ERCP膽管支架置入治療老年患者惡性梗阻性黃疸療效分析

楊洪偉, 王小明, 黃　林, 龔興華

(四川省攀枝花市中心醫院 消化內科, 四川 攀枝花, 617067)

ERCP膽管支架置入治療老年患者惡性梗阻性黃疸療效分析

楊洪偉, 王小明, 黃林, 龔興華

(四川省攀枝花市中心醫院 消化內科, 四川 攀枝花, 617067)

摘要:目的探討內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)置入膽管支架治療老年患者惡性梗阻性黃疸的臨床療效。方法71例惡性梗阻性黃疸老年患者實施ERCP術置入膽管支架，觀察插管成功率、肝功能變化、并發癥及隨訪情況。結果68例患者成功置入膽管支架，成功率為95.8%。其中41例置入金屬支架, 27例置入塑料支架。術后患者黃疸、納差、乏力及皮膚瘙癢等癥狀減輕或消失。術后1周，患者血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)均明顯下降(P<0.05)。術后并發癥4例，并發癥發生率5.88%。隨訪患者3個月、6個月、12個月生存率分別為94.12%、70.59%、39.71%。金屬支架患者3個月、6個月支架阻塞率明顯低于塑料支架患者(P<0.01)。結論ERCP膽管支架置入治療老年惡性梗阻性黃疸創傷小，并發癥發生率低，引流效果好，可作為姑息治療的首選方法。

關鍵詞:內鏡下逆行胰膽管造影; 膽管支架; 惡性梗阻性黃疸; 老年患者; 療效

近年來，老年患者惡性梗阻性黃疸發病率明顯上升。惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸起病隱匿，臨床發現時多屬晚期，根治性手術成功率較小。老年患者各器官儲備機能低，同時多合并慢性疾病，臨床上會因為手術禁忌或者患者不配合而失去手術機會。目前，隨著經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)技術的發展和臨床上的廣泛應用，惡性梗阻性黃疸患者已經得到了很好的治療，生存期及生活質量得到了明顯的提高[1]。攀枝花市中心醫院于2007年9月—2013年12月收治ERCP內鏡下置入膽管支架治療老年惡性梗阻性黃疸71例，現回顧性分析如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本院2007年9月—2013年12月收治老年惡性梗阻性黃疸患者71例，其中男39例，女32例，年齡60～98歲，平均72.5歲。臨床表現為黃疸、納差、乏力、尿呈濃茶樣、大便顏色變淺并多伴有腹痛、全身瘙癢等癥狀。所有患者均經腹部超聲、上腹部CT、磁共振膽胰管造影(MRCP)或內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腫瘤標志物等檢查并已明確診斷。其中膽管癌25例、胰頭癌19例、十二指腸壺腹周圍癌17例、膽囊癌4例、肝癌侵犯膽管3例、轉移癌3例。同時，患者合并多種基礎疾病，其中高血壓54例、冠心病29例、慢性支氣管炎、肺氣腫33例、糖尿病18例、腎功能衰竭1例。所有患者均不宜或者拒絕外科手術治療，無內鏡檢查及治療絕對禁忌證。術前明確告知患者ERCP操作的必要性、可能的結果以及存在的風險、并發癥等情況，并簽署知情同意書。

1.2　設備及材料

本文采用日本Olympus TJF160十二指腸鏡，德國ERBE ICC200高頻電發生器,揚子江藥業生產的碘海醇造影劑,標準ERCP造影導管，斑馬導絲，弓形十二指腸乳頭切開刀，膽道擴張探條及球囊，不同規格的膽道金屬或塑料支架，支架推送器，吸引器，心電多功能監護儀等設備及材料進行研究。

1.3　手術方法

1.3.1術前準備：所有患者術前完善血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、胸部X片等檢查，常規行碘過敏試驗，可疑碘過敏患者術前靜推地塞米松20 mg。術前8 h禁食、禁水，術前預防性使用抗革蘭陰性桿菌及厭氧菌抗生素，術前口服2%利多卡因膠漿10 mL進行咽部局部麻醉，肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg、丁溴東莨菪堿20 mg及地西泮5～10 mg。

1.3.2操作方法：患者取俯臥位，常規ERCP插管造影，明確膽管梗阻部位、程度及范圍。經弓形十二指腸乳頭切開刀插入導絲。對于選擇性膽管插管困難患者，首先選擇胰管占據雙導絲技術，若不成功再行預切開。對于導絲不能通過的狹窄部位，可以松緊切開刀、變換角度試插或換用泥鰍超滑導絲試插。穿過梗阻部位時，對于膽管梗阻明顯者先行膽管狹窄段擴張，然后根據患者病情、經濟狀況及其意愿選擇不同的膽管支架置入。支架置入后，內鏡下觀察引流效果。術中常規吸氧、心電監護，備齊急救設備及藥品。

1.3.3術后處理：術后常規禁食24 h、抗感染、抑制胰酶活性、保肝、對癥支持等處理。

1.4　觀察指標

觀察患者生命體征、腹部情況及黃疸變化情況。并于術后6 h、24 h查血、尿淀粉酶及血常規，術后1周復查肝功能。觀察患者術后不良反應及并發癥情況，并通過長期隨訪，了解有無支架堵塞發生和患者生存情況。

1.5　統計學分析

2結果

2.1　支架置入及癥狀改善情況

71例患者成功置入膽道支架68例，操作成功率為95.8%。其中金屬支架41例，塑料支架27例(雙支架18例、三支架3例)。有3例置入膽管支架失敗，其中2例為腫瘤完全阻塞膽管，導絲無法通過，1例為十二指腸乳頭癌乳頭表面潰爛找不到乳頭開口致導絲無法插入。手術成功的68例患者術后黃疸、納差、乏力、腹痛及皮膚瘙癢等癥狀減輕或消失，大便逐漸變黃，復查腹部超聲見膽管擴張情況明顯改善。

2.2　肝功能變化情況

插管成功的68例患者術后1周復查肝功能明顯改善，血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

±s)

與術前比較，*P<0.05。

2.3　并發癥情況比較

68例置入膽管支架患者中未出現出血、穿孔、膽漏及支架移位，無因置入膽管支架死亡的患者。術后并發癥4例，發生率為5.88%，其中高淀粉酶血癥3例，急性胰腺炎1例，均經內科綜合治療后好轉。

2.4　 隨訪情況比較

對膽管支架置入患者進行3～24個月隨訪，68例患者3個月、6個月、12個月生存率分別為94.12%、70.59%、39.71%。41例膽管金屬支架置入患者3個月內無支架阻塞，6個月內支架阻塞4例。27例膽管塑料支架置入患者3個月內支架阻塞5例，6個月內支架阻塞14例。金屬支架組3個月無支架阻塞的患者、6個月發生支架阻塞的患者有4例(9.76%)，塑料支架組3個月、6個月發生支架阻塞的患者分別為5例(18.52%)、14例(51.85%)，金屬支架患者3個月、6個月支架阻塞發生率明顯低于塑料支架患者，2組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。對發生金屬支架阻塞的患者，可在阻塞的支架內置入塑料支架或再次置入金屬支架，發生塑料支架阻塞患者更換塑料支架或置入金屬支架。

3討論

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤直接/間接導致膽道梗阻并引起以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴張等為主要臨床表現的一類疾病。該病病因復雜，常見有膽管細胞癌、膽囊癌、胰腺癌、十二指腸乳頭癌、累及膽道系統的肝細胞癌和各種轉移性腫瘤等[2]。其病情兇險，最常見的并發癥就是進行性加重的黃疸、嚴重感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭、消化道出血、休克等。其首選治療方法是根治性的外科手術，但由于黃疸出現時腫瘤多數已進入晚期階段，大部分患者已失去根治性手術機會，文獻報道[3]手術切除率不到20%。此外，這類患者就診時往往年齡較大，多合并有各器官、系統疾病，由于患者不愿意或者手術存在禁忌證而失去手術機會。因此，通過姑息治療手段解除膽道梗阻，降低黃疸、控制膽道感染、改善患者生活質量、延長生存期成為惡性梗阻性黃疸患者治療的主要目的。

隨著現代介入技術及材料的不斷發展，微創引流術得到廣泛的應用。對于一般情況較差、年齡較大的晚期惡性梗阻性黃疸患者可以作為姑息性治療的首選[4]。惡性梗阻性黃疸微創引流術主要包括經皮經肝穿刺膽管引流(PTCD)及經內鏡膽管引流術，經皮經肝穿刺膽管引流有一定創傷，且并發癥多，手術相關死亡率約為2.98%[5]。1980年Soehendra和Reynders-Frederix[6]首次報道經內鏡置入支架治療惡性梗阻性黃疸，相對于PTCD，經內鏡膽管引流雖然有插管失敗、胰腺炎等風險，但成功置管引流的機會更大，支架定位更準確，較少發生出血、膽漏等危險，總體并發癥較PTCD低。一般而言，推薦ERCP為姑息性膽管引流的首選方法，只有當不具備ERCP條件、操作失敗或內鏡治療效果不佳時才考慮采用PTCD[7]。Barkay O等[8]通過對164例接受內鏡下膽管支架置入治療的惡性梗阻性黃疸患者進行隨訪發現，他們的生活質量無論是從身體上，還是精神上都得到了明顯改善,可作為此類患者的最佳治療方法。

本組71例患者年齡60～98歲，平均年齡72.5歲，都屬于老年患者。這些患者伴有不同程度的膽胰系統以外疾病，因此都具有手術禁忌證，因此會增加ERCP治療的風險。但是傳統手術風險會更大，因此治療性ERCP對此類患者具有重要的臨床意義[9]。通過ERCP進一步明確膽管梗阻的性質、部位及范圍后，有68例成功放置膽管支架引流，其中金屬支架41例，塑料支架27例，成功率達95.8%。置入膽管支架引流1周后，肝功能指標TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP均較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，患者皮膚瘙癢、納差、乏力、腹痛等癥狀明顯改善，生活質量明顯提高，生存時間相對延長。本組3個月、半年、1年存活率分別為94.12%、70.59%、39.71%?？梢?，引流效果確切，在減黃及改善肝功能方面具有顯著療效。

經ERCP膽管引流術后常見的并發癥有高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎、消化道出血、穿孔等，但發生率較低，支架置入后也會發生阻塞、移位、滑脫等現象。對于老年患者，出于其特殊的病理生理特點，在ERCP術后容易出現吸入性肺炎、心功能衰竭、呼吸衰竭等并發癥。對于合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫及凝血功能異?；颊撸e極治療合并癥，術前減半使用止痛鎮靜藥物，術中、術后均未出現心腦肺等異常狀況。本研究術后無出血、穿孔、支架移位及滑脫等并發癥，無死亡病例。術后并發癥4例，發生率為5.88%，較文獻報道略低[10-11]。其中高淀粉酶血癥3例、急性胰腺炎1例，均經內科綜合治療后短期內痊愈。并發癥出現較少可能與以下因素有關: ① 術前常規預防性應用抗生素; ② 手術者技術熟練，動作輕柔，盡量縮短操作時間; ③ 術中先完成膽汁置換后再做超選造影，不注入過多造影劑，盡量避免不必要的胰管顯影; ④ 盡量選擇膽系引流豐富的膽管植入支架，必要時可予多支架置入，放置支架前盡量將造影劑抽出，支架置入成功后進行充分的內鏡吸引，見膽汁外溢順暢; ⑤ 嚴格無菌操作; ⑥ 對有合并疾病的患者，術前針對合并疾病積極治療，增加手術的耐受性，術中密切監護生命體征，及時處理，術后嚴密觀察; ⑦ 術后禁食水，密切觀察血常規及血淀粉酶變化，并常規使用生長抑素及抗生素。

影響內鏡下對惡性梗阻性黃疸患者進行膽管支架引流遠期治療效果的最主要原因是：腫瘤不斷蔓延長入膽管支架內或壞死腫瘤組織以及膽泥淤積等造成膽管支架不暢或阻塞。對于此類情況，可以對堵塞的支架進行清理或再次放置支架。經隨訪本研究41例膽管金屬支架置入患者3個月內無支架阻塞, 6個月內支架阻塞4例。27例膽管塑料支架置入患者3個月內支架阻塞5例, 6個月內支架阻塞14例。金屬支架通暢期限明顯優于塑料支架，差異有統計學意義(P<0.01)。塑料支架易發生阻塞，其原因主要是細菌在支架表面黏附，隨后膽紅素鈣和脂肪酸鈣鹽發生沉淀，最終形成膽泥而阻塞支架[12]。金屬支架盡管價格昂貴，不易更換取出[13], 但由于口徑大、不易閉塞和滑脫，引流效果和通暢期限明顯優于塑料支架[14]。研究[15]表明，目前臨床應用的自膨式金屬支架完全擴張后內徑可達塑料支架的3倍。塑料支架引起阻塞的平均時間一般在3個月左右[16], 本研究塑料支架3個月阻塞率18.52%, 6個月阻塞率51.85%。因此，對于預計生存期3～6個月內和/或經濟條件不允許的患者，適宜放置膽管塑料支架，預計生存期可能超過6個月的患者，更適宜放置膽管金屬支架。

參考文獻

[1]Bonnel D, Andre T, Mader B, et al. Malignant biliary obstruction, general review and clinical practice[J]. Bull Cancer, 2013, 100(5): 443.

[2]Khan S A, Thomas H C, Davidson B R, et al. Cholangiocarcinoma[J]. Lancet, 2005, 366(9493): 1303.

[3]Amini A, Gamblin T C. Palliation:treating patients with inoperable biliary tract and primary liver tumors[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2014, 23(2): 383.

[4]梁張, 李德衛. 惡性梗阻性黃疸的外科姑息治療進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(6): 467.

[5]Garcarek J, Kurcz J, Guzinski M, et al. Ten years single center experience in percutaneous transhepatic decompression of biliary tree in patients wish malignant obstructive jaundice[J]. Adv Clin Exp Med, 2012, 21(5): 621.

[6]Soehendra N, Reynders-Frederix V, Palliative bile duct drainage-a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain[J]. Endoscopy, 1980, 12(1): 8.

[7]中華醫學會消化內鏡學分會ERCP學組. ERCP診治指南[J]. 中國繼續醫學教育, 2010, 2(6): 1.

[8]Barkay O, Mosler P, Schmitt C M, et al. Effect of Endoscopic Stenting of Malignant Bile Duct Obstruction on Quality of Life[J]. J Clin Gastroenterol, 2012, 23(7): 310.

[9]王蒙, 王廣義, 杜曉宏, 等. 老年患者治療性ERCP的危險因素分析[J]. 中國老年學雜志, 2012, 32(15): 3154.

[10]杜偉霞, 韓巖智, 陳衛剛, 等. 惡性梗阻性黃疸內鏡下逆行胰膽管造影引流術后療效觀察[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2014, 23(9): 1098.

[11]陳衛星, 黃乾雄, 何林方, 等. 經ERCP膽管支架置入治療惡性阻塞性黃疸28例臨床分析[J]. 醫學臨床研究, 2014, 31(5): 1004.

[12]李兆申, 王凱旋. 膽道惡性梗阻的內鏡治療[J]. 肝膽外科雜志, 2008, 16(5): 326.

[13]馬麗, 曹建彪. 惡性膽管狹窄的支架治療進展[J]. 醫學綜述, 2012, 18(5): 729.

[14]薄陸敏, 李兆申. ERCP臨床應用研究進展[J]. 中華肝膽外科雜志, 2007, 13(7): 493.

[15]Garcea G, Ong S L, Dennison A R, et al. Palliation of malignant obstructive jaundice[J]. Dig Dis Sci, 2009, 54(6): 1184.

[16]Baron T H. Palliation of malignant obstructive jaundice[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2006, 35(1): 101.

Efficacy analysis of ERCP biliary stent implantation

in the treatment of malignant obstructive

jaundice in elderly patients

YANG Hongwei, WANG Xiaoming, HUANG Lin, GONG Xinghua

(DepartmentofDigestion,PanzhihuaCentralHospitalofSichuanProvince,Panzhihua,Sichuan, 617067)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)stent implantation in the treatment of malignant obstructive jaundice in elderly patients.MethodsA total of 71 malignant obstructive jaundice patients carried out ERCP stent implantation. The intubation success rate, changes of liver function, and complications were observed.ResultsA total of 68 patients had successful intubationwith 95.8% of the success rate. And 41 cases implanted metal stents and 27 cases implanted plastic stents. The postoperative jaundice, anorexia, fatigue and pruritus were alleviated and disappeared. After one week of operation, serum total bilirubin(TBIL), direct bilirubin (DBIL), alanine aminotransferase (ALT), aspartate amino transferase (AST), and alkaline phosphatase (ALP) decreased obviously(P<0.05). There were complications in 4 cases with 5.88% of complication rate. Survival rate was 94.12%, 70.59% and 39.71% after following up for 3, 6 and 12 months separately. The stent occlusion rate of metal stents was much lower than that of plastic stents (P<0.01).ConclusionERCP stent implantation in elderly patients with malignant obstructive jaundice could be the priority therapy with lower trauma and complication, and better drainage effect.

KEYWORDS:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; biliary duct stent; malignant obstructive jaundice; elderly patients; efficacy

收稿日期:2015-01-06

中圖分類號:R 575

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201511011