肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的臨床特征及危險因素分析

胡利萍, 依巴古力·艾拜都拉, 努力比亞·阿不都克尤木, 伊法熱·買買提艾力,

買買提艾力·吾布力, 張躍新

(新疆醫科大學第一附屬醫院 感染科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的臨床特征及危險因素分析

胡利萍, 依巴古力·艾拜都拉, 努力比亞·阿不都克尤木, 伊法熱·買買提艾力,

買買提艾力·吾布力, 張躍新

(新疆醫科大學第一附屬醫院 感染科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

摘要:目的探討肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎(SBP)的臨床特征及危險因素。方法回顧性分析85例肝硬化腹水并發SBP患者的臨床資料，總結其臨床表現、實驗室檢查特征及治療轉歸情況，并對所有臨床病理因素進行Logistic回歸分析。結果本組患者主要臨床表現為發熱、腹脹和腹痛；血常規及腹水中的白細胞計數(WBC)均顯著升高，中性粒細胞(PMN)比值>0.5者達83.53%; 53例患者腹水細菌培養陽性(62.35%), 4例真菌培養陽性(4.71%)。至2014年8月, 35例(41.18%) SBP治愈或好轉，50例(58.82%)無效或惡化。Logistic多元回歸分析表明，腹水蛋白及消化道出血是肝硬化腹水并發SBP的獨立影響因素。結論肝硬化腹水并發SBP主要臨床表現為發熱、腹脹和腹痛，血常規及腹水中的WBC均顯著升高，治療轉歸較差，腹水蛋白及消化道出血是其發病的獨立危險因素。

關鍵詞:肝硬化; 腹水; 自發性細菌性腹膜炎; 白細胞計數; 細菌培養

Clinical characteristics of cirrhosis ascetic

肝硬化是多種原因引起的慢性彌漫性、持續緊張不可逆的肝臟病變，約50%的失代償期肝硬化患者由于有效血容量減少，腎灌注不足，水鈉潴留加重等出現腹水癥狀[1], 會導致頑固性腹水的發生[2]。自發性細菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的一個常見并發癥，預后差，病死率高[3-4]。充分了解SBP的臨床特征，識別其發病危險因素對預防SBP的發生、改善肝硬化腹水患者的預后具有重要意義。本研究回顧性分析了85例肝硬化腹水合并SBP患者的臨床資料，并分析其影響因素，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月—2013年12月在新疆醫科大學第一附屬醫院感染科住院治療的肝硬化腹水并發SBP患者85例為研究對象，均符合歐洲肝病研究會《肝硬化腹水臨床實踐指南》[5]中的相關診斷標準，SBP以腹水中性粒細胞(PMN)計數>0.25×109/L為診斷標準[6]; 排除惡性腫瘤、自身免疫性肝病、結合性或癌性腹水等。其中男45例，女40例；年齡38～83歲，平均(56.37±4.12)歲；病程9～18年，平均(12.54±5.38)年; Child-Pugh分級：A級20例，B級38例，C級27例；伴消化道出血30例。

1.2　方法

回顧性分析85例患者的臨床表現、實驗室檢查、細菌培養結果、治療轉歸等臨床特征，并對所有臨床病理因素進行Logistic回歸分析。細菌培養方法：無菌操作下抽取10 mL腹水，以BD全自動微生物鑒定分析系統進行病原學鑒定。治療轉歸的觀察截止時間點為2014年8月。

1.3　觀察指標

觀察85例患者的臨床特征及肝硬化腹水并發SBP的影響因素。

2結果

2.1　85例患者臨床特征分析

本組患者主要臨床表現為發熱(85.88%, 73/85)、腹脹(85.88%, 73/85)和腹痛(72.94%, 62/85); 血常規及腹水中的白細胞計數(WBC)均顯著升高，腹水PMN比值>0.5者達83.53%(71/85); 53例患者腹水細菌培養陽性(62.35%, 53/85), 其中革蘭陰性菌包括大腸埃希氏菌8例(9.41%, 8/85)、肺炎克雷伯桿菌3例(3.53%, 3/85)、銅綠假單胞菌4例(4.71%, 4/85)、溫和氣單胞菌5例(5.88%, 5/85)、沙門氏菌2例(2.35%, 2/85), 革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌8例(9.41%, 8/85)、表皮葡萄球菌7例(8.24%, 7/85)、糞腸球菌6例(7.06%, 7/85)、鏈球菌10例(11.76%, 10/85)，4例真菌培養陽性(4.71%, 4/85)。

2.2　臨床轉歸

本組患者均在治療原發病的基礎上，針對細菌培養結果給予抗菌藥治療，主要藥物為頭孢類和氟喹諾酮類。至2014年8月，35例(41.18%, 35/85)患者的SBP治愈或好轉, 50例(58.82%)無效或惡化，其中14例(16.47%，14/85)死亡。

2.3　單因素分析

對患者性別、年齡、臨床表現、是否有消化道出血、血常規WBC、腹水WBC、血清白蛋白、腹水白蛋白、PMN比值等分別進行賦值：男=1、女=0；年齡>60歲=1、≤60歲=0; 伴消化道出血、血常規WBC>10×109/L、腹水WBC>0.5×109/L、PMN比值>0.5、血清白蛋白<25 g/L腹水蛋白≤10 g/L分別賦值為1，反之賦值為0。經Logistic單因素回歸分析，腹水WBC、血清白蛋白、腹水蛋白及伴消化道出血與SBP的發生密切相關(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　Logistic單因素回歸分析

2.4　多因素分析

Logistic多元回歸分析表明，腹水蛋白及消化道出血是肝硬化腹水并發SBP的獨立影響因素(P<0.01), 見表2。

表2　Logistic多元回歸分析

3討論

SBP是指在腹腔及鄰近組織無感染源的情況下發生腹水感染[7]，是肝硬化失代償期患者常見的并發癥之一，病情重、預后差，其發病機制較為復雜，主要包括[8-9]: ① 機體免疫功能下降，尤其是肝內網狀內皮系統受損嚴重，巨噬細胞與白細胞的吞噬功能明顯降低; ② 肝硬化患者體內產生大量內毒素，而肝臟清除能力下降，導致體循環內毒素含量增加，形成內毒素血癥; ③ 機體腸道功能紊亂導致幽門-盲腸時間延長，腸道菌群過度繁殖，損傷腸壁的屏障功能，細菌發生易位。

SBP通常為單一的細菌感染，革蘭陰性菌的感染率高于陽性菌，革蘭陰性菌以大腸桿菌為主，陽性菌則以肺炎鏈球菌、腸球菌等為主[9]。本組革蘭陰性菌感染22例，陽性菌感染31例，特征與上述報道較為接近，提示SBP患者可能存在明顯的菌血癥，臨床應及時進行藥敏分析，并使用敏感抗菌藥[10-11]。此外，本組還發現，腹水PMN比值>0.5者達83.53%, 提示腹水PMN比值可能是診斷SBP的重要參考指標[12]。

SBP缺乏特異性臨床表現，病情較為隱匿，且具有較高的病死率，至2014年8月，本組有14例死亡。采取有效措施預防SBP的發生至關重要，因此本研究重點探討了肝硬化腹水并發SBP的危險因素，結果表明，腹水WBC、血清白蛋白、腹水蛋白及伴消化道出血與SBP的發生密切相關，其中腹水蛋白及伴消化道出血是獨立危險因素，與其他學者報道基本一致[13-15]。分析其原因可能是：腹水蛋白濃度下降會引發調理素、補體等抗菌物質減少，使得腹水的殺菌能力下降；消化道出血時，腸道菌群過度繁殖，而采用垂體后葉素等縮血管藥物也會使腸壁缺血缺氧，細菌更易透過腸道屏障進入體循環。但本研究樣本較小，且納入分析的臨床病理因素尚不全面，因此需更多樣本的研究進一步證實相關結論。

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complicated with spontaneous bacterial peritonitis

and its related risk factors

HU Liping, Yibaguli Aibaidula, Nurbiya Abdul KeYouMu,

Yifare Maitiaili,Maitiaili Wubuli, ZHANG Yuexin

(DepartmentofInfectiousDisease,theFirstTeachingHospitalofXinjiangMedical

University,Urumchi,Xinjiang, 830054)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of cirrhosis ascetic complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and its related risk factors. MethodsThe clinical data including medical diagnosis, laboratory outcomes and prognosis of 85 cirrhosis ascetic patients complicated with SBP were retrospectively analyzed. All clinical factors were included for Logistic regression analysis. ResultsFever, abdominal distension and abdominal pain were main symptoms observed in patients. Blood routine and white blood count (WBC) in ascites was increased and the proportion of patients with ratio of polymorphonuclear neutrophils (PMN) was 83.83%. Fifty three (62.35%) patients with positive of ascites bacteria culture and 4 patients (4.71%) with positive of fungal culture. 35 patients (41.18%) were cured or improvement and 50 patients (58.82%) were inefficacy or deterioration. Logistic analysis showed the ascites fluid total protein and gastrointestinal hemorrhage were independently associated with SBP. ConclusionClinical symptoms of cirrhosis ascetic complicated with SBP mainly include fever, abdominal distension and pain, and increased blood routine and WBC in ascites. Ascites fluid total protein and gastrointestinal hemorrhage are two independent risk factors to SPB.

KEYWORDS:cirrhosis; ascites; spontaneous bacterial peritonitis; WBC; bacterial culture

通信作者:張躍新, E-mail:zhangyx3103@163.com

基金項目:新疆維吾爾自治區自然科學資助項目(2015211C048)

收稿日期:2015-01-11

中圖分類號:R 572.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201511009