復(fù)蘇后2例。7 d內(nèi)發(fā)生VAP的患者共35例，均符合VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 設(shè)為VAP組; 7 d內(nèi)未發(fā)生VAP的患者共24例，設(shè)為非VAP組。2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

患者入院后均給予完善一般資料及相關(guān)檢查，包括血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能, X胸片、動(dòng)脈血?dú)獾取７謩e于機(jī)械通氣前檢測(cè)相關(guān)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物血清PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血常規(guī)，并進(jìn)行CPIS評(píng)分[4]。VAP組于VAP發(fā)生后檢測(cè)上述指標(biāo)，非VAP組于機(jī)械通氣7 d時(shí)檢測(cè)上述相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行支氣管吸引物培養(yǎng)。

所有患者均抽取靜脈血3 mL, 30 min內(nèi)3 000 r/min離心3 min, 留取血清，置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存。采用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測(cè)血清PCT水平，PCT檢測(cè)卡由法國(guó)biomerieuxsa公司生產(chǎn)。CRP的測(cè)定采用速率散射免疫比濁法進(jìn)行，試劑盒購(gòu)自beckman公司，按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察機(jī)械通氣前后2組PCT、CRP水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)的變化；觀察各指標(biāo)診斷VAP的敏感性、特異性；分析PCT、CRP與CPIS的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1　機(jī)械通氣前后各指標(biāo)變化情況

2組機(jī)械通氣前VAP、CRP、WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)械通氣后，VAP組PCT、CRP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), WBC略有升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 非VAP組PCT、CRP、WBC變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 機(jī)械通氣后VAP組PCT、CRP水平高于非VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

PCT/(μg/L)CRP/(mg/L)WBC/(×109/L)VAP組通氣前0.65±0.2936.33±16.3611.61±5.26通氣后1.89±0.96**##46.51±19.24*##13.29±5.73非VAP組通氣前0.73±0.3337.25±17.5210.94±4.87通氣后0.68±0.2832.55±14.2611.31±5.02

與通氣前比較，*P<0.05，**P<0.01; 與非VAP組比較，##P<0.01。

2.2　各指標(biāo)的診斷價(jià)值比較

分別繪制WBC、CRP、PCT診斷VAP的ROC曲線。CRP曲線下面積為0.568, 診斷價(jià)值較低，以CRP≥30 mg/L為陽(yáng)性閥值，其對(duì)VAP診斷的敏感性為71.4%(25/35)，特異性為45.8%(11/24)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.8%(25/38), 陰性預(yù)測(cè)值為52.4%(11/21)。WBC曲線下面積為0.532, 診斷價(jià)值較低，以WBC≥10×109/L為陽(yáng)性閥值，其對(duì)VAP診斷的敏感性為62.9%(22/35), 特異性為41.7%(10/24), 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.1%(22/36)，陰性預(yù)測(cè)值為43.5%(10/23)。

PCT曲線下面積為0.876, 診斷價(jià)值較高，以PCT≥0.4 μg/L為陽(yáng)性閥值，其對(duì)VAP診斷敏感性為91.4%(32/35), 特異性70.8%(17/24), 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.1%(32/39), 陰性預(yù)測(cè)值為85.0%(17/20)。進(jìn)一步聯(lián)合CPIS, 以CPIS≥6分作為陽(yáng)性閥值，診斷敏感性為82.9%(29/35), 特異性為100%(24/24), 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%(29/29), 陰性預(yù)測(cè)值為80.0%(24/30)。

2.3　PCT、CRP與CPIS相關(guān)性分析

PCT和CPIS顯著相關(guān)(r=0.678,P=0.002); CRP與CPIS無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.311，P=0.286)。

3討論

VAP是指氣管插管48～72 h后發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型之一。有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，在接受呼吸機(jī)治療的患者中VAP發(fā)生率為10%～20%, 而病死率高達(dá)24%～50%。一旦發(fā)生VAP, 會(huì)造成患者脫機(jī)困難及住院時(shí)間延長(zhǎng)，給患者的健康和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)雙重負(fù)擔(dān)，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)對(duì)VAP患者的病情改善尤為重要。VAP的病因主要是細(xì)菌感染，由于痰培養(yǎng)結(jié)果至少需要等待72 h[7], 故早期診斷困難。目前，炎癥反應(yīng)及發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病原微生物仍是VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用具有局限性[8-9]。過(guò)去常用血清CRP和WBC來(lái)區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，但其對(duì)細(xì)菌性感染診斷的靈敏度及特異度都比較低，遠(yuǎn)不及血清PCT[10-11]。

PCT是降鈣素的前體，由116個(gè)氨基酸組成。在正常代謝下，甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生PCT并分泌激素活性的降鈣素。在單個(gè)核細(xì)胞、粒細(xì)胞和T、B淋巴細(xì)胞等免疫反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)均可檢測(cè)到PCT。正常人體血清PCT濃度<0.1 ng/ mL，PCT在全身炎癥反應(yīng)早期就能升高，通常在細(xì)菌感染后4 h內(nèi)即可檢測(cè)到PCT水平的上升，6 h時(shí)可見顯著上升，且能夠維持至24 h的高水平狀態(tài)。PCT在移植物宿主排斥反應(yīng)、病毒感染、慢性非特異性炎癥等疾病發(fā)生時(shí)，未見明顯增加，只有在內(nèi)毒素釋放的感染發(fā)生時(shí)才顯著增加，具有高度特異性。

CPIS是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等的評(píng)分系統(tǒng)，由體溫、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線胸片浸潤(rùn)影、氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)情況及氧合指數(shù)等6個(gè)變量組成，用于評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度，能夠預(yù)測(cè)抗生素療效及預(yù)后[12-15]。臨床上有根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CPIS評(píng)分來(lái)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療停用的研究。

本研究顯示, PCT診斷VAP的ROC曲線下面積為0.876, 診斷價(jià)值較高，尤其在聯(lián)合CPIS診斷時(shí)可使診斷的特異度達(dá)100%。因此檢測(cè)血清PCT水平能夠幫助早期診斷VAP的發(fā)生，聯(lián)合CPIS評(píng)分能進(jìn)一步提高診斷特異度。

參考文獻(xiàn)

[1]曲文秀, 譚昊, 鄭偉, 等. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清降鈣素原的臨床意義[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 21(6): 453.

[2]晏斌林, 謝倫雄, 趙年貴, 等. 四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)后評(píng)估研究[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2010, 33(31): 4.

[3]張鉑, 秦英智. 首次血清降鈣素原水平在評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染程度和預(yù)后的意義[J]. 天津醫(yī)藥, 2009, 37(5): 365.

[4]黃紅霞, 黃曉英, 徐建如, 等. 臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷價(jià)值和護(hù)理管理對(duì)策[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(2): 30.

[5]Torres A, Rello J. Update in community-acquired and nosocomial pneumonia 2009[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 181(8): 782.

[6]American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4): 388.

[7]張繼秀, 郝俊. 重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)調(diào)查及耐藥分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 9(20): 104.

[8]Campbell S G, McIvor R A, Joanis V, et al. Can we predict which patients with community-acquired pneumonia are likely to have positive blood cultures?[J]. World J Emerg Med, 2011, 2(4): 272.

[9]Müller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial[J]. Chest, 2010, 138(1): 121.

[10]張建軍, 柴成國(guó), 李敬, 等. 血清降鈣素原在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的應(yīng)用[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2014, 34(8): 579.

[11]謝文鋒, 嚴(yán)海燕, 黃松音, 等. 降鈣素原在感染性疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 32(13): 1427.

[12]童忠滿. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎早期診斷及預(yù)后相關(guān)研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18(1): 82.

[13]Huang D T, Weissfeld L A, Kellum J A, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia[J]. Ann Emerg Med, 2008, 52(1): 48.

[14]Krüger S, Ewig S, Marre R, et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes[J]. Eur Respir J, 2008, 31(2): 349.

[15]洪軍, 陳敏華. 臨床肺部感染評(píng)分評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)后的研究[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2012, 10(3): 289.

Application of PCT combined with CPIS in diagnosis

of patients with VAP

WANG Yu, ZUO Xia

(FirstPriorityWard,AnshanCentralHospital,Anshan,Liaoning, 114001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application of procalcitonin (PCT) and clinical pulmonary infection score (CPIS) in the diagnosis of patients with ventilator-associated pneumonia (VAP). MethodsA total of 59 patients required invasive mechanical ventilation (IMV) in intensive care union (ICU) were selected, in which 35 cases with VAP within 7 days were designed as VAP group, while another 24 cases without VAP were designed as non-VAP group. Relevant inflammatory markers such as serum PCT and C-reactive protein (CRP) as well as blood routine were detected before IMV and CPIS scoring was conducted. The above indexes were detected immediately after VAP in VAP group and 7 days after IMV in non-VAP group. ResultsAfter IMV, levels of PCT and CRP increased evidently in VAP group (P<0.01), but there were no significant differences in PCT, CRP and white blood cell count (WBC) in non-VAP group (P>0.05), and the levels of PCT and VAP were significantly higher in VAP group than in non-VAP group (P<0.01). The area under ROC curve of VAP diagnosed by PCT was 0.876, and the diagnostic value was high. With PCT≥0.4 μg/L as the positive threshold value, the diagnostic sensitivity and specificity were 91.4% (32/35) and 70.8% (17/24) respectively, and further diagnosis combing with CPIS showed that the specificity was up to 100% (24/24). Additionally, PCT was associated with CPIS (P=0.002), but there was no obvious correlation between CRP and CPIS (P=0.286). ConclusionPCT has high sensitivity and specificity in the diagnosis of VAP, and combining with CPIS score can increase the diagnostic specificity.

KEYWORDS:ventilator-associated pneumonia; serum procalcitonin; clinical pulmonary infection score; C-reactive protein

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11521143)

收稿日期:2015-03-05

中圖分類號(hào):R 563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)11-023-03

DOI:10.7619/jcmp.201511007