2型糖尿病患者血脂水平與冠狀動脈病變的關系

2型糖尿病患者血脂水平與冠狀動脈病變的關系

萬鑫煬1, 王敏哲2, 韓素霞3

(1.揚州職業大學醫學院 臨床教研室, 江蘇 揚州, 225001; 新疆醫科大學第五附屬醫院,

2. 內分泌科; 3. 心血管內科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

關鍵詞:冠心病; 血脂水平; 脂蛋白(a); 2型糖尿病

近年來，冠心病在中國的發病率呈逐年增高的態勢[1-2]，成為中國人口死亡的主要原因之一[3]。2型糖尿病是冠心病最重要的發病危險因素之一[4]，有報道[5]指出，2型糖尿病患者如合并冠心病，冠脈病變往往較重，且死于心血管疾病(主要是冠心病)的風險亦高于常人[6-7]。在冠心病的防治中，需特別關注2型糖尿病患者這一特殊群體。學術界目前共識血脂代謝紊亂如低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低等是發生冠心病的危險因素[8]，但鑒于2型糖尿病患者的內分泌代謝狀態異于常人，常合并血脂代謝異常、高血壓、肥胖等，且2型糖尿病患者中的相當部分曾經接受過飲食控制、鍛煉、他汀類藥物等治療，這些治療均可能影響血脂水平。本研究探討2型糖尿病患者血脂水平和冠心病發病及冠脈病變程度的關系，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究為回顧性橫斷面研究。選取2009年10月—2011年10月在新疆醫科大學第五附屬醫院心血管內科住院行冠狀動脈造影的2型糖尿病患者共149例，其中男87例，女62例。入選標準為: ① 2型糖尿病患者; ② 患者胸痛、胸部不適，入院擬行冠狀動脈造影，進一步明確是否有冠心病；或已臨床診斷為冠心病，擬行冠脈造影進一步明確冠狀動脈狹窄部位及病變程度。排除標準: ① 1型糖尿病患者和非糖尿病者; ② 重度心功能不全，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級; ③ 重度腎功能不全，血肌酐水平>186 μmol/L; 嚴重肝功能異常; ④ 甲狀腺功能異常; ⑤ 繼發性高血壓; ⑥ 惡性腫瘤病史和/或血液系統疾病史; ⑦ 嚴重感染性疾病及自身免疫性疾病史。

1.2　疾病診斷標準

①冠心病: 冠狀動脈造影提示≥1支冠狀動脈狹窄部位管腔直徑較臨近正常管腔直徑減少≥50%; ②高尿酸血癥：根據中國無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議[9]，將高尿酸血癥定義為：男性尿酸水平>420 μmol/L，女性尿酸水平>357 μmol/L; ③ 血脂異常：根據中國成人血脂異常防治指南[8], 定義高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥、高脂蛋白(a)血癥、低載脂蛋白AⅠ血癥、高載脂蛋白B血癥; ④ 腎功能異常：將血肌酐大于110.0 μmol/L定義為腎功能異常; ⑤ 高血壓病：按照JNC7指南標準明確診斷為高血壓病的患者和(或)有既往明確高血壓病史者; ⑥ 2型糖尿病：根據中國2型糖尿病防治指南確診為2型糖尿病者或者有明確的2型糖尿病病史者。

1.3　研究方法

1.3.1冠狀動脈造影方法:采用新疆醫科大學第五附屬醫院冠狀動脈造影機進行冠狀動脈造影，造影檢查按Judkin′s常規方法進行。穿刺受檢者股動脈或橈動脈，經穿刺動脈將造影導管送至主動脈根部，釋放造影劑至右冠狀動脈、前降支、回旋支做左前斜位、左前斜頭位、尾位，右前斜、右前斜頭位、尾位的左右冠狀動脈造影。由2名有經驗的心內科介入醫師對冠狀動脈造影結果進行評估。

1.3.2Gensini評分方法[10]:根據Gensini評分方法，冠狀動脈造影無任何異常為0分，冠狀動脈狹窄≤25%為1分，狹窄26%～50%為2分，狹窄51%～75%為4分，狹窄76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%狹窄(即完全閉塞)為32分。冠狀動脈病變血管的權重系數：左主干為5，前降支近段和回旋支近段為2.5，前降支中段為1.5，前降支遠段、右冠狀動脈、回旋支中遠段、左室后側支以及鈍緣支均為1，其他小分支均為0.5。評分方法為冠狀動脈管腔狹窄程度評分乘以病變血管權重系數，最后積分為各支病變血管積分之和。

1.3.3生化指標檢測:采用新疆醫科大學第五附屬醫院自動生化檢測系統，受檢者采血前晚22∶00開始禁食，次日清晨06：00取空腹血標本，測定空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清尿酸、肌酐、HDL-C、LDL-C、甘油三酯、脂蛋白(a)、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B。

2結果

2.1　冠心病組患者和非冠心病組患者一般臨床

資料的對比

在所有入選的149例2型糖尿病患者中，男87例，女62例，冠心病患者123例，非冠心病患者26例。患者年齡最小為26歲，最大為80歲，平均年齡為(63.69±10.88)歲。冠心病組吸煙史、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、脂蛋白(a)水平均顯著高于非冠心病組(P<0.05)。2組患者年齡、性別、高血壓病病史、血清尿酸、肌酐、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B水平無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2　Spearman相關分析的結果

分別將年齡、尿酸、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、脂蛋白(a)、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B等和Geisini評分進行Spearman相關分析，結果提示：脂蛋白(a)(r=0.293，P<0.01)、糖化血紅蛋白(r=0.187，P<0.05)、尿酸(r=0.189,P<0.05)和Gensini評分顯著正相關。

2.3　冠心病發病危險因素分析

2.3.1線性回歸分析結果:以Geisini評分為因變量，以年齡、空腹血糖、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、脂蛋白(a)、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白 AⅠ、載脂蛋白B等為自變量建立多元逐步線性回歸模型，分析結果顯示脂蛋白(a)、尿酸水平升高以及載脂蛋白AⅠ水平降低為Gensini評分升高的獨立預測因子(B=0.054, 0.086, 21.051,P=0.000, 0.012，0.050)。

表1　冠心病組和非冠心病組一般臨床資料的對比

與非冠心病組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3.2冠心病發病獨立危險因素分析(Logistic回歸分析):分別以是否發生冠心病為因變量，以高齡(>65歲)、性別、吸煙史、高血壓病病史、腎功能異常、低HDL-C血癥，高LDL-C血癥、高甘油三酯血癥、高脂蛋白(a)血癥、高尿酸血癥、低apo AⅠ血癥、高apo B血癥為自變量，進行單因素二值Logistic回歸分析，結果表明，男性、高血壓病病史、吸煙史、高脂蛋白(a)血癥、高甘油三酯血癥是2型糖尿病患者發生冠心病的危險因素。再將上述危險因素匯集進行多因素Logistic回歸分析，結果表明高脂蛋白(a)血癥、高甘油三酯血癥是2型糖尿病患者發生冠心病的獨立預測因子。見表2。

表2　冠心病發病危險因素的Logistic回歸分析

B: 回歸系數值; SE: 回歸系數標準誤; Wald: χ2值; OR: 比值比; 95% CI: 95%置信區間。

3討論

國內外諸多研究[11]均明確指出，在總體人群中，脂蛋白(a)是冠心病的高危因素，脂蛋白(a)水平和冠脈病變程度正相關。但目前國內外關于2型糖尿病患者脂蛋白(a)水平和冠脈病變關系的研究較少。本研究發現: ①冠心病組患者脂蛋白(a)水平顯著高于非冠心病患者，且差異有統計學意義; ② Spearman相關分析提示患者脂蛋白(a)水平和冠狀動脈Gensini評分呈顯著正相關; ③ 多元線性回歸分析提示患者脂蛋白(a)水平升高是其Gensini評分升高的預測因子; ④ Logistic回歸分析表明高脂蛋白(a)血癥是本研究中2型糖尿病患者發生冠心病的危險因素。本研究結果表明，脂蛋白(a)水平升高是同樣也是2型糖尿病人群發生冠心病以及冠脈病變較重的預測因子。

脂蛋白(a)是一種富含膽固醇的脂蛋白，其核心部分為中性脂質和載脂蛋白B-100分子。已有證據表明，載脂蛋白B-100可顯著促進2型糖尿病患者動脈粥樣斑塊的形成和發展[12]。其機制可能和下列因素有關: ① 脂蛋白(a)可在損傷的動脈血管內皮下定位聚集，被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，刺激血管內皮細胞的細胞黏附分子表達，抑制肝臟對乳糜微粒的清除能力，促進動脈粥樣斑塊形成發展[13]; ② 脂蛋白(a)破壞受體介導的血管內皮舒張功能，致內皮功能失調，促進血管平滑肌細胞的遷移和增殖，導致血管狹窄，從而促進冠狀動脈粥樣硬化的發生發展[14]; ③ 脂蛋白(a)和纖溶酶原具有結構同源性，可抑制纖溶酶的活性，導致纖溶酶原激活劑抑制物-1水平明顯升高，血漿組織型纖溶酶原激活劑水平明顯降低，促進血栓形成[15]。由此可見，脂蛋白(a)把動脈粥樣硬化和血栓形成聯系起來，是冠心病重要的危險因素之一。

LDL-C升高和HDL-C降低在總體人群中，已經被證明為發生冠心病的危險因素，但這在本研究中并未體現出這一點，作者認為可能原因如下：2型糖尿病患者常合并嚴重代謝紊亂，并因此接受控制飲食、體育鍛煉、控制體質量、他汀類藥物等治療，而這些干預均能可影響膽固醇水平。已有研究[8]表明，脂蛋白(a)基本不受飲食、性別、年齡、體質量、體育鍛煉以及大多數降膽固醇藥物的影響，使其預測2型糖尿病患者冠心病危險因素的價值得到很大的提高。

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通信作者：王敏哲, E-mail: wmzwlmq@163.com

收稿日期:2015-04-25

中圖分類號:R 587.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-182-03DOI: 10.7619/jcmp.201521069