腹腔鏡下不同術(shù)式治療小兒腹股溝疝的臨床對(duì)照研究

腹腔鏡下不同術(shù)式治療小兒腹股溝疝的臨床對(duì)照研究

朱利民, 黃河, 王艷杰, 王保國, 楊文麗

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院, 河北 廊坊, 065700)

關(guān)鍵詞:腹股溝疝; 兒童; 腹腔鏡; 疝囊高位結(jié)扎; 內(nèi)環(huán)口覆蓋

腹股溝疝屬于普外科常見病、多發(fā)病，該病在兒童中發(fā)病率相對(duì)較高，約為10～20/1 000人，且以斜疝居多。該病在小兒中發(fā)病率較高的原因，可能是由于小兒腹膜鞘狀突尚未完全閉合所致。生后6個(gè)月內(nèi)的腹股溝斜疝有自愈可能，但≥6個(gè)月的患兒自性閉塞的可能性則大幅降低，且隨著患兒年齡的增長，疝塊嵌頓、絞窄可能性增加，可累及腸管或女性卵巢、輸卵管以及男性睪丸，影響青春期后的發(fā)育[1-2]。目前，臨床上對(duì)出生后6個(gè)月以上腹膜鞘狀突還未完全閉合的兒童，多給予外科手術(shù)進(jìn)行治療，但是由于手術(shù)方式眾多，對(duì)于采取何種術(shù)式一直存有爭議，本文對(duì)此進(jìn)行初步探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2008年1月—2014年4月本院普外科接收的482例腹溝股斜疝患兒為研究對(duì)象，其中男448例，女34例；年齡1～8歲，平均年齡(2.9±1.8)歲；單側(cè)發(fā)病者432例，雙側(cè)發(fā)病者50例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 近期均無急慢性感染性疾病史; ③ 能夠耐受麻醉與腹腔鏡氣腹。排除咳嗽、既往有腹部手術(shù)史、合并其他系統(tǒng)性疾病史、心肺功能以及凝血功能異常患兒。采用抽簽隨機(jī)取樣法將上述所有患兒根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(n=228)與對(duì)照組(n=254), 2組患兒在性別、年齡、單雙側(cè)發(fā)病、疝環(huán)內(nèi)口直徑等方面比較均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

觀察組患兒給予腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口覆蓋聯(lián)合治療。臍皺褶下方約0.4 cm處做一小切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，行腹部探查，了解對(duì)側(cè)是否存在隱形內(nèi)環(huán)口未閉。若對(duì)側(cè)存在隱形腹股溝疝，則按照雙側(cè)發(fā)病處理。腹腔鏡直視條件下，于患側(cè)臍水平旁開約3 cm處穿刺，置入3 mm Trocar，通過此Trocar置入抓鉗。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口在體表的投影位置取一約0.2 cm小切口，置入帶有4號(hào)線的雪橇針，自內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈經(jīng)腹膜外自上而下穿行，直達(dá)內(nèi)環(huán)口的下方中點(diǎn)處，將腹膜刺破，使用抓鉗將縫線拉入腹腔。將線頭引入腹腔后，經(jīng)原口進(jìn)入鉤針，沿內(nèi)環(huán)口的外半圈從上到下，經(jīng)腹膜外潛行至內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)處從同一針孔進(jìn)入腹腔，注意避開精索血管及輸精管，擠壓疝囊，使其內(nèi)部氣體排空，然后將縫線收緊，使內(nèi)環(huán)口呈閉合狀，線頭于體外埋入切口皮下。再使用雪橇針自同一小切口將縫線帶入腹腔內(nèi)，使用抓鉗將臍內(nèi)側(cè)襞拉緊使其完全覆蓋在內(nèi)環(huán)口上，自臍內(nèi)側(cè)襞邊緣處將帶有縫線的雪橇針穿過，并從同一小切口使用鉤針將縫線帶出腹腔，體外打結(jié)埋于皮下，注意需重復(fù)2～3針，以使臍內(nèi)側(cè)襞完全覆蓋于內(nèi)環(huán)口。完成內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)加固。解除氣腹，切口用創(chuàng)可貼拉合。

2結(jié)果

經(jīng)上述治療，觀察組單側(cè)手術(shù)時(shí)間略長于對(duì)照組(P>0.05)，但觀察組術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年無1例患兒復(fù)發(fā)，而對(duì)照組復(fù)發(fā)率為1.97%(5/254)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P>0.05)。見表1。

表1　2組患兒單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

觀察組中陰囊或大陰唇水腫2例、切口皮下積血1例，無切口感染現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.32%(3/228)；對(duì)照組出現(xiàn)2例陰囊或大陰唇水腫，1例切口皮下積血，亦無切口感染病例發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.22%(3/254)。觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別(P>0.05)。

3討論

小兒腹股溝斜疝發(fā)病率約為1%～2%, 屬于小兒外科常見普外科疾病。該病的發(fā)生與患兒胎齡、生后年齡等有著密切關(guān)系[3]。有統(tǒng)計(jì)[4-5]表明，妊娠<32周出生的嬰兒，約有13%可發(fā)生腹股溝疝，而出生體質(zhì)量<1 000 g的低體質(zhì)量兒發(fā)生率可高達(dá)30%左右。該病男性多于女性，比例約在15∶1。研究[6-7]表明，小兒腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ)是腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全及腹內(nèi)壓增高，目前臨床上根據(jù)內(nèi)環(huán)口的大小，將其分為巨大型、普通型、隱蔽型三種類型[8-9]。

在腹腔鏡下，小兒腹股溝斜疝未閉的內(nèi)環(huán)口和疝囊一目了然，呈橢圓形，似洞穴狀深達(dá)陰囊，由于并無腹股溝管管壁的薄弱癥狀出現(xiàn)，因此部分學(xué)者建議腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)治療目的，但臨床工作中腹腔鏡下疝囊單純高位結(jié)扎用于該病治療時(shí)仍有復(fù)發(fā)問題，尤其巨大型內(nèi)環(huán)口患兒，這些病例單純高位結(jié)扎后內(nèi)環(huán)處腹膜有時(shí)成隔膜狀難以達(dá)到堅(jiān)固目的[10]。同時(shí)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，未閉合的內(nèi)環(huán)口是疝塊進(jìn)出的門戶，內(nèi)環(huán)口處的腹橫筋膜裂隙是術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在因素，因此縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口能夠加強(qiáng)內(nèi)層屏障，效果更加可靠。本研究中觀察組患者不僅給予疝囊高位結(jié)扎，同時(shí)縫合臍內(nèi)側(cè)襞對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行了覆蓋，關(guān)閉了內(nèi)環(huán)口處的腹橫筋膜裂隙，結(jié)果表明：觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道，考慮是由于疝囊高位縫合后將覆蓋臍內(nèi)側(cè)皺襞，可使內(nèi)環(huán)區(qū)域腹壁得到加強(qiáng)，消除了術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在因素，同時(shí)加強(qiáng)了內(nèi)層屏障；此外，還可彌補(bǔ)初次縫合時(shí)腹膜的撕破、漏縫等不足，并且可防止疝囊結(jié)扎時(shí)偶見的結(jié)扎線拉斷、線結(jié)松散導(dǎo)致的早期疝復(fù)發(fā)，從而能夠有效降低復(fù)發(fā)率。

總結(jié)腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口覆蓋聯(lián)合治療成功的關(guān)鍵，有以下幾點(diǎn)[12]: ① 麻醉方式多種， 作者體會(huì)氣管內(nèi)插管麻醉，可保證腹肌松弛，CO2排出，均可保證兩種術(shù)式進(jìn)行，應(yīng)作為首選; ② 由于兒童的腹壁薄弱、腹腔空間小，將氣腹壓力選擇在8～10 mmHg, 能夠避免其對(duì)酸堿平衡及體液免疫的較大影響，同時(shí)腹壁穿刺及操作時(shí)應(yīng)輕柔，加倍小心，必要時(shí)給予患兒肌肉松弛劑使腹壁松弛; ③ 輸精管常與腹膜疏松黏連位于腹膜下方，潛行分離時(shí)須注意避免傷害，而觀察組需多次進(jìn)針更應(yīng)加倍注意，同時(shí)兒童的肝臟、脾臟偏低，膀胱偏高，置入Trocar時(shí)要加倍小心，此外，縫合臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋加固內(nèi)環(huán)口時(shí)注意避讓腸管，以免引起副損傷; ④ 文獻(xiàn)[13]報(bào)道，單側(cè)疝患兒中存在40%的對(duì)側(cè)鞘狀突未閉(隱性疝)患兒，其中20%～50%日后可能會(huì)發(fā)展成為顯性疝，因此術(shù)中注意常規(guī)探視對(duì)側(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱性疝; ⑤ 需要兩次縫合，其中第一道內(nèi)環(huán)周邊腹膜縫合即關(guān)閉了內(nèi)環(huán)(疝環(huán)口)，做到了疝囊的超高位結(jié)扎；第二道縫線內(nèi)包括了部分內(nèi)、外側(cè)的腹橫筋膜和臍內(nèi)側(cè)襞，使內(nèi)環(huán)得到修補(bǔ)加固，在內(nèi)環(huán)區(qū)域構(gòu)成了兩道屏障可有效阻礙疝塊突出，有助于降低復(fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)

[1]祝華義. 小兒腹股溝疝治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2014, 27(3): 315.

[2]苗春林, 王譽(yù)都. 小兒腹股溝疝嵌頓因素的Logistic回歸分析[J]. 中華小兒外科雜志, 2013, 34(9): 662.

[3]周超. 兩種術(shù)式治療腹股溝疝的臨床療效比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥, 2013, 17(17): 59.

[4]張媛, 周福金, 彭旭, 等. 腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口的分型及手術(shù)策略[J]. 臨床小兒外科雜志, 2007, 6(6): 5.

[5]王軍, 周權(quán), 周欣. 腹腔鏡下小兒腹股溝疝的診治進(jìn)展[J]. 中華小兒外科雜志, 2006, 27(6): 322.

[6]崔泉, 鐘文智. 微型腹腔鏡診治小兒隱匿性斜疝28例報(bào)告[J]. 青海醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 32(4): 15.

[7]侯崇智, 卞軍, 施偉棟, 等. 腹腔鏡下單通道自制疝氣針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝163例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(6): 519.

[8]張軍, 葛軍濤, 魏延棟, 等. 單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓斜疝的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 11(9): 769.

[9]谷奇, 李龍, 葉輝, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的探討[J]. 臨床小兒外科雜志, 2013, 12(3): 194.

[10]姜滔, 艾平, 蔣俊. 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].中國醫(yī)師雜志, 2012, 14(8): 1091.

[11]克力木, 王志, 張成, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2011, 4(4): 269.

[12]張浩, 周鴻鯤, 曹浩強(qiáng). 小兒嵌頓疝的急診腹腔鏡手術(shù)治療[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(9): 1338.

[13]吳洋鵬, 張文興, 冷大躍, 等. 微型腹腔鏡治療學(xué)齡前小兒腹股溝疝: 附212例報(bào)告[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(4): 403.

收稿日期:2014-12-24

中圖分類號(hào):R 656.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)11-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201511032