右美托咪定對(duì)嬰兒體外循環(huán)心肌損傷的影響

陳　芳，凌智娟，楊　琰，馬星鋼，趙　雷

(1．深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳518038；2．深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518020)

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右美托咪定對(duì)嬰兒體外循環(huán)心肌損傷的影響

陳芳1，凌智娟1，楊琰1，馬星鋼1，趙雷2*

(1．深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳518038；2．深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518020)

摘要：目的探討右美托咪定對(duì)嬰兒體外循環(huán)心肌損傷的影響。方法年齡2月-1歲，行體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患兒60例，隨機(jī)分為右美托咪定組(D組，n=30)和對(duì)照組(C組，n=30)。分別于麻醉誘導(dǎo)前、主動(dòng)脈開放后1 h、6 h、24 h檢測(cè)患兒血清中cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6的濃度。結(jié)果兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)前cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6的濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組患兒在主動(dòng)脈開放后1 h、6 h、24 h，cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6的濃度均明顯低于C組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可以減輕嬰兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的心肌損傷，有良好的心肌保護(hù)作用，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

(ChinJLabDiagn,2015,19:1128)

隨著心胸外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，先心病的手術(shù)方式逐步成熟，但手術(shù)成功率與術(shù)中心肌保護(hù)措施密切相關(guān)，尤其對(duì)于嬰幼兒未成熟心肌的保護(hù)更為重要。右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，臨床應(yīng)用中主要表現(xiàn)為交感阻滯、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[1]。作用于突觸前膜的α2腎上腺能受體，它抑制去甲腎上腺素釋放，可抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，冠脈搭橋手術(shù)中應(yīng)用可增強(qiáng)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，維持心臟氧供需平衡[2]。有研究顯示[3]，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可降低心血管手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌梗死、心臟傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停等并發(fā)癥的發(fā)生率，并減少1年死亡率。本研究將右美托咪定用于嬰兒心臟直視手術(shù)中，觀察其對(duì)嬰兒心肌損傷是否有保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選取2012年8月到2013年12月在我院收治的行體外循環(huán)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒60例，其中男34例，女26例；年齡2-11M(平均5.6±1.1M)；體重3.5-9.1 kg(平均5.3±1.2 kg)。隨機(jī)分為右美托咪定組(D組，男16例，女14例，n=30)和對(duì)照組(C組，男18例，女12例n=30)。兩組患兒術(shù)前心功能分級(jí)無顯著性差異(P<0.05)。術(shù)前無肝腎功能異常、肺炎等合并癥，末梢血象正常。(見表1)

表1　兩組患兒心功能分級(jí)表(例)

1.2　研究方法

兩組患兒均于手術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/Kg，入室后靜注咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼20 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.1 mg/kg快速誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整設(shè)定氣道壓力，術(shù)中間斷給予芬太尼和順苯磺阿曲庫銨，并復(fù)合吸入七氟醚。選取橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。所有患兒均在中低溫體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)下行心內(nèi)直視手術(shù)。使用德國MAQUET公司Polystan MINI氧合器。CPB結(jié)束時(shí)進(jìn)行改良超濾，維持血細(xì)胞比容0.3-0.35。D組在麻醉誘導(dǎo)前，給予負(fù)荷劑量的右美托咪定0.5 μg/kg(注入時(shí)間超過10 min),繼之以0.4 μg·kg-1h-1的速率維持泵注至術(shù)畢;C組給予同等容量的生理鹽水。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、主動(dòng)脈開放后1 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)，采集橈動(dòng)脈血3 ml，離心后收集血漿備用。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、糖原磷酸化酶同工酶BB(GP-BB)濃度的檢測(cè)用美國BECKMAN-LX20全自動(dòng)生化分析儀，試劑購于BECKMAN公司。用ELISA試劑盒(深圳賽爾公司)檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)的濃度。CPB中的濃度根據(jù)血液稀釋程度進(jìn)行校正，校正值=實(shí)測(cè)值×轉(zhuǎn)流前HCT值/實(shí)際HCT值。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1　主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間

兩組患兒主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2　復(fù)跳時(shí)間(主動(dòng)脈開放后至心臟復(fù)跳轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律時(shí)間)及正性肌力藥物的比較

所有患兒主動(dòng)脈開放后心臟均自主復(fù)跳，未使用電除顫。D組復(fù)跳時(shí)間較C組縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，D組正性肌力藥物依賴性低于C組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表2　　兩組患兒CPB時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的

注：與C組比較*P>0.05

指標(biāo)D組(n=30)C組(n=30)復(fù)跳時(shí)間(s)36.7±5.9*58.2±7.3正性肌力藥物依賴11(36.7%)*21(70%)

注：與C組比較*P<0.05

2.3　兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血清cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6濃度的比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患兒血清cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6濃度相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主動(dòng)脈開放后1 h、6 h、24 h，兩組患兒血清cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6濃度均高于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.01)。D組患兒于主動(dòng)脈開放1 h、6 h、24 h三個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均明顯低于C組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

±s，n=30)

注：與C組比較*P>0.05，△P<0.05；與T0比較▲P<0.01

3討論

CPB下心內(nèi)直視手術(shù)期間心肌損傷主要受兩個(gè)方面的影響，一方面在于手術(shù)過程中機(jī)體的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)中樞性兒茶酚胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心臟氧供需平衡失調(diào)而誘發(fā)心肌損傷；另一方面在于CPB的影響， CPB技術(shù)為心臟手術(shù)提供了安全保障，但同時(shí)CPB期間機(jī)體出現(xiàn)一系列生理上的紊亂及病理變化。主動(dòng)脈阻斷后心肌處于缺血缺氧狀態(tài)，心肌細(xì)胞無氧代謝增加、乳酸聚集、心肌細(xì)胞內(nèi)酸中毒，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷。開放主動(dòng)脈后，血流重新灌注心肌，再灌注后自由基迅速增加，引起心肌缺血再灌注損傷。CPB時(shí)血液暴露于氧合器，血液與硅膠管道內(nèi)表面的接觸，注射肝素、魚精蛋白，麻醉手術(shù)刺激等引起補(bǔ)體激活和單核細(xì)胞激活，引起細(xì)胞炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素的釋放，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征[4]。因此，心內(nèi)直視手術(shù)期間更好的心肌保護(hù)、最大程度的抑制應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)，關(guān)系到手術(shù)的成功與否和手術(shù)后恢復(fù)。

心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，心肌細(xì)胞損傷時(shí)可釋放至細(xì)胞外，在外周血中可檢測(cè)出來；由于cTnI可反映極微的心肌壞死，具有心肌特異性和高敏感性的特點(diǎn)，已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。糖原磷酸化酶同工酶BB(GP-BB)是糖原酵解的一種關(guān)鍵酶，存于心肌細(xì)胞中，在調(diào)節(jié)碳水化合物代謝方面起著重要作用，其生理作用是為肌肉收縮提供能量。當(dāng)細(xì)胞膜因缺氧而通透性增高時(shí)GP-BB極易進(jìn)入血中，這是因?yàn)樾募『脱蠫P-BB水平相差很大，所以心肌損傷時(shí)血中GP-BB濃度不僅升高較早，靈敏度也較高[6]。綜合評(píng)價(jià)GP- BB和心肌損傷特異性標(biāo)志物cTnI的水平，可提高心肌損傷早期診斷的特異性和敏感性。

新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定，其選擇性更強(qiáng)、特異性更高、效能更大，目前已成為臨床麻醉界備受關(guān)注的麻醉輔助藥物之一。右美托咪定具有明顯的抗交感神經(jīng)興奮作用，通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放，進(jìn)而降低交感神經(jīng)的張力，增加迷走神經(jīng)的興奮性，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，可有效減緩因手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，從而保證了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定[7]。

目前，右美托咪定在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，隨著對(duì)右美托咪定的深入研究，有研究者證實(shí)右美托咪定對(duì)動(dòng)物的許多重要臟器如大腦、腎臟、肝、肺、心臟、胃腸道等具有保護(hù)作用[8，9]。但其在人體的CPB中有無心肌保護(hù)作用尚無定論，尤其是在嬰兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用罕有報(bào)道。有研究證實(shí)[10]，右美托咪定在重度休克模型中有明顯的抗炎作用。有學(xué)者認(rèn)為[11]，右美托咪定作用于腦和脊髓的腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元興奮，可能通過抑制交感神經(jīng)活性，降低IL-6和TNF-α的釋放。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，右美托咪定在豬的心肌缺血再灌注模型中有心肌保護(hù)作用。右美托咪定可降低血液兒茶酚胺水平，降低心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，通過延長舒張期而增加左室冠脈血流，提高心內(nèi)膜與心外膜血流量比值，保證心內(nèi)膜灌注，減少心肌乳酸釋放量，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有顯著的抗心肌缺血作用。本研究結(jié)果提示，右美托咪定應(yīng)用于嬰兒的心臟手術(shù)中，明顯減低了炎性因子TNF-α、IL-6和心肌損傷標(biāo)志物cTnI、GP-BB的釋放，心臟復(fù)跳時(shí)間縮短，正性肌力藥物依賴減少，有著一定的心肌保護(hù)作用。

綜上所述，右美托咪定可能通過抑制交感神經(jīng)活性、減少應(yīng)激反應(yīng)、抗炎等方面發(fā)揮作用，減少嬰兒CPB期間的心肌損傷，值得在臨床推廣應(yīng)用，其具體機(jī)制還需深入研究。

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關(guān)鍵詞：嬰幼兒；體外循環(huán)；右美托咪定；心肌損傷

Effects of dexmedetomidine on myocardial damage in infants after opening cardiac operation under cardiopulmulnary bypass(CPB)CHENFang，LINGZhi-juan，YANGYan，etal．(DepartmentofAnaesthesia,ShenzhenChildren’sHospital,Shenzhen518038,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine on myocardial damage in infants after opening cardiac operation by CPB.Methods60 infantile patients underwent repairing of VSD by CPB were randomized into two groups.The 30 cases in group D were given dexmedetomidine.The 30 cases in group C were given physiological saline.The concentration of cTnI、GP-BB、TNF-α and IL-6 in the blood serum corresponding period of CPB(before the induction of anesthesia and at 1 h、6 h、24 h after aortic cross clamp was opened) was detected.ResultsThe difference of the concentration of cTnI、GP-BB、TNF-α and IL-6 in the blood serum before the induction of anesthesia in two groups was not statistically significant.The concentration of cTnI、GP-BB、TNF-α and IL-6 in group D was significantly higher than group C at 1 h，6 h and 24 h after aortic cross clamp was opened (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine was useful to lessen myocardial damage in infants who underwent opening cardiac operation by CPB.Dexmedetomidine is value for immature myocardial protection during cardiac operation by CPB.

Key words:infant；cardiopulmonary bypass；dexmedetomidine；myocardial damage

(收稿日期：2014-08-15)

作者簡(jiǎn)介：陳芳(1976-),女,滿族，副主任醫(yī)師,碩士,研究方向 心血管麻醉.

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R614.2

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1128-04

*通訊作者

基金項(xiàng)目:深圳市科技局立項(xiàng)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)201203081