超低位直腸癌Dixon術后行預防性末端回腸造口24例臨床體會

超低位直腸癌Dixon術后行預防性末端回腸造口24例臨床體會

陳鵬, 吳鐸, 姚純, 周永華

(揚州大學附屬興化市人民醫院 胃腸外科, 江蘇 興化, 225700)

關鍵詞:超低位直腸癌; Dixon術; 吻合口瘺; 末端回腸造口

直腸癌目前在中國的發病率呈逐年上升趨勢，其治療方法是以手術切除病灶為首選，并結合放療、化療、生物治療及中醫藥治療等綜合治療。隨著手術的發展，相對于以往需行腹會陰聯合切除術的超低位直腸癌患者，手術切除病灶同時保留肛門功能已成為主流，臨床療效顯著且患者滿意度頗高。但是，由于腸道準備不夠，感染，吻合口血運不良，吻合器操作小當，縫線結扎不緊以及術后引流不暢，糞便過早積聚于吻合口等因素影響，吻合口瘺是超低位直腸癌術后比較常見的合并癥。一旦發生則處理困難，半數以上的病人需行近端腸管轉流性腸造口，病死率上升，預后不良。因此，為了有效防止術后吻合口瘺的發生，促進吻合口愈合，超低位直腸癌患者術后行末端回腸造口顯效頗佳。收集本院2012年1月—2014年6月40例行Dixon術式的超低位直腸癌患者，其中24例患者術后行預防性末端回腸造口，16例患者只行單純性吻合，將兩組患者術后恢復情況進行比較，現報道如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

結合肛門指檢、乙狀結腸鏡組織活檢、電子腸鏡及腸鏡病理明確診斷為直腸癌的患者40例，腫瘤下緣均距離肛門<5cm，病灶范圍小于1/3周腸管的為10例，超過腸管1/2周的為18例，1/3周～1/2周患者有12例。術前腹部CT未發現陰道、前列腺、膀胱浸潤，無肝、肺轉移及腹腔淋巴結腫大。女9例，男31例，年齡51～73歲，術前檢查排除嚴重心肺疾患。其中1例患者因突發性便血不止入院就診，2例患者出現出口梗阻現象，其余37例患者除間斷性便血之外，無特殊體征。

1.2　術前準備

40例直腸癌患者術前3 d予半流質飲食，口服抗生素，抑制腸道內細菌。術前1 d改為流質飲食，靜脈補液，維持水電平衡，晚間口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸內糞便。若次日凌晨大便仍有渣，行術前清潔灌腸。

1.3　手術方法

對照組：麻醉滿意，取膀胱截石位，常規消毒手術視野，鋪巾貼膜。取下腹部正中左側繞臍切口，逐層進腹。充分游離乙狀結腸下段，保護右側輸尿管及血管。鈍性分離至尾骨尖，游離直腸，切開直腸前漿膜層，向下分離膀胱后壁，在距腫瘤下緣約2 cm處直線切割閉合器閉合切斷遠端直腸，在直腸距腫瘤近端約10 cm處用直線縫合器閉合后切斷結腸，移除標本，納入蘑菇頭。擴肛后，納入型號合適的吻合器行乙狀結腸直腸端端吻合，術中確保吻合口血供良好且無張力。沖洗盆腔，縫合盆底腹膜，吻合口置于腹膜外，常規于吻合口后方放置骶前引流管。

治療組：在上述常規Dixon術式的基礎上，取左髂前上棘與臍連線中點處做一直徑約2 cm的圓形切口，逐層切開進腹，距回盲部約20 cm處末端回腸游離，經造口處拖出體外，暫不固定，待關腹完畢后，將末端回腸逐層固定于造口周圍肌肉及皮膚，并橫形切開，做雙腔造口。

1.3　統計學處理

觀察兩組患者術后吻合口瘺的發生率以及各項相關指標，以SPSS 19.0統計軟件進行綜合統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，結果以P<0.05為差異具有統計學意義。

1.4　結果

治療組患者術后吻合口瘺的發生率以及住院天數明顯低于對照(P<0.05); 從吻合口局部癥狀來看，兩組術后肛門墜痛的發生率差異也具有統計學意義(P<0.05)。治療組24例患者中僅有1例成瘺者，術后1周內，引流袋內液體呈遞減趨勢。第8天，患者午后均出現低熱癥狀，骶前引流管引流出黃色黏液混有少量糞渣樣物及深褐色液體，引流液較前增多。復查全腹CT發現盆腔內吻合口后側少量積液，考慮吻合口瘺形成。予禁食、抗感染、腸外營養、生長抑素、控制血糖，雙套管骶前吻合口處置管沖洗10 d后，體溫恢復正常，沖洗容器中液體澄清。對照組16例患者中6例出現上述癥狀，考慮吻合口瘺，其中1例患者單純應用雙套管沖洗后癥情好轉，其余5例患者均行橫結腸雙腔造口，2例患者伴有腸梗阻癥狀，發生術后第10天及第12天，表現為腹脹腹痛，惡心嘔吐，肛門停止排氣，發熱，腹部局部叩診呈鼓音，予置胃管、禁食、補液等對癥治療，未見明顯好轉，行全腹CT平掃，考慮吻合口瘺，小腸不完全腸梗阻，腸道內積氣，行橫結腸造口后恢復。結果見表1。

表1　2組患者術后恢復情況比較[n(%)]

與治療組比較, *P<0.05

2討論

目前超低位直腸癌的手術方式，已從單純性的腹會陰聯合直腸癌根治術轉變為根治與保留肛門功能并重的手術方式[1]。相關研究證實，保肛手術與腹會陰根治性手術局部復發及轉移率差異無統計學意義[2]。然而，超低位直腸癌術后易發生吻合口瘺，考慮其發生率與下列幾種因素[3]相關: ①吻合口血液供應不良; ②縫合及吻合技術; ③腸道準備欠佳; ④全身狀況較差及糖尿病。

吻合口瘺是超低位直腸癌術后嚴重的并發癥，主要依據臨床表現和相關輔助檢查進行診斷: ①不明原因的術后體溫升高或持續低熱，并且未發現其他感染病灶; ②部分患者自感下腹部墜脹、隱痛，嚴重者有腹膜炎體征; ③骶前吻合口處引流管引流液增多，為混濁液或混有糞渣樣物; ④腹部CT檢查發現盆腔積液、吻合口周圍積液或吻合口周圍形成膿腫; ⑤直腸指診往往可觸及直腸吻合口出現缺損，行結腸鏡檢查可明確吻合口瘺的位置及范圍。

術后一旦形成吻合口瘺，會出現程不同程度的吻合口周圍炎、盆腔感染，嚴重者甚至可以引發彌漫性腹膜炎。部分患者需要再次手術，行近端腸管造口，使腸內容物轉流。這樣短時間內患者就要經受兩次手術，臨床上直腸癌以中老年患者居多，很多病人短時間內難以耐受兩次手術。這樣一來，不僅增加患者的痛苦及再次手術的風險，并且增加了患者的經濟負擔，從而容易引發醫患矛盾。

超低位直腸癌Dixon術后行預防性末端回腸造口，可以改變糞便的排泄途徑，防止吻合口處的糞便積聚，使遠端腸管保持空虛或相對無菌狀態，從而減輕術后吻合口炎癥反應及排便時糞便對于吻合口的擠壓，減少術后吻合口瘺的發生率。有學者[7]認為，超低位直腸癌術后的患者因術中進行結腸肛管吻合或結腸直腸吻合時, 必定會殘留吻合線或吻合釘于吻合口處。在吻合后縫線或吻合釘的異物刺激作用下, 吻合口炎性細胞分泌增加, 產生慢性炎癥反應,致使患者肛門墜脹、便意頻頻。從上述臨床研究中可以看出，治療組中患者肛門追脹發生率明顯低于對照組，我們可以推測，造口轉流后，患者吻合口處無糞便存留，避免增加吻合口周圍的炎癥反應，從而幫助緩解了患者肛門墜脹感。劉坤等[8]研究發現，在直腸癌術后最為廣泛應用的兩種造口手術(橫結腸造口及回腸造口)中，末端回腸造口優于橫結腸造口，主要體現在末端回腸造口更易于還納，并且還納后傷口的感染率及切口疝發生率低，總體的造口相關并發癥較少。另一方面，崔偉等[4]研究發現，低位直腸癌保肛手術后行預防性末端回腸造瘺，有助于改善患者術后營養狀況和功能狀態，加速患者術后康復。

有學者相關報道中認為輔助性回腸造口并不能減少吻合口漏的發生，其意義在于減少和避免吻合口漏引起的其他嚴重并發癥[5]。另有學者[6]認為，骶前雙腔管引流加肛管減壓在預防吻合口瘺方面更具有優勢，預防性造口并不能完全預防吻合口漏的發生，甚至存在術后腸梗阻、切口感染和失用性腸炎等風險。王新等[9]在報告中認為在保證吻合口的張力和血供以及造口口與吻合口之間的腸管有足夠長度的情況下，優先選擇橫結腸雙腔造口。因小腸消化液腐蝕性較強，回腸造口更易出現造口周圍感染、壞死、脫垂、病人術后脫水等并發癥。從近年臨床觀察發現，預防性末端回腸造口弊端在于小腸在腹腔內活動度大，若術中造口處末端回腸縫合固定不佳，留有間隙，游離的小腸腸管嵌入間隙中，引起造口狹窄好或梗阻，甚至腸管缺血壞死。同時，末端回腸造在患者造口還納腹腔后，腸梗阻的發生率較高。

參考文獻

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[2]郁寶銘. 重視直腸癌保肛手術的意義及其發展趨勢[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(11): 725.

[3]劉友剛. 結直腸癌術后主要并發癥分析[J]. 中國實用醫藥, 2013, 8(36): 97.

[4]崔偉, 左富義, 陳綱, 等. 預防性末端回腸造瘺對低位直腸癌保肛患者術后營養和功能狀態的影響[J]. 臨床軍醫雜志, 2012, 40(4): 853.

[5]吳慶宇, 倪克探, 陳珂珂, 等. 末端回腸外置造口在低位直腸癌手術中的應用[J].腹部外科, 2010, 23(5): 299.

[6]田民澧. 骶前雙套管引流加肛管減壓與末段回腸造口預防低位直腸癌吻合口瘺的比較[J]. 醫學臨床研究, 2010, 27(9): 1735.

[7]許巖磊, 樊志敏.直腸癌前切除綜合征治療進展[J]. 實用臨床醫藥雜志,2012,16(23): 186.

[8]劉坤, 趙任.預防性造口在中低位直腸癌保肛手術的應用[J]. 中國實用外科雜志,2014, 34(9): 903.

[9]王新, 周建平, 張丹華, 等. 直腸癌術后發生吻合口瘺危險因素分析[J]. 中國實用外科雜志, 2014, 34(9): 876.

收稿日期:2015-06-20

中圖分類號:R 735.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-099-03DOI: 10.7619/jcmp.201521030