重癥監護室呼吸機管道更換時間的探討

常　玲　安徽省立醫院南區重癥監護室，安徽省合肥市　230036

重癥監護室呼吸機管道更換時間的探討

常玲安徽省立醫院南區重癥監護室，安徽省合肥市230036

摘要目的：探討重癥監護室呼吸機管道的最佳更換時間。方法：將160例重癥監護室機械通氣患者隨機分為4組，分別給予每2d、4d、6d和8d更換呼吸機管道，每組各40例。比較不同組患者2周內呼吸機相關性肺炎發生率的差異。結果：2d、4d和6d組肺炎的發生率差異無統計學意義，8d組肺炎的發生率較其他組增加。結論：重癥監護室呼吸機管道的最佳更換時間為每6d更換一次。

關鍵詞呼吸機管道呼吸機相關性肺炎重癥監護管道護理

機械通氣是重癥監護室搶救，維持危、重癥患者生命的重要手段，呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia, VAP)是機械通氣過程中的常見并發癥，是重癥監護室院內感染的重要病因[1]，呼吸機管道受病原微生物污染是VAP發生的重要因素[2]。部分患者需要維持數周才能脫機，管道使用時間過長容易受到污染，故需要定期更換。目前，對于重癥監護室呼吸機管道更換的最佳時間還存在一定的爭議[3~6]。本文比較了呼吸機管道不同更換時間條件下呼吸機相關性肺炎發生率的差異，試圖尋找出重癥監護室呼吸機管道的最佳更換時間。

1資料及方法

1.1一般資料本文所有病例均來自我院南區重癥監護室2011年1月-2014年5月期間收治的使用機械通氣輔助呼吸的患者。機械通氣時查體及放射學檢查均未發現肺炎，通氣時間在2周及以上。共收入符合條件的患者160例，其中男96例，女64例。按隨機數字表將所有患者隨機分為4組，每組各40例，4組患者的性別、年齡、機械通氣時間等一般資料差異無統計學意(所有P>0. 05)，具有可比性。

1.2方法患者均采取半臥位，呼吸機型號為Serzo-s，采用SIMV模式。4組患者的呼吸機管道分別每2d、4d、6d、8d更換一次，記為2d組、4d組、6d組和8d組。所有患者2次/周取氣管內抽吸物行細菌和真菌培養，每周1次胸部平片檢查(床邊)，觀察時間均為2周。

1.3VAP診斷標準發病時間在機械通氣48h后；胸片顯示肺部出現新的炎性病變；肺部聽診聞及濕啰音；血常規顯示白細胞增高；體溫>37.5℃；呼吸道出現膿性氣管分泌物；氣管內抽吸物培養出新的病原菌。比較4組患者2周內VAP發生率的差異。

1.4統計學處理所獲數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理，各種率采用卡方檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2d組、4d組、6d組和8d組患者VAP的發生率分別為30.0%(12/40)、25.0%(10/40)、27.5%(11/40)和47.5%(19/40)，其中8d組患者的VAP發生率最高，4d組患者的VAP發生率最低。2d組、4d組和6d組患者的VAP發生率差異無統計學意義(χ2=0.251，P=0.882)，8d組患者的VAP發生率明顯升高(χ2=5.470，P=0.019)。

氣管內抽吸物細菌及真菌培養顯示(表1)，4組患者導致VAP的病原菌種類差異無統計學意義(χ2=1.568，P=0.962)，前5位是鮑曼氏不動桿菌、克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念球菌。

表1　各組患者VAP致病菌種類的比較〔n(%)〕

3討論

呼吸機管路由螺紋管、濕化器、細菌過濾器、集水杯等多個部件構成，因而在使用過程中不能夠長久地保持無菌條件，管路污染后，致病菌侵犯患者氣管，從而導致VAP[3]。王雪文等的研究顯示，其在部分病例中，濕化器、螺紋管和患者痰液中找到的病原菌相同[7]，說明在這些病例中，VAP的致病菌可能就是來自于呼吸機管路。那么，呼吸機管道更換時間越短，則越有利于保持管道的無菌狀態，避免VAP的發生。因而，美國感染控制顧問委員會推薦的方法是管道更換時間應不低于48h一次。

本文結果顯示，每2d、4d和6d更換一次管路時，患者VAP的發生率差異無統計學意義。若更換時間延長到8d，則VAP的發生率有明顯上升。本文結果表明，除非是很長時間不更換呼吸機管道(超過1周)，則管道的更換時間不會影響到VAP的發生率。這似乎同傳統的觀點有所沖突，這可能存在下述兩個方面的原因：(1)在管道更換過程中，可能使得密封的管路接觸外界，而重癥監護室的各種致病菌很多，管道更換過勤反而容易污染管道；(2)VAP的發生是一個多因素的影響過程，其他如交叉感染、呼吸道管理和口腔護理不到位等均可能導致VAP。王雪文等的研究中，僅有一半左右的VAP致病菌來自于呼吸機管道中的污染的致病菌[7]，那么另外一半的VAP致病菌是否可能來自于管道更換過程中，還存在疑問。

呼吸機管道更換時間的不同也沒有導致VAP致病菌的種屬出現明顯的變化，均是以革蘭陰性菌為主。排在首位的是鮑曼氏不動桿菌，其次是克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，這種細菌均是重癥監護室容易存在的菌種，常存在非常強的耐藥性[8]，這容易導致患者的治療難度加大。另外一個不能忽視的問題是，白色念球菌也是VAP的一個重要致病菌，這與抗生素的不合理應用有關[9]。為了減少耐藥菌的發生，應結合藥敏試驗結果合理應用抗生素。

從循證醫學的角度進行考慮，更換呼吸機管道不能僅僅考慮到更換本身，還要考慮患者的心理狀態、經濟壓力等多項因素[10，11]。在更換管道過程中，機械通氣的臨時中斷不僅會影響到患者的生理功能，還會對清醒患者造成心理壓力；此外，呼吸機管道的更換和消毒需要幾個小時的時間，更換時間越頻繁，不僅增加了護士的工作量，還增加了患者的經濟負擔。從本文結果看，每6d更換一次管道比較合理。

綜上所述，本文推薦重癥監護室選擇每6d更換一次呼吸機管道，在更換過程中應注意操作過程中的無菌性，同時，也應注意做好呼吸機管道的日常護理工作。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-06-16

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0254-02