功能性鼻內鏡術后鼻腔填塞和微填塞的療效觀察

功能性鼻內鏡術后鼻腔填塞和微填塞的療效觀察

王晉平, 贠勇剛, 劉暉, 邱小平

(陜西省人民醫院 耳鼻喉科, 陜西 西安, 710068)

關鍵詞:功能性內鏡鼻竇術; 填塞; 手術

鑒于人體鼻腔獨特的生理學解剖結構以及功能性內鏡鼻竇術的特點，患者在進行鼻竇術后常常需要通過鼻腔填塞來解決手術創面出血的問題。雖然鼻腔填塞能夠減少術后創面出血，促進創面愈合，但是也會給患者帶來極大痛苦，有時甚至會引起患者血壓升高以及其他心血管疾患。鼻腔填塞期間會影響患者的日常進食，給患者術后康復帶來諸多不便。另外，鼻腔填塞材料還會對術腔黏膜造成一定的損傷引起術后鼻腔黏連，上皮化時間延長，囊泡大量生成。在抽取鼻腔填塞物時也會對患者造成二次損傷，所以減少術后鼻腔的填塞物也能減少對患者造成的痛苦，最重要的是縮短術腔黏膜腫脹時間，加速鼻腔黏膜功能恢復。2011年3月-2014年1月在本科已經實施功能性內鏡鼻竇手術的80例患者分別采用填塞和微填塞的方式，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年3月—2014年1月經本院確診并實施功能性內鏡鼻竇術的患者80例，男50例，女30例，年齡15～69歲，平均年齡為(35±2.5)歲。排除具有自身免疫性疾病、腫瘤以及過敏性鼻炎、真菌性鼻竇炎的患者。所有實驗病例均征得病人及家屬的同意。根據EPOS 2012標準[2]對慢性鼻竇炎的分型分期，這80例中Ⅰ型20例(Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例)，Ⅱ型56例(Ⅰ期14例，Ⅱ期30例，Ⅲ期12例)，Ⅲ型4例。將其隨機分為對照組和實驗組。實驗組患者40例，男26例，女14例，年齡17～65歲，平均年齡為(45.4±11.6)歲；對照組患者40例，男25例，女15例，年齡16～67歲，平均年齡為(44.9±12.3)歲。2組患者在性別、年齡等一般資料上比較無顯著差異(P>0.05)。對照組實行填塞(填塞材料為膨脹海綿)，實驗組則進行微填塞(填塞材料為可吸收止血紗布及納西棉)。在手術前對所有患者行血常規、凝血時間、出血時間、血壓以及血小板檢查，結果表明一切正常，符合手術標準。

1.2　方法

所有患者均在術前3～7 d給予糖皮質激素以及抗生素進行治療，并在局麻下進行手術。在電視監視系統鼻內窺鏡下清除鼻腔息肉同時切除鉤突，其中鼻竇有炎癥的患者需要切開上頜竇自然口、篩竇氣房、額隱窩和蝶竇前壁。微填塞組中有鼻甲肥大的患者則在手術中行中、下鼻甲部分切除術。術后對鼻腔觀察3～5 min，填塞組術后在總鼻道及中鼻道填塞膨脹海綿，微填塞組則僅在中鼻道填塞可吸收止血紗布及納西棉。鼻腔微填塞具體操作是：將填塞材料(止血紗布包裹納西棉)剪成大小不等的塊備用，將填塞材料填塞于中鼻道，如果對患者實行下鼻甲或中鼻甲部分切除術的，局部雙極電凝止血確切后，表面覆蓋止血紗布一條。填塞組在術后48 h后取出填塞材料，微填塞組在術后2周清理填塞材料。所有患者在手術結束后要給予抗生素3 d，給予止血藥2 d進行治療。

1.3　填塞效果評估項目和標準

本研究的主要評價標準包括3個方面：出血量、疼痛程度、術腔恢復情況(包括鼻黏膜水腫、上皮化及鼻腔分泌物情況)。具體評估標準[2]為: ① 出血量: 根據術后所用抽紙數量值估算出血量; ② 疼痛程度: 術后疼痛評估采用VAS視覺模擬評分，無痛為0分，極度疼痛為10分。VAS視覺模擬的基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度; ③ 術腔情況: 術后1周、1個月和6個月在鼻內鏡下觀察鼻黏膜水腫、上皮化、鼻腔分泌物情況，按視覺模擬評分法，無水腫為0分，極度水腫為10分。

術后1周、1個月及6個月復查鼻內鏡術腔情況及鼻腔黏連情況，以確定治療狀況。觀察標準: ① 治愈：癥狀消失，竇腔黏膜上皮化且無膿性分泌物及囊泡形成; ② 好轉：癥狀改善，竇腔內黏膜未完全上皮化并且有遷延炎癥及膿性分泌物及少量囊泡形成; ③ 無效：癥狀無明顯改善，術腔炎性組織和膿性分泌物較多，竇口閉塞鼻息肉復發。

2結果

術后根據所用抽紙數量值估算的出血量，發現2組無明顯差異(t=1.33，P>0.05)。術后實驗組患者所經受的痛苦要明顯輕于對照組患者(t=19.45，P<0.01)，因為對照組填塞范圍廣所以取出填塞物時會對患者造成更大傷痛。實驗組和對照組患者在手術后1周觀察鼻黏膜水腫情況并對其進行評分，發現2組無明顯差異(t=1.23，P>0.05)，而在1個月后2組比較的結果表明進行微填塞的實驗組鼻黏膜水腫最輕，已部分上皮化；而進行填塞的對照組則水腫嚴重，無上皮化。差異有統計學意義(t=14.56，P<0.01)。在經過6個月后，對實驗組和對照組患者的鼻黏膜水腫情況再次進行評估，2組無明顯差異(t=0.29，P>0.05)。見表1。對照組的治愈率為87.5%，實驗組的治愈率為92.5%，2組無明顯差異(t=1.56，P>0.05)。實驗組平均黏膜上皮化時間為12周，要明顯少于對照組的21周。在術后1個月經復查，實驗組患者無1例發生黏連情況，而對照組中鼻甲和鼻中隔發生黏連的有5例，與鼻腔外側壁黏連的有4例，上頜竇口狹窄有1例，2組差異明顯(t=12.67，P<0.05)。

表1　2組填塞效果評價

與對照組比較，**P<0.01。

3討論

鼻內鏡手術自應用于臨床以來，填塞物的選擇都是擺在醫療工作者面前的一道難題，因為填塞是為了防止術后鼻腔內因血管收縮劑失效引起的反彈性出血以及鼻中隔血腫，同時也是為了實現壓迫止血，從而促進手術創面的愈合[4]。隨著醫護工作者對填塞物的研究日益深入，越來越多適用于臨床的填塞材料被發明，如凡士林紗條、膨脹海綿、納西棉等，這些填塞材料有無毒、易于填塞以及抽取、止血效果好、有助于黏膜上皮的修復等優點，但是對于人體鼻腔來講始終都是異物，會對鼻腔造成一定的傷害。有研究[5-6]表明，在用凡士林紗條對患者進行填塞后會引起患者的鼻黏膜過敏反應，甚至會引起患者鼻黏膜長期的水腫；明膠海綿則會導致術后嚴重的炎癥反應，還會導致術后肉芽組織和瘢痕的形成。

本研究中，對照組中有10例發生了鼻腔黏連，實驗組則沒有這種情況，2組有明顯差異(t=12.67，P<0.05)，這充分證明了采用微填能夠減輕患者術后的痛苦，對手術創面的再次損傷，減輕術后鼻腔的水腫，減少鼻腔粘連。

作者在對鼻腔進行填塞的同時，還會對鼻腔造成傷害也會引起患者咽喉疼痛、頭脹痛、張口呼吸、流淚等諸多不適，對患者的生活質量造成一定的影響。2004年Orlandi等[7]提出了若在術前采取必要的措施就可以避免鼻腔填塞，同時減少出血，他們在169例實行FESS的患者中選取167例患者不進行填塞，實驗結果表明，這些患者在術后2 d出院，康復效果良好無嚴重出血發生。在2006年同一個設想由Eliashar等[8]提出，他們對鼻腔填塞的必要性產生了懷疑。無論是前者還是后者都是從減少鼻腔填塞材料的基礎上來減輕患者的痛苦，從而節約醫療成本，提高患者的生活質量。本研究中作者對實驗組患者采用止血紗布包裹納西棉進行微填塞而對照組實行傳統的填塞，在治療患者基本情況無差別的基礎上在術后6個月2組患者的治愈率沒有明顯的差異，但是進行微填塞的實驗組患者與進行傳統全填塞的對照組相比所遭受的痛苦更少，康復周期更短。

因此，作者嘗試在臨床上推廣微填塞技術：患Ⅰ型、Ⅱ型慢性鼻竇炎的青年人在進行手術前如果用藥控制炎癥再進行手術，在手術中精細操作減少填塞，避免損傷黏膜即可以清除鼻腔病變，同時使鼻腔通暢，達到鼻竇引流的目的；對Ⅱ型Ⅲ期病程較長或者鼻黏膜炎癥嚴重的患者由于在術后滲血較多，可用在術腔填入腎上腺素棉片以達到收縮鼻黏膜止血的目的，或者采用雙極止血以達到減少鼻腔填塞的目的[9]。但是對于病情嚴重的Ⅲ型病人由于手術范圍廣所以出血多，一般都需要進行術后填塞，但是作者可以采取必要的護理措施來減少填塞材料。盡管術后微填塞甚至是不填塞在某種程度上減輕了患者的痛苦也降低了醫療成本，但是要保證術后微填塞的成功就需要短時間內醫院對患者的指導、護理要做到全面到位。作者在此列舉了一些進行微填塞手術所要注意的事項[10-11]: ① 術前與患者進行有效溝通使患者知道術后微填塞甚至不填塞的益處; ② 術前服用抗生素以及糖皮質激素減輕炎癥，切忌在疾病發作期手術; ③ 術中用黏膜切鉗操作盡量減少對黏膜的損傷; ④ 注意保護中鼻甲基板，尤其是基板水平段; ⑤ 術后囑患者注意鼻腔滲血及唾液中有無鮮血，以及避免用力咳痰及抽吸擤鼻而引起傷口震動繼而出血的情況發生。

參考文獻

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收稿日期:2015-06-25

中圖分類號:R 765.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-124-03DOI: 10.7619/jcmp.201521042