酮咯酸氨丁三醇對老年患者全麻后認知功能的影響

酮咯酸氨丁三醇對老年患者全麻后認知功能的影響

李寶永, 張樹波, 張小平

(河北聯合大學附屬醫院 麻醉科, 河北 唐山, 063000)

關鍵詞:酮咯酸氨丁三醇; 老年人; 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙(POCD)是老年病人術后常出現的問題，由于其發生率逐漸增高而越來越引起廣泛的關注[1]。酮咯酸氨丁三醇作為具有良好鎮痛效應非類固醇抗炎藥，已經比較廣泛的應用于臨床。本研究探討酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛及術后鎮痛對老年術后認知功能的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般材料

選擇2012年12月—2014年5月河北聯合大學附屬醫院擇期行全麻的非心臟手術的老年患者156例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～80歲，體質量45～80 kg; 無心、肝、肺、腦、腎等重大臟器疾病，無消化道潰瘍病史，血小板和凝血功能正常，術前未訴有任何身體疼痛癥狀，近期無服用鎮痛、鎮靜、激素類藥物史，無酮咯酸氨丁三醇過敏史，無麻醉性鎮痛藥物成癮或吸毒史。將156例患者隨機分為A組(只在超前鎮痛應用酮咯酸氨丁三醇)、B組(只在術后鎮痛應用酮咯酸氨丁三醇)、C組(超前鎮痛和術后鎮痛均應用酮咯酸氨丁三醇)和D組(超前鎮痛和術后鎮痛均未應用酮咯酸氨丁三醇)。由于有16例患者中途退出，最終納入A組36例，B組38例, C組32例，D組34例。各組間年齡、性別構成比、體質量、身高、麻醉和手術時間均無顯著差異(P>0.05)。

1.2　麻醉方法

所有患者術前禁食8～12 h, 入手術室后依次靜注戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼4.0 μg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg后行氣管插管，術中以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚8 mg/(kg·h), 間斷推注順苯磺酸阿曲庫2 μg/kg維持麻醉，接Drager麻醉機行控制呼吸，調節呼吸頻率和每分通氣量，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 在4.0～5.5 kPa。

1.3　鎮痛方法

A組于切皮前30 min緩慢靜脈推注酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業股份有限公司，批號: 035110405，規格: 1 mL∶30 mg) 30 mg(0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL), 術后鎮痛給予舒芬太尼4 μg/kg; B組于切皮前30 min緩慢靜脈推注0.9%氯化鈉溶液10 mL, 手術結束后30 min緩慢靜脈推注酮咯酸氨丁三醇30 mg; C組分別于切皮前30 min、手術結束后30 min緩慢靜脈推注酮咯酸氨丁三醇30 mg; D組分別于切皮前30 min、手術結束后30 min 緩慢靜脈推注0.9%氯化鈉溶液10 mL, 術后鎮痛給予舒芬太尼4 μg/kg。術后如遇患者鎮痛效果差者，給予追加舒芬太尼4 μg/kg。術畢前15 min內清醒，拔管后送入麻醉后恢復室觀察。

1.4　觀察指標

全部患者均于手術前1 d，手術后3、7 d由同一名醫生分別測定患者認知功能檢查(MMSE)評分。該檢查可以對定向力、注意力、計算力、回憶、語言和記憶力進行評估，最高得分30分，評分低于麻醉前2分者認為有認知功能障礙。

1.5　統計學處理

使用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2結果

在入選的140例患者中，共有28例發生認知功能障礙，其中A組7例(18.4%)，B組9例(23.7%)，C組5例(15.6%)，D組7例(20.6%)，經比較各組POCD的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術前1 d, 術后3、7 d各組間、組內MMSE評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組MMSE評分結果比較

3討論

術后認知功能障礙(POCD)是指發生在麻醉和手術后通常表現為定向能力、記憶力、思維、注意力、觀察力及其他中樞神經系統能力的改變[2]。POCD常可持續數天甚至數年，不僅降低了患者的生活質量，而且增加了醫療負擔，還增加了一些疾病的發病率和死亡率[3-4,12]。有研究[5,9,13]認為, 麻醉藥是POCD的主要原因, 且對手術和麻醉并發癥有促進作用。認知功能障礙是老年患者較為常見的術后并發癥[10-11]。實施麻醉后，機體可能出現不同程度的認知功能改變，也可出現不同程度的社會活動功能減退，嚴重時患者可出現精神錯亂和人格改變，具有一定的風險性。麻醉深度是傷害性刺激與麻醉藥物抑制效果相互作用后產生的一種中樞神經狀態，不同種類的麻醉藥取得的治療效果也是有差別的，術后對患者認知功能的影響也是不同的。因此，研究和評價常用麻醉藥物對POCD發生的影響成為麻醉醫師面臨的一個非常重要的課題。

近年來非甾體類藥物在麻醉中的應用引起越來越多的關注。酮咯酸氨丁三醇作為一種常用的非甾體類抗炎藥，由于其鎮痛作用明顯,而且不良反應輕微, 可用于緩解各種手術后引起的疼痛。傳統的術后鎮痛多應用強效阿片類藥物如嗎啡和芬太尼, 但該類藥物經常會引起許多不良反應。酮咯酸氨丁三醇是一種無呼吸抑制、不產生耐受性和依賴性的非阿片類鎮痛藥，由于其具有良好的鎮痛效應，而廣泛用于術后鎮痛。但是，目前關于酮咯酸氨丁三醇對老年患者全麻后認知功能影響的研究還很少。

本研究結果顯示，不論是在超前期鎮痛中應用酮咯酸氨丁三醇，還是術后鎮痛，應用酮咯酸氨丁三醇及術前、術后均應用酮咯酸氨丁三醇與未應用酮咯酸氨丁三醇組的POCD的發病率相比差異均無統計學意義(P>0.05)。同時，組間、組內MMSE評分差異均無統計學意義(P>0.05)。以上結論與吳越等[6]的研究結論相同。因此，作者認為酮咯酸氨丁三醇對術后意識功能無顯著影響。對于其機制的研究還甚少，可能由于：酮咯酸氨丁三醇可以有效減輕手術創傷引起的應激反應，有研究[7]發現應激反應是老年人POCD發展中重要的病理反應。此外，由于應用阿片類藥物麻醉停藥后患者常出現認知功能異常，特別是老年人更為明顯，而酮咯酸氨丁三醇的應用可以減少老年患者術中阿片類藥物的用量。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201511047