循證護理對血液透析患者長期置管并發癥的影響

課題項目：湖北省荊門市科技局科研立項資助項目(2013YD19)

楊維梅　鄒云芝　 湖北省荊門市第一人民醫院血透室　448000

循證護理對血液透析患者長期置管并發癥的影響

課題項目：湖北省荊門市科技局科研立項資助項目(2013YD19)

楊維梅鄒云芝 湖北省荊門市第一人民醫院血透室448000

摘要目的：探討循證護理對血液透析患者長期置管并發癥的影響。方法：將實施循證護理前、后各32例長期置管患者分為對照組和觀察組，對兩組患者的并發癥發生情況進行統計分析。結果：觀察組患者并發癥的發生率顯著低于對照組(χ2=7.02,P<0.01)。結論：循證護理可有效降低血液透析患者長期置管并發癥的發生率，有助于提高患者的透析和生活質量。

關鍵詞循證護理血液透析長期置管并發癥

近年來，隨著國家基本醫療保險政策的逐漸完善，維持性血液透析已成為終末期腎病替代治療首選且最主要的方法[1]。隨著老年人、糖尿病腎病以及高血壓腎損害等血管條件不良患者的明顯增加，經皮下隧道長期留置帶滌綸套的深靜脈血透導管的使用率越來越高[2]。長期置管雖然改善了血管條件，但易發生導管堵塞、感染、出血、空氣栓塞等并發癥，從而增加透析風險，影響透析質量。近年來本院透析中心應用循證護理對血液透析長期置管患者進行護理，有效降低了血液透析長期置管患者并發癥的發生率。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例患者均為2008年1月-2011年12月在本院透析中心接受治療的患者，其中男34例，女30例，年齡31～85歲。平均年齡(62.42±16.25)歲，年齡>60歲43例(67.19%)。原發病為:原發性腎小球疾病32例，糖尿病16例，高血壓腎病14例，狼瘡性腎病2例。透析年齡最長13年，最短1年。 全部采用Permcath帶滌綸套單針雙腔導管(美國Quinton公司)，長度為36cm、40cm，置入途徑為頸內靜脈和鎖骨下靜脈。將實施循證護理前、后各32例分為對照組和觀察組，實施傳統常規置管護理為對照組，實施循證護理為觀察組。

1.2方法

1.2.1傳統常規置管護理:(1)透析前更換一次性橡膠手套，拆除導管敷料，常規消毒導管的動靜脈接頭，去除肝素帽，抽出雙腔導管內的肝素和殘余血量，注入首劑肝素，連接管路進行透析。(2)透析后用5～10ml生理鹽水沖洗導管，根據導管容積給予等容量的肝素原液封管，拆除原透析管路上的肝素帽，用0.5%的碘伏消毒后封口。

1.2.2循證護理:(1)確立問題。該類患者是否有發生堵管、感染、出血、空氣栓塞等并發癥的危險？采取何種措施預防？怎樣對患者或家屬進行健康教育？(2)檢索證據。導管堵塞可能是由于長期置管、血液濃縮、高凝狀態下的患者導管內和血管血栓形成、纖維蛋白附著導管內壁或包裹外壁內鞘和外鞘[3]以及輸注高價營養液時輸入的脂類陽離子復合物遺留所致[4]。導管口貼壁或透析中管壁塌陷可致導管內負壓增加，引起血容量不足、血流不暢[3]。導管感染則是主要來自于皮膚、導管接口的細菌所致，患者免疫力下降、糖尿病營養不良等亦是感染的易患因素[5]。(3)評價證據。對證據的科學性、有效性、實用性進行綜合分析和評價。(4)應用證據。通過嚴格評價，得出真實可靠的證據，與以往的護理知識、經驗和患者的實際情況相結合，制定護理方案：①采用密閉式回血方式，減少有形成分在導管壁附著形成血栓的機會；依據導管容積采用適量低分子肝素鈉原液封管；定期監測患者凝血功能、血液黏稠度，合理使用抗凝藥物如阿司匹林、華法令等；遵醫囑使用尿激酶定期溶栓。②嚴格無菌操作，透析前后隧道口、導管口及周圍皮膚按外科要求消毒，更換敷料，注意觀察局部有無紅腫、分泌物等；定期監測隧道口、導管口、管腔內有無細菌感染，必要時遵醫囑予抗生素封管。③注意觀察敷料是否干燥，非透析中出血予局部按壓10～20min，透析中出血則應立即停止使用肝素，予等量魚精蛋白中和肝素，妥善固定導管，避免牽拉造成損傷出血。④每30～60min巡視并監測血壓1次，發現血流量不足、血流不暢時應及時調整患者的體位及導管的位置，不能將動脈端及導管分離、透析完畢或封管時應夾緊動靜脈夾并擰緊肝素帽以免空氣進入導致空氣栓塞。⑤認真填寫深靜脈血透導管使用與維護記錄單[2]。⑥健康宣教，指導患者注意個人衛生，保持置管局部的清潔干燥，血透導管不另作他用，如輸液、采血等，遵醫囑按時服藥，避免受涼，防止呼吸道感染等。

1.2.3評價方法：觀察兩組2年內堵管、感染、出血、空氣栓塞發生的例數，同一病例重復發生同一并發癥只計1次。

1.3統計學方法用SPSS13.5統計軟件進行數據分析，用配對資料χ2檢驗對兩組患者的并發癥發生情況進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。兩組并發癥發生情況見表1。

2結果

表1　兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

注：*兩組并發癥比較，χ2=7.02,P<0.01。

3討論

隨著血液透析技術不斷進步，患者生存率逐年增加[6]。深靜脈置管應用于一些經常需要血液凈化治療而永久性的血管通路尚未建立的患者，既可以讓患者免受血液透析中反復穿刺之苦,又可以保證血液凈化時血流量的穩定,還可以提高護士工作效率[7]，但血液透析患者長期置管容易發生堵管、感染、出血、空氣栓塞等并發癥，直接影響患者的透析效果[8]。傳統常規置管護理僅遵循無菌技術原則及導管內使用肝素防止凝血對導管進行護理，盡管這些護理對防止堵管、感染等并發癥起到了一定的作用，但并未得到很好的控制。從表1統計結果中可以看出，對照組通過傳統常規置管護理，長期置管患者并發癥的發生率高達40.63%,說明傳統常規置管護理不能有效控制長期置管患者并發癥的發生。近年來本院透析中心對長期置管患者實施循證護理，根據循證護理的理念，通過循證，制訂出適合患者個體需要的完整循證護理方案，根據深靜脈血透導管使用前、后的具體情況實施及時有效的護理，避免了工作的盲目性和被動性，從而降低了發生堵管、感染、出血、空氣栓塞等并發癥的風險[9]，本文結果顯示，通過循證護理，2年內觀察組長期置管患者的并發癥發生率為9.38%,與對照組比較差異明顯(χ2=7.02,P<0.01)，提示循證護理可有效降低血液透析長期置管患者并發癥的發生率，保證了血液透析的順利進行，有助于提高患者的透析和生活質量。

參考文獻

[1]方萌萌，王超虹.維持性血液透析患者運動干預的研究進展〔J〕.護理學雜志，2013,28(1)：91-93.

[2]朱高峰，黃行芝，楊春，等. 深靜脈血透導管使用及維護記錄單的設計與應用〔J〕.護理學雜志，2011,26(9)：77.

[3]熊伯芳，李娟.血液透析隧道式頸內靜脈留置雙腔導管并發癥的護理〔J〕.護理研究，2007,21(1)：255.

[4]黃新武.深靜脈留置導管的運用及護理研究進展〔J〕.中國實用護理雜志，2006,22(9)：75.

[5]張赤兵，白玲，楊愛軍.血液透析中永久性雙腔導管并發癥的防護措施〔J〕.中國血液凈化，2006,5(5)：288.

[6]Collins AJ,Foley RN,Herzog C,etal.United States Renal Data System 2008 Annual Data Report〔J〕. Am J Kidney Dis,2009,53(1Suppl):S1-374.

[7]李卉.血液透析患者深靜脈置管術后相關并發癥防治的研究〔J〕.重慶醫學,2011,40(11): 1098-1099.

[8]申飛梅，龔燕娟. 血液透析患者深靜脈置管術后并發癥的護理〔J〕.解放軍護理雜志，2010，27(15)：1161-1163.

[9]周秀華.循證護理在預防血液透析并發癥中的應用〔J〕.護理研究,2010,24(9):2306-2307.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-05-21

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0261-03