快速冷凍切片對乳腺癌前哨淋巴結術中腋窩淋巴結診斷的應用價值

快速冷凍切片對乳腺癌前哨淋巴結術中腋窩淋巴結診斷的應用價值

夏雪梅

(墊江縣人民醫院 病理科,重慶 墊江408300)

前哨淋巴結(Sentinel lymph node，SLN)是腫瘤淋巴引流通路上的第一個淋巴結[1]，在乳腺癌手術中，已被廣泛應用于預測腋窩淋巴結的狀態[2]。前哨淋巴結活檢是一種創傷性小、準確性高的檢查方法，可用于原發性乳腺癌局部分期，已在乳腺外科中確立了相應的地位。本研究選擇2009—2013年我院收集的183例臨床分期為T1-2NOM0乳腺癌患者，探討快速冷凍切片對乳腺癌前哨淋巴結術中腋窩淋巴結診斷的應用價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2009年1月—2013年12月我院胸外科收治的經病理學診斷確診為乳腺癌的女性患者183例，臨床分期均為T1-2 NOM0，年齡22-76歲，平均年齡(43.7±8.1)歲。乳腺腫塊直徑1.3-5.5 cm，平均直徑(3.0±0.6)cm。手術方式均為改良根治術。對于妊娠哺乳期的乳腺癌患者、患側乳腺或腋窩曾經接受過放療治療的患者全部予以排除。

1.2　檢測方法

美蘭示蹤劑由江蘇濟川制藥公司提供，使用濃度為1%。對所有乳腺癌患者進行麻醉，待麻醉結果滿意、乳腺消毒完畢后，將4 ml美蘭分別注射到腫塊表面、乳暈區皮下、四周皮下和腺體組織內，并作按摩，20 min后在腋窩下4 cm處取一橫弧形切口，長約2-3 cm，循胸大肌外緣下方沿藍染的淋巴管找到藍染的淋巴結，即前哨淋巴結SLN，立即送檢病理做快速冷凍切片。在證實其為惡性腫瘤后，向患方家屬交待病情，在患者家屬知情并簽字確認同意實施手術后，各主治大夫均選擇行改良式根治術。術后挑選藍染的腋窩淋巴結和非藍染的腋窩淋巴結分別做病理檢查。每例患者取3-6枚腋窩腫大淋巴結送檢，獲取準確的常規石蠟制片病理結果。

1.3病理檢查將收集到的淋巴結組織標本取材后用10%的福爾馬林進行固定、脫水、透明、浸蠟，然后包埋制成4 μm厚度的切片。將切片置于載玻片上并用二甲苯進行脫蠟處理，通過乙醇梯度水合以脫苯，最后進行HE染色后封片，送往病理實驗室進行顯微鏡下鏡檢。同時將制作冷凍切片的同一組織制作常規的石蠟切片，并對其連續切片直到其厚度為5 μm左右，最后進行鏡檢。

1.4　統計學處理

使用SPSS 19.0統計軟件進行數據錄入及統計分析，定性資料描述采用百分比，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1　前哨淋巴結活檢快速冷凍切片結果

183 例患者中有179例找到前哨淋巴結，活檢成功率為97.8%(179/183)。每例有前哨淋巴結1-5枚，共找到340枚，平均2.1枚。179例活檢成功的患者中，19例冷凍快速切片報告有癌轉移，見表1。

表1　前哨淋巴結活檢快速冷凍切片結果

2.2　兩組患者切片的診斷結果比較

冷凍切片確診179例，確診率為97.8%，延遲診斷1例，漏診3例(3例均為淋巴結微轉移)；術中石蠟切片確診175例,確診率為95.6%，延遲診斷2例，漏診6例(3例為淋巴結微轉移，3例因印片過厚、細胞重疊，誤認為未見轉移性癌細胞，冷凍切片已經糾正)。兩組患者的確診率比較差異無統計學意義(χ2=4.379，P=0.026)，見表2。

表2　183例患者術中前哨淋巴結冷凍切片與石蠟切片

注：兩組確診率比較，χ2=4.379，P=0.026。

3討論

腋窩淋巴結有無轉移是乳腺癌患者最重要的預后因素之一，目前臨床主要采用快速冷凍切片對腋窩淋巴結進行檢測，其優點是能夠較好地了解病理狀態，從而對其組織進行分型。早期乳腺癌淋巴結轉移率很低，特別是腫瘤<5 mm[3]。通過研究發現，年齡35歲及以下和>35歲，前哨淋巴結活檢陽性檢出率差異無統計學意義，說明前哨淋巴結活檢陽性與年齡是否在35歲前后無關，35歲以前患者出現類似癥狀，存在患乳腺癌的可能性；腫瘤大小不同，其陽性檢出率比較差異有統計學意義，說明前哨淋巴結與腫瘤病灶大小密切相關。同時還可以看出，腋窩腫大淋巴結不同個數陽性檢出率差異無統計學意義，表明腋窩1-2個和≥3個淋巴結腫大的個數差別與前哨淋巴結癌檢出無關[4]。在臨床診斷時，腋窩腫大淋巴結雖然少于3個，但也不能排除其患乳腺癌的可能，應盡早進行活檢確診。

乳腺癌前哨淋巴結活檢技術已經成熟，多采用美蘭或放射性核素作為示蹤劑，也有美蘭結合放射性核素提高前哨淋巴結活檢成功率的報道[5]。考慮放射性物質對身體有影響，現在主要采用美蘭在腫瘤周圍四點注射法，前哨淋巴結發現率66%-99%[6，7]。本研究前哨淋巴結的發現率為97.8%(179/183)；每例有前哨淋巴結1-5枚，共找到340枚，平均2.1枚。腋窩淋巴結6-2枚，平均每例12.3枚。由于術中快速冷凍切片的制片效果與切片數量有限，難免有假陰性現象，即冷凍切片沒有見到癌轉移，常規石蠟連續病理切片與免疫組化染色證明有轉移，多是微小轉移(<2 ram)或單細胞轉移。在臨床診斷過程中，雖然有些患者的腋窩腫大淋巴結少于3個，但是他們同樣存在患乳腺癌的風險，為保險起見，也應盡早進行活檢確診。此外，不同類型的乳腺癌SLND檢測表現無明顯差異，不同手術方法對SLND檢測的成功率和準確率無明顯影響[8]。影響SLND準確性的因素[9-11]主要有：①前哨淋巴結微轉移；②腫瘤細胞堵塞淋巴管，致使淋巴顯像劑的正常通過受阻；③解剖學發現，有的淋巴液未與淋巴結接觸，能徑直穿過淋巴結或在其表面走行；④跳躍性轉移；⑤手術等不可抗拒因素引起的局部淋巴循環改變；⑥存在多中心病灶的情況；⑦檢測到的SLN并非真正的SLN。

SLNB技術尚需進一步改進和完善，截至目前，所有有關SLNB的檢測手段或多或少均存在不完善之處，不同作者在實際操作過程中所采用的染料、濃度、劑量、途徑、檢測時間、評判標準和個人操作習慣等存在差異，導致相關研究失去統一的比較標準，因而不存在可比性。隨著時間的推移和臨床病例的逐漸增多，今后需要納入更多的病例，選用不同的方法進行隨機對照研究，逐步規范并制定出統一的檢測方法和流程。

參考文獻：

[1]Fleissig A,Fallowfield LJ,Langridge CI,et al.Post-opera—rive arnl morbidity and quality of life.Results of the ALMA-NAC randomized trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2010,95(3):279．

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[3]宋穎.患側上肢加壓對乳腺癌術后患肢淋巴水腫護理干預[J].遼寧醫學院學報,2012,33(5):472.

[4]陸旭,李波,華彬,等.乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床意義研究[J].中國實用外科雜志,2010,26(11):860．

[5]張藝軍,劉明霞,唐志全，等.3.0T磁共振動態增強檢查對乳腺癌的臨床應用價值[J].現代生物醫學進展,2009,9(9):1710.

[6]王建東,劉梅,李席如,等.乳暈下亞甲藍法乳腺前哨淋巴結活檢術169例應用報道[J].中國微創外科雜志,2010,10(11):1006．

[7]付勇先,蘇文凡,彭麗,等.乳腺癌前哨淋巴結冷凍切片檢查優化方案探討[J].現代腫瘤醫學,2011,17(6):1495．

[8]王永勝,劉雁冰.乳腺癌前哨淋巴結活檢中的若干問題[J].外科理論與實踐,2013,11(2)：95．

[9]Veronesi U,Paganeui V,Galimberti V,et al.Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes[J].Lancet,2011(342):1864．

[10]Jatoi IManagement of the axilla in primary breast cancer[J].SurgClin North Am,2013(76)：1061．

[11]孫淑明,林小紅.乳腺癌保乳術及前哨淋巴結活檢術18例報告[J].中國基層醫藥,2010，14(1):78.

收稿日期：(2014-01-28)

作者簡介：夏雪梅(1976-)，女，本科學歷，病理主管技師，從事免疫組織化學染色，常規石蠟切片HE染色方面的研究。

文章編號：1007-4287(2015)01-0102-02