腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的臨床對比分析

腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的臨床對比分析

王兔林, 湯元杰, 劉廣, 胡有根, 吳庭勇, 田小莉, 李書玲

(武警江蘇總隊醫院泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001)

關鍵詞:精索; 靜脈曲張; 腹腔鏡; 睪丸; 鞘膜積液

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，青春期后發病。精索靜脈曲張在不育患者中的發病率高達30%～40%，WHO已將其列為男性不育的首要病因[1]。部隊士兵高強度訓練久立發病率高，80%～90%發生在左側，10%～20%為右側或雙側，表現為陰囊墜脹痛、陰囊下垂，訓練或運動后加重，部分影響生育。臨床上對合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發性精索靜脈曲張患者，一般主張手術治療。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術因微創、安全、效果確切而被廣泛接受[2]?，F將治療總結如下。

1資料與方法

選擇武警江蘇總隊醫院泌尿外科2008年2月—2012年2月收治的247例精索靜脈曲張患者，17～44歲，平均20.31歲，大多為武警戰士，僅28例為當地百姓。采用隨機及本人要求，腹腔鏡組163例，發生部位：左側133例，右側0例，雙側33例；其中Ⅰ度0例，Ⅱ度104例，Ⅲ度59例；住院時間3～7 d, 手術時間17～42 min; 復發13例，睪丸鞘膜積液10例，精液質量改善103例。開放手術組84例，發生部位：左側67例，右側0例，雙側17例；其中Ⅰ度0例，Ⅱ度55例，Ⅲ度29例；住院時間6～11 d, 手術時間26～53 min; 精液質量改善55例，復發10例，睪丸鞘膜積液6例。多數患者均有左側或雙側陰囊脹痛、陰囊內包塊，訓練或運動后明顯，部分伴有腰背酸脹疲勞不適，部分婚后不育，經做B超及精液常規檢查就診發現。

所有患者術前均行精液常規檢查、彩超檢查及Valsalva檢查。B超診斷標準[3]: Ⅰ級 靜脈內徑≥2 mm, 僅Valsalva試驗反流陽性; Ⅱ級靜脈內徑>2 mm, 深呼吸反流陽性, Valsalva試驗反流加重；Ⅲ級靜脈內徑>2 mm, 平靜呼吸時反流陽性。選擇ValsalvaⅡ-Ⅲ度、彩超檢查Ⅱ～Ⅲ度病例隨機分為腹腔鏡組(近來患者要求較多)及開放組。

腹腔鏡組：給予患者氣管插管全麻或硬膜外麻醉，頭低足高位，臍下做0.5～1.0 cm弧形切口，氣腹針CO2建立氣腹后，維持氣腹壓12～14 mmHg，拔出氣腹針沿原穿刺切口放入10 mm Trocar導入腹腔鏡。腹腔鏡監視下分別于左右下腹反麥氏點分別置入5 mm、10 mm Trocar, 于患側腹股溝管內環上3～4 cm處順精索血管方向精索血管表面切開腹膜1～2 cm暴露并游離精索內靜脈，一般Ⅲ度精索靜脈曲張血管較粗為1支以上，仔細分離靜脈，保護好動脈，4號絲線結扎或鈦夾三重結扎，靜脈較細可作集束結扎，離斷避免復通。如雙側同法處理對側。檢查無出血，放盡腹內CO2, 拔除Trocar, 皮內縫合各穿刺點。

開放手術組：患者取平臥位，硬膜外麻醉或氣管插管全麻，髂前上棘上內側平行腹股溝管作長3～4cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌，切開腹橫筋膜進入后腹膜間隙，在腹膜反折的內側分離腹膜找到精索內血管，這一水平可以看見睪丸動脈及一些小血管。靜脈曲張較重者可為1支以上，可以分別游離，保護好動脈，4號絲線結扎并離斷血管避免復通；精索靜脈曲張較輕者常為1支，可作集束結扎，如雙側同樣處理對側。檢查無漏扎，依次縫合，皮膚作皮內連續縫合。術后患者回病房需要抬高患側陰囊，減少精索水腫、睪丸鞘膜積液的發生。

2結果

兩組術中手術時間、住院時間、睪丸鞘膜積液、術后復發比較，結果顯示兩組手術時間、住院時間差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 睪丸鞘膜積液、術后復發差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組精子密度、精子存活率、精子畸形率比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表1　兩組患者術中手術時間、住院時間、睪丸鞘膜積液、術后復發比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2　兩組患者術后精子密度、精子存活率、精子畸形率比較

3討論

精索靜脈曲張發生的病理原因是因為精索的靜脈血流發生淤積而引起精索蔓狀叢，也就是靜脈血管叢的血管擴張，導致迂曲及變長。其患病率是男性人群的10.0%～15.0%, 占到男性不育患者的15%～20%[4]。精索靜脈曲張多見于20～30歲的青壯年，青春期后發病，發病率為10%～15%, 80%～90%發生在左側。造成左精索靜脈曲張的原因可能有：左腎靜脈的壓力高、精索內靜脈瓣膜功能不良及側支循環多。精索靜脈曲張是目前公認的手術可糾正的男性不育原因[5], 主要機制是[6]: ① 腎上腺素代謝產物的反流，睪丸溫度過高、缺氧，局部激素失調，睪丸內過度灌注損傷; ② 精索靜脈曲張靜脈血未進入肝臟解毒，毒性物質致睪丸生長障礙，精液異常，間質細胞功能障礙，曲細精管增厚，間質纖維化，生精能力下降、成熟障礙; ③ 精索靜脈曲張靜脈淤血毒性產物停留導致人體產生精子抗體。早期診斷并治療可有效逆轉這一過程[7]。

精索靜脈曲張好發于青壯年，尤其在部隊長時間站立及高強度訓練易多發，影響戰斗力，目前研究認為手術是治療精索靜脈曲張最有效的方法，且簡便、快捷。有效。本文采用隨機選擇開放(Poloml)手術和腹腔鏡手術作對比，腹腔鏡手術有手術時間短、創傷小、住院時間少、術中視野清晰不易漏扎血管、美觀等優點，尤其適用于雙側精索靜脈曲張、肥胖者及腹股溝疤痕者，但其需昂貴手術器械，花費高。開放手術具有操作簡單，不需特殊器械，花費少，對于手術并發癥、精子質量改善和腹腔鏡無明顯差異，適合于基層醫院開展。

作者認為只要提高術者操作水平可以彌補兩者差異。腹腔鏡具有視野清晰，術中能分辨出精索內動靜脈及淋巴管，可以避免結扎精索內動脈和淋巴管引起睪丸萎縮和睪丸鞘膜積液的發生[8]。開放手術可采用內環口上方3～4 cm處結扎，即使集束結扎也可以避免此兩類并發癥發生[9]。睪丸血供來源三方面[10]: ① 精索內動脈來源于腹主動脈; ② 輸精管動脈來源于膀胱上動脈; ③ 提睪肌動脈來源于腹壁下動脈，且三者廣泛交通，即使高位結扎精索內動脈也不致睪丸缺血。同樣睪丸淋巴回流仍有較多側支循環。術后抬高患側陰囊，可避免部分病例睪丸鞘膜積液的發生，且大部分睪丸鞘膜積液發生輕, 1～2年后自動好轉。手術切口采用皮內縫合可避免手術切口“蜈蚣腳”。

精索靜脈曲張手術適應證選擇很重要，術前B超檢查及Vasalva動作檢查可選擇Ⅱ～Ⅲ度以上患者手術效果較好。1990—1993年Lass[6]測量53例青春期患者激素反應型、反應異常型和同側睪丸體積的縮小呈正相關。提出雙側睪丸體積不應相差超過2 mL或體積的20%，超過則為手術指證，且超過者術后睪丸體積可以增長。此外，近年來采用顯微鏡下改良Poloml手術治療精索靜脈曲張[11]，復發率、睪丸鞘膜積液發生率均明顯降低，有條件的醫院可以開展。

參考文獻

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收稿日期:2015-06-18

中圖分類號:R 697

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-109-02DOI: 10.7619/jcmp.201521034