超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的臨床應用

超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的臨床應用

范春潮，程守全*

(解放軍第208醫院 麻醉科，吉林 長春130062)

臂叢神經阻滯是應用已久的一種上肢手術的麻醉方式。傳統腋路臂叢神經阻滯多在體表定位后利用神經刺激器誘發肌肉顫搐或盲探尋找異感來完成，但是受肥胖、解剖結構變異等因素影響,并發癥發生率高、阻滯成功率較低、患者痛苦多等是較常見的問題。近年來，隨著麻醉可視化的進展，超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯日益被重視，操作者能夠通過超聲圖像來對神經及周圍組織的結構進行清晰地分辨，降低并發癥、提高阻滯成功率[1]。分析我院通過超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的臨床應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇解放軍第208醫院2012年8月到2013年8月所收治的80例ASA I-Ⅱ級急診或擇期行上肢手術的患者，擬行腋路臂叢神經阻滯，男38例，女42例，年齡19歲-77歲，平均年齡(51.5±13.2)歲。所有實驗組患者均需除外局麻藥過敏史、凝血功能障礙、肝腎功能不全，精神、神經系統疾病，排除臂叢神經阻滯的禁忌癥。所選擇穿刺點需無破損及感染病灶；隨機將所有患者分為“超聲引導組”(A組)和“傳統解剖定位組”(B組)。兩組患者的年齡、病情程度等資料均具有可比性，不存在著較為明顯的差異(P>0.05)。

1.2方法全部患者無術前用藥。B組采用體表標志和異感定位，A組采用超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯。選用德國PAJUNK神經刺激針Facet22Gx50 mm；刺激器為Braun神經刺激器；超聲儀為美國Terason 2000便攜式彩色超聲儀，超聲采用(5-15 MHz)25 mm高頻線陣探頭?；颊哐雠P位，頭偏向對側，被阻滯上肢似“行軍禮”狀,手背貼床，以腋動脈搏動最高點為超聲掃描點或者穿刺點，如患肢活動受限，超聲組可不強行要前臂屈肘位。A組采用10-14 MHz的高頻超聲探頭對臂叢神經、血管及周圍組織進行橫斷面掃描，消毒鋪巾后，涂耦合劑，無菌貼膜包裹探頭，以神經刺激針在距探頭外側0.5 cm處，沿著探頭長軸緩慢進針，確保穿刺針在探頭平面內成像，實時觀察針尖方向，避開血管，當針尖達到目標神經時打開神經刺激器，從1.0 mA降至0．3 mA仍有神經支配區肌肉的肌顫搐時注入0．3%羅哌卡因，在超聲圖像上顯示不同神經束被藥液所浸潤包圍，總量 25 ml。B組在解剖定位點使用神經刺激器誘發神經支配區肌肉的肌顫搐，電流從1.0 mA降至0．3 mA仍有神經支配區肌肉的肌顫搐時注入0．3%羅哌卡因40 ml。

1.3觀察指標觀察“超聲引導組”與“傳統組”患者臂叢神經阻滯成功率、起效時間、持續時間及并發癥發生情況。

1.4麻醉標準麻醉效果評定時要基于臂叢神經阻滯評級標準進行[2]。Ⅳ級：臂叢神經阻滯的麻醉失敗，務必要改用其他方法再次麻醉；Ⅲ級：患者發出疼痛聲，臂叢神經阻滯很不完善，只有在術前加用輔助用藥才可勉強手術；Ⅱ級：患者表情疼痛，臂叢神經阻滯不夠完善；I級：患者比較安靜，無痛，臂叢神經阻滯范圍非常完善；以麻醉評級達I-Ⅱ級為成功[3]。

2結果

2.1兩組麻醉效果比較A組阻滯成功率100%，其中Ⅱ級2例，I級38例；B組神經阻滯成功率60%，其中Ⅳ級2例，Ⅲ級22例，Ⅱ級7例，I級9例；兩組患者差異較明顯，具有統計學意義 (P<0.05)。由表1可以看出, “B組”和“A組”患者麻醉效果存在著較為明顯的差異，A組的麻醉效果明顯優于B組，具有統計學意義 (P<0.05)。B組出現2例明顯不良反應；均為局麻藥毒性反應，靜注少量咪唑安定，面罩吸氧緩解。而A組沒有出現明顯不良反應。

組別n神經阻滯起效時間神經阻滯持續時間B組4018.0±5.6288.0±31.0A組408.2±0.2*396.0±21.0*

注：與B組比較，*P<0.05

3討論

臂叢神經阻滯作為上肢手術應用已久的一種麻醉方法，對患者機體產生的影響較小，利于保持血流動力學穩定。但實際操作中，相關解剖結構并不十分理想，Chan.VW等[4]發現超聲圖像顯示受試者的尺神經、橈神經、正中神經沿著動脈分布時存在較大的解剖變異，各神經之間有筋膜分隔，此與臨床上臂叢神經腋路阻滯不全可能存在聯系。另外，肌皮神經在入腋窩前已穿出神經血管鞘膜，傳統腋路方法不能完全對其阻滯。但臨床證明[5]，用10-14 MHz超聲探頭引導穿刺,能夠將腋窩處血管、神經、肌肉等結構變得清晰可見，能夠縮短完成操作的時間和尋找目標神經的時間，筆者于冠狀面掃描,保持穿刺針進針方向與探頭長軸方向一致，穿刺針到達靶神經時，實時地觀察局麻藥注射擴散的過程，直至包繞在神經周圍。

本項研究中，A組患者麻醉完成時間短于B組，阻滯成功率、麻醉起效時間、持續時間優于B組，且用藥量少，無并發癥發生。B組2例并發癥，均為局麻藥中毒，可能與反復穿刺及局麻藥量較大有關。超聲影像下可清晰觀察血管和神經束位置，避免副損傷，并可最大程度避免局麻藥向非目標神經擴散，因此，超聲引導行腋路臂叢神經阻滯對于臨床準確定位神經和減少試穿，減少用藥量有明確意義。此外，可實時觀察到局麻藥的擴散，能夠讓神經周圍盡量多地浸潤局麻藥物,從而麻醉藥物作用時間長、起效時間短，且阻滯完善，對于確保神經阻滯效果十分重要。若采用盲探方法進行阻滯，即使神經定位準確，臨床上也難確保阻滯完善。造成這種情況有多種因素，但局麻藥的擴散未形成對神經的包裹是主要原因。

在超聲引導下，麻醉醫生可以近乎直視的準確定位神經，幾乎可達到100%阻滯成功率。尤其對于一些特殊的患者，如肥胖 、頸短、外傷后肩頸腫脹活動受限，瘢痕，局部血腫致解剖結構不清、穿刺定位困難等，可以采用超聲引導下進行臂叢神經阻滯，能夠準確定位和減少試針的次數，從而可提高成功率[6]?？傊c傳統方法相比，超聲技術都有它突出的優點。超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯，麻醉效果更完善、持續時間更長、起效速度更快，局麻藥用藥量和并發癥更少，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]黃文斌,陳遠聲,廖高慶,等. 超聲引導技術在臂叢神經阻滯中的應用[J].醫學信息(下旬刊), 2010,23(05):142.

[2]李挺,吳道珠,徐旭仲,等.上肢手術病人超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志,2006,15.(26):126.

[3]蔣京京,何星穎,石學銀,等.超聲引導鎖骨上入路臂叢神經阻滯的臨床應用[J]. 臨床麻醉學雜志,2012,28(04):63.

[4]Chan VW,PerlasA,McCarteny CJ,et al,Ultrasound guidance Improves success rate of axillary brachial plexus block.Can[J].Anaesth,2007,54(3):176.

[5]陳曉梅,陳仕偉.超聲引導下較低容量左布比卡因臂叢神經阻滯的術后鎮痛效果[J].福建醫藥雜志,2014,36(03):152.

[6] Wlliams S,Chouinard P,Arcand G,et al.Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block[J].Anesth Analg,2003,97(5):1518．

收稿日期：(2013-12-20)

文章編號：1007-4287(2015)04-0656-02

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