急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者微栓子監測

沈君華, 李　嘉, 朱保鋒, 邢佳麗

(南通大學第二附屬醫院 急診中心, 江蘇 南通, 226001)

急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者微栓子監測

沈君華, 李嘉, 朱保鋒, 邢佳麗

(南通大學第二附屬醫院 急診中心, 江蘇 南通, 226001)

摘要:目的探討急性腦梗死(ACI)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的發病機制。方法用經顱多普勒(TCD)檢查32例健康體檢者、40例ACI、38例OSAHS以及40例ACI合并OSAHS患者顱內血管，監測微栓子信號(MES)。結果ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組顱內動脈狹窄發生率明顯高于對照組(P<0.01), 其中ACI合并OSAHS組顱內動脈狹窄發生率最高。ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組MES陽性率及數量明顯高于對照組(P<0.01)，其中ACI合并OSAHS組MES陽性率及數量最高。結論MES引起的腦動脈栓塞參與了ACI伴發OSAHS的發生發展，動脈-動脈栓塞是ACI合并OSAHS的重要機制。

關鍵詞:急性腦梗死; 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 經顱多普勒; 微栓子信號

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是最常見的睡眠呼吸障礙疾病，表現為夜間反復發生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負壓增加及反復覺醒，導致心腦肺血管并發癥甚至多器官損害，其中腦梗死較為常見。Mohsenin等[1]研究表明, OSAHS是腦梗死的獨立危險因素，目前國內腦梗死與OSAHS關系研究尚少，本研究通過監測MES來探討ACI合并OSAHS的發病機制。

1資料與方法

1.1　一般資料

正常對照組32例，男18例，女14例，年齡40～72歲，平均(53.1±4.7)歲，均來源于本院同期健康體檢者。排除心、腦、腎及肝臟等器官的器質性病變，并行多導睡眠圖檢查排除OSAHS。選擇2008年12月—2014年10月本科及神經內科收治ACI患者40例設為ACI組，其中男23例，女17例，年齡46～73歲，平均(50.1±3.6)歲；發病3 d以內，均符合1995年中華醫學會腦血管會議制訂的腦梗死診斷要點[2]，并行多導睡眠圖檢查排除OSAHS。O選擇2008年12月—2014年10月本院呼吸內科收治的38例經多導睡眠圖確診的OSAHS患者為SAHS組，其中男22例，女16例，年齡40～70歲，平均(56.8±2.5)歲，均符合OSAHS診治指南(草案)中的診斷標準[3]。選擇2008年12月—2014年10月本科及神經內科收治ACI患者40例為ACI合并OSAHS組，其中男22例，女18例，年齡43～75歲，平均(54.3±3.8)歲，發病3 d以內，符合1995年中華醫學會腦血管會議制訂的腦梗死診斷要點，并行多導睡眠圖檢查符合OSAHS診治指南(草案)中的診斷標準。所有對象均排除房顫、心瓣膜病、房間隔缺損、行頸內動脈內膜剝脫術、嚴重感染性疾病、明顯的肝腎及心功能不全。所有研究對象簽訂知情同意書，行MES監測時的平均病程為(42.5±31.6) h。

1.2　方法

1.2.1TCD常規檢查:采用德國DWL公司生產的Embo-Dop型TCD檢查儀，用2 MHz探頭經顳、眼、枕窗檢查顱內各動脈，記錄各動脈的血流速度、方向、頻譜形態等參數。腦動脈狹窄標準[4]: ① 收縮峰速度(Vs) ≥140 cm/s; ② 低頻成分增加; ③ 可有渦流和血管雜音出現。腦動脈狹窄程度分級標[5]: ① 輕度狹窄為140≤Vs≤180 cm/s; ② 中度狹窄為180220 cm/s。

1.2.2微栓子監測:采用Embo-Dop型DWL 2000 Version 2.00自動監測軟件，取雙側大腦中動脈為監測血管，將2.5 MHz探頭置于顳窗并固定頭架，取樣深度45～60 mm, 雙深度間距10 mm，取樣容積8 mm, 設定相對強度閾值≥6 dB, 監測時間30 min。MES診斷標準[6]：短時程(<300 ms)、信號強度≥3 dB背景信號、單方向出現在頻譜中、伴有尖銳哨音、信號在兩個不同深度之間存在有時間差。

1.2.3多導睡眠圖監測：研究對象在本院呼吸內科睡眠實驗室于安靜、舒適狀態下，采用德國JAEGER公司的Apnoescreen Cardio睡眠呼吸監測系統行整夜多導睡眠監測(至少7 h), 按照國際標準法同步描記腦電圖、心電圖、下頜頦肌電圖、眼電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹會吸運動、睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、手指血氧飽和度、鼾聲和體位。多導睡眠監測資料自動保存到電腦，結束后使用睡眠分析軟件進行分析，最后結果經人工判讀校正。

2結果

2.1　各組顱內動脈狹窄發生率比較

ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組顱內動脈狹窄發生率明顯高于對照組(P<0.05); ACI合并OSAHS組顱內動脈狹窄發生率明顯高于ACI組(P<0.05)，也明顯高于OSAHS組(P<0.05)；ACI組與OSAHS組顱內動脈狹窄發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組顱內動脈狹窄放生率比較

與正常對照組比較，#P<0.05; 與ACI組比較，△P<0.05; 與OSAHS組比較，*P<0.05。

2.2　各組MES陽性率及數量比較

ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組MES陽性率及數量明顯高于對照組(P<0.05); ACI合并OSAHS組MES陽性率及數量明顯高于ACI組(P<0.05)，也明顯高于OSAHS組(P<0.05)；ACI組與OSAHS組MES陽性率及數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組MES陽性率比較

與正常對照組比較, #P<0.05; 與ACI組比較, △P<0.05; 與OSAHS組比較, *P<0.05。

3討論

MES是1990年經Spencer等報道后而為人們所認識并大量應用于臨床的, Russel等明確提出了MES的概念，短時程(<300 ms)、信號強度≥3 dB背景信號、單方向出現在頻譜中、伴有尖銳哨音、信號在兩個不同深度之間存在有時間差。Stork等[7]研究指出，腦微栓子和顱內動脈狹窄程度及粥樣斑塊的性質有明顯相關性，微栓子是導致腦梗死的重要危險因素，這與本研究中ACI組顱內動脈狹窄率和微栓子陽性率明顯高于正常對照組是一致的。

Mohsenin等[1]報道OSAHS是腦卒中的獨立危險因素，其主要的臨床表現為夜間反復發生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負壓增加及反復覺醒。可因紅細胞生成素分泌增加，引起繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加；血管內皮受損，血小板被激活，粥樣斑塊破裂等成為微栓子的潛在來源，作者通過比較OSAHS組患者顱內動脈狹窄率和微栓子陽性率明顯高于正常對照組也說明了這一點。

近年來的研究[8]發現, ACI患者中有63%～74%出現不同程度的OSAHS臨床表現，遠遠高于一般人群7%的發病率，但是ACI合并OSAHS的機制目前尚不明確。本研究發現ACI合并OSAHS組顱內動脈狹窄發生率、MES陽性率及MES數量均明顯高于ACI組，也明顯高于OSAHS組，說明栓塞機制可能參與了ACI合并OSAHS的發生發展。在排除了心源性栓塞后，作者認為動脈-動脈的栓塞是重要致病因素，其可能的機制有: ① OSAHS慢性缺氧易導致氧化應激反應，出現血清TNF-α、Hs-CRP等水平升高，參與動脈粥樣硬化的發生發展乃至斑塊破裂全過程[9]; ② 慢性低氧血癥和高碳酸血癥，引起繼發性紅細胞生成素分泌增加，刺激紅細胞增加而出現紅細胞增多、紅細胞壓積增高、血小板聚集增強、血脂升高，從而形成高黏血癥; ③ 顱內動脈狹窄引起血流速度增快，高速血流沖擊狹窄的血管壁，導致內皮受損，斑塊脫落; ④ 顱內動脈狹窄段后血管內徑復原或代償性擴張形成局部渦流，血液內有形成分易于聚集而形成微栓子; ⑤ 缺氧、高黏血癥及顱內動脈狹窄均可導致低灌注狀態，血管床有效清除率下降，MES清除障礙[10], 從而易堵塞血管產生梗死。因此應用他汀類藥物穩定斑塊以減少動脈源性微栓子來源，可能對ACI合并OSAHS患者的預后改善及預防卒中再發有一定作用，但具體效果評價仍待進一步研究。

參考文獻

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Microembolic signal monitoring for acute cerebral infarction patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

SHEN Junhua, LI Jia, ZHU Baofeng, XING Jiali

(EmergencyCenter,SecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the mechanism of acute cerebral infarction (ACI) patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS). MethodsTrans-cranial Doppler (TCD) was used to examine the intra-cerebral arteries of 32 healthy people, 40 patients with ACI, 38 patients with OSAHS and 40 ACI patients with OSAHS. Mircoembolic signals(MES) were monitored. ResultsThe incidence rates of intra-cerebral arteries stenosis in ACI group, OSAHS group and ACI combined with OSAHS group were significantly higher than that in control group (P<0.01), and the incidence rate of intra-cerebral arteries stenosis was the highest in the ACI combined with OSAHS group (P<0.01). The positive rate and quantities of MES in ACI group, OSAHS group and ACI combined with OSAHS group were significantly higher than that in the control group (P<0.01), and the positive rate and quantities of MES was the highest in ACI combined with OSAHS group (P<0.01). ConclusionThe MES induced cerebral artery embolization participates in the development and evolution of ACI and OSAHS, artery-artery embolism is an important mechanism for ACI and OSAHS.

KEYWORDS:acute cerebral infarction; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; transcranial doppler; mircoembolic signals

通信作者:陳建榮, E-mail: drchenjr@163.com

收稿日期:2015-06-13

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-038-03DOI: 10.7619/jcmp.201521010